Kamus Indikator PMKP

INDIKATOR AREA KLINIK
1
1. Area pemantauan : Assesmen Pasien
Standar PMKP 3.1. Klinik 1 : Assesmen Pasien
Judul Indikator Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan dalam 24 jam
   
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM Keperawatan dalam
melakukan pengkajian / asesmen pada saat pasien masuk Rumah Sakit.
Definisi Asesmen adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan
Operasional untuk mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan
riwayat kesehatan pasien sebagai bahan analisis informasi dan data, termasuk
hasil laboratorim dan “imaging diagnostic” (radiologi) untuk
mengidentifikasi dan merencanakan kebutuhan pelayanan keperawatan
pasien yang dilakukan saat pasien baru pertama dirawat inap di Rumah
Sakit.
Frekuensi Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala ruangan rawat
pengumpulan data inap setelah pasien dirawat selama 24 jam
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di UPM
Periode analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat
& pelaporan Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah asesmen awal
keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam
Denominator Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap
Formula Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah asesmen awal
keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam : Total jumlah pasien
baru di unit pelayanan keperawatan × 100 % = ___%
Standar 100 %
Sumber Data RM pasien dan Register pasien
Inklusi : Pasien baru di IRI
Eksklusi : Pasien baru yang meninggal kurang dari 24 jam
Pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam
Area Ruangan Rawat Inap
Penanggung Jawab Wadir Pelayanan Medis dan Keperawatan
Pengumpul data /
PJ
2
2. Area pemantauan : Pelayanan Laboratorium
Standar PMKP 3.1. Klinik 2 : Layanan Laboratorium
Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium
   
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses &
outcome
Dimensi Mutu Effective
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
Definisi Operasional Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia Klinik. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah
tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample
oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang
sudah diekspertisi diterima di loket Pengambilan hasil yang diukur
dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan
laboratorium darah lengkap dan kimia klinik. Wkatu tunggu hasil
pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk
pasien rawat jalan dan IGD, dengan standar waktu < 140 menit
Alasan/Implikasi/rasionalisasi Janji hasil pelayanan Laboratorium merupakan gambaran
manajemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan
penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnose yang
tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan
pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih
lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode Analisa data Tiap bulan di Instalasi Laboratorium
Tiap 3 bulan di UPM
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
pelaporan Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal
untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik pasien dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan kimia klinik
dalam bulan tersebut
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik pasien dalam
satu bulan ÷ Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan
kimia klinik dalam bulan tersebut = ___ menit
Standar ≤ 140 menit
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi untuk pemeriksaan darah lengkap dan kimia
klinik. Ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan UGD
Inklusi : Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik
ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD
Eksklusi : -
Area Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
Pengumpul data / PJ
3
3. Area Pemantauan : Pelayanan Radiologi dan pencitraan diagnostic
Standar PMKP 3.1. Klinik 3 : Pelayanan Radiology dan pencitraan
diagnostik
Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks foto
   
outcome
Dimensi Mutu Effective
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Radiologi
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu
mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertise
Alasan/Implikasi/rasionalisasi Janji hasil pelayanan Radiology merupakan gambaran manajemen
peningkatan kualitas di unit Radiology. Pelayanan penunjang
sangat diperlukan untuk menegakkan diagnose yang tentunya
harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan
pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih
lama untuk menerima hasil pemeriksaan Thorax Foto
Frekwensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa data 1 bulan di Instalasi Radiologi
Setiap 3 bulan di UPM
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
pelaporan Instalasi Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam
1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ÷
jumlah pasien yang difoto dalam bulan tersebut = ___ jam
Standar < 3 jam
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi untuk pelayanan Thorax Foto
Inklusi : Seluruh pelayanan Thorax Foto
Eksklusi : -
Area Instalasi Radiologi
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi
Pengumpul data / PJ
4
4. Area Pemantauan : Prosedur Bedah
Standar PMKP 3.1. Klinik 4 : Prosedur Bedah
Judul Indikator Infeksi Luka Operasi
   
outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan bedah
Definisi Operasional Adanya infeksi nosokomial pada semua katagori luka sayatan
operasi bersih yang dilaksanakan dirumah sakit ditandai dengan
rasa panas, kemerahan, pengerasan dan keluarnya pus dalam
waktu lebih dari 3 x 24 jam.
Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang tidak mengenai
daerah yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi, misalnya
daerah pencernaan makanan, derah ginjal dan saluran kencing,
daerah mulut dan tenggorok serta daerah saluran kelamin
perempuan.
Operasi bersih yang dimaksud disini adalah operasi yang
dipersiapkan lebih dahulu (bedah elektif)
Alasan/Implikasi/rasionalisasi Infeksi luka operasi merupakan salah satu jenis infeksi nosokomial
yang menunjukkan mutu keperawatan/pelayanan bedah. Angka
kejadian infeksi luka operasi merupakan salah satu indikator mutu
rumah sakit yang ditetapkan oleh kementrian kesehatan untuk
dilakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.
Frekwensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa data 1 bulan di IBS
3 bulan di UPM
Periode analisa data & Data dikumpulkan di IRI, kemudian data di dikoordinasikan ke
pelaporan IBS, Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan
Denominator Total operasi bersih bulan tersebut
Formula Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan ÷ Total operasi
bersih bulan tersebut × 100% = ___%
Standar 0%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala
Ruang rawat Inap, yaitu dengan melihat/observasi langsung
Inklusi : Seluruh pasien dengan operasi bersih
Eksklusi : -
Area Instalasi Bedah Sentral
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
Pengumpul data / PJ
5
5. Area pemantauan : Penggunaan antibiotic dan obat-obatan lain
Standar PMKP 3.1. Klinik 5 : Penggunaan antibiotic dan obat-
obatan lain
Related to JCI’s Library of Measures, Acut Myocard
Infark (AMI) : Aspirin
prescribed at discharge for patiens
who had an AMI
Judul Indikator Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute
myocardial infarction
(AMI) saat pulang/keluar rumah sakit.
Tipe Indikator Struktur 
Proses

Outcome

Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Untuk mengetahui kualias pelayanan AMI, sebab
terapi Aspirin pada
pasien yang menderita acute myocardial infarction
(AMI) dapat menguragi
resiko adverse events
dan kematian
Definisi Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah sejenis
obat turunan dari
Operasional salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa
analgesic (penahan rasa
sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam),
dan anti inflamasi
(peradangan). Acute Myocardial Infarction (AMI)
adalah kematian otot
jantung akibat supplai darah tidak cukup untuk jantung.
Acute Myocardial
Infarction (AMI) diidentifikasi dengan kode ICD dalam
Lampiran A, Tabel
1.1. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI pada saat
pulang / keluar
rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check
dokumen bahwa
setiap pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit
dalam keadaan
hidup harus diresepkan
aspirin.
Alasan/Implika Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat
si/ mengurangi resiko adverse
rasionalisasi eventsdan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis
sangat
merekomendasikan penggunaan aspirin dalam periode
waktu yang lama
untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan
jantung susulan
pada pasien AMI saat pesien tersebut pulang / keluar
rumah sakit
Frekwensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisa Setiap bulan di IRI
data Setiap 3 bulan di UPM
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
Kepala Ruangan
data & Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing
pelaporan masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat
Inap, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan
Direksi. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan dikoordinasikan
yang akan oleh
UPM
Numerator Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien
pulang / keluar
rumah sakit dalam satu
bulan.
Denominator Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit
dalam bulan yang
sama
Formula Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien
pulang/ keluar
rumah sakit dalam satu bulan ÷ Jumlah pasien AMI yang
pulang/ keluar
rumah sakit dalam bulan yang sama × 100 % = ___%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh
kepala Ruang
rawat Inap, yaitu dengan melihat rekam medis
pasien dengan AMI
setelah pasien keluar
rumah sakit
Inklusi : Pasien dengan
AMI
Eksklus : Pasien yang meninggal saat
i masuk RS
Pasien dengan dokumentasi Alasan tanpa
Aspirin saat MRS
Area Instalasi Rawat Inap
6
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap/Kepala
Bidang Pelayanan Medis Pengumpul data /
PJ
7
6. Area Pemantauan : Kejadian salah obat dan near miss
Standar PMKP 3.1. Klinik 6 : Kejadian salah obat dan Kejadian
Nyaris Cedera
Judul Indikator Kesalahan Penulisan Resep (
Prescription Errors )
Proses

Outcome

Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam
mencegah kesalahan
penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya
kejadian nyaris
cedera dalam
pengobatan
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh
Instalasi Farmasi dn
keselamatan penggunaan obat
Definisi Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter
kepada Apoteker untuk
Operasional menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien
dan ditulis secara
lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan
kesalahan interpretasi.
Kesalahan penulisan resep/Prescription Error adalah
kesalahan penulisan
resep oleh dokter yang meliputi ketidak lengkapan dan
ketidak jelasan
aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan
paraf dokter
Alasan/Implika Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
si/ dengan kebijakan
rasionalisasi Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam
mengurangi insiden
yang meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah
langkah yang harus
dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan
keluarganya jika
terjadi insiden
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisa 3 bulan
data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan
oleh Kepala Instalasi
data & Farmasi, kemudian setiap bulannya data akan
pelaporan dilaporkan kepada UPM
dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan
dikoordinasikan oleh
UPM
Numerator Jumlah kesalahan Penulisan Resep ( prescription Error )
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh penulisan resep dalam bulan yang sama
Formula Jumlah Kesalahan penulisan resep dalam satu bulan ÷
Jumlah seluruh
penulisan resep dalam bulan yang sama × 100 % = ___%
Standar 0%
Sumber Data Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi
Farmasi dengan
melihat adanya ketidak jelasan aturan pakai, bentuk
sediaan, dosis dan
paraf dokter pada setiap resep, sampai jumlah sampel
terpenuhi.
Pengumpulan data dilakukan dengan purposive
sampling (besar sampel
200/bulan).
Inklusi : seluruh prescription order
Eksklus : resep obat yang ditunda
i
Area Instalasi Farmasi
Penanggung Kepala Instalasi
Jawab Farmasi
Pengumpul
data /
PJ
8
7. Area Pemantauan : Penggunaan Anesthesi dan Sedasi
Standar PMKP 3.1. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi
Judul Indikator Pengkajian pre anestesi dilaksanakan untuk pasien pra –
operasi elektif
dengan anestesi umum
Tipe Indikator Struktur 
Proses

Outcome

Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Mengetahui kinerja dokter anestesi dalam
melaksanakan prosedur
persiapan pra-anesthesi, untuk menghindari insiden
keselamatan pasien
dalam hal anesthesi
Definisi Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli
anesthesia melaksanakan
Operasional penentuan status medis pasien, membuat rencana
pengelolaan anesthesia
dan member informasi tindakan anesthesia
kepada pasien dan
keluarga
nya.
Pengkajian pra anesthesia dilaksanakan untuk pasien
pra-operasi elektif
dengan general anesthesia harus menerima penilaian
pra-anesthesi
sebelum operasi dengan pengkajian yang lengkap dan
benar.
Alasan/Implika Seseorang yang memenuhi kualifikasi
si/ melaksanakan assesmen
rasionalisasi praanesthesi, sebagai dasar untuk menetukan proses
perencanaan
anesthesia dan sedasi yang aman dan sesuai.
Perencanaan anesthesia yang
baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien
selama menjalani
operasi.
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 1 bulan Di IBS
Analisa
data 3 bulan di UPM
data & Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unit,
pelaporan kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi.
Secara Umum
data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada
seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan
oleh UPM
Numerator Jumlah pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk
pasien pra–operasi
elektif dengan anesthesia umum dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien pra- oparaesi elektif dengan
anesthesia umum
dalam bulan yang
sama
Formula Jumlah pengkajian pre-anesthesi yang dilaksanakan
untuk pasien pra-
operasi elektif dengan anesthesia umum ÷ Jumlah
seluruh pasien pra-
operasi elektif dengan anesthesia bulan yang sama ×
umum dalam 100%
= ___%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total
sampling, dengan
mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang
dilaksanakan, data
didapatkan dari sumber sekunder rekam medis untuk
format pengkajian
pra anesthesia
Inklusi : Seluruh pasien operasi elektif dengan general
anesthesi
Eksklus : -
i
Area Instalasi Bedah
Sentral
Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Kepala Bidang
Jawab Pelayanan Medis
Pengumpul
data /
PJ
9
8. Area Pemantauan : Penggunaan darah dan Produk darah
Standar PMKP 3.1. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk
darah
Judul Indikator Kebutuhan darah bagi setiap
pelayanan transfusi
Proses

Outcome

Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah Rumah Sakit
dalam menyediakan
kebutuhan darah
Definisi Cukup
jelas
Operasional
Alasan/Implika Unit Transfusi darah bertanggung jawab terhadap
si/ pelayanan trasnfusi
rasionalisasi darah di rumah sakit dan melakukan pemeriksaan
crossmatch sebelum
darah diberikan kepada pasien. Unit ini harus selalu
memiliki stock darah
yang aman (non reactif pada uji saring) yang
berasal dari Bank darah
setempat. Ketersediaan produk darah harus dilakukan
dengan manajemen
yang baik, sehingga seluruh kebutuhan darah nagi
setiap pelayanan
transfusi darah dapat
terpenuhi
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 1 bulan di Bank Darah
Analisa
data 3 bulan di UPM
Bank Darah sebagai
data & informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
pelaporan bulannya data akan
dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data
akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh
UPM
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat
dipenuhi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam bulan yang
sama
Formula Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat
dipenuhi dalam satu
bulan ÷ Jumlah seluruh permintaan darah dalam
bulan yang sama ×
100% = ___%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,
dengan mencatat
seluruh darah yang
diorder
Inklusi : Seluruh darah yang
diorder
Eksklus : -
i
Area Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
Penanggung Kepala Bank Darah
Jawab
Pengumpul
data /
PJ
10
9. Area pemantauan : Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis
Standar PMKP 3.1. Klinik 9 : Ketersediaan, isi dan penggunaan
rekam medis
Judul Indikator Ketidak Lengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak
setelah pasien
selesai pelayanan rawat
inap
Proses

Outcome

Proses & outcome
Dimensi Mutu Efficien
t
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam
kelengkapan informasi
rekam
medis
Definisi Rekam Medis yang lengkap adalah rekam medis yang
lengkap diisi oleh
Operasional staf medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat
keluar masuk, resume
dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak
lengkap oleh petugas
IRM). Rekam Medik harus disetor ke IRM selambat-
lambatnya 2 x 24
jam setelah selesai pelayanan rawat
inap.
Alasan/Implika Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan no 44 tahun 2008,
si/ UU praktek
rasionalisasi Kedokteran no 28 tahun 2008, UU Rekam Medik
nomor 269 tahun
2008. Tujuan Rekam Medik adalah untuk menunjang
tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.
Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, maka tertib
administrasi tidak akan berhasil berhasil. Sehingga
kelengkapan rekam
medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf
data Instalasi Rekam Medik
dengan mencatat adanya ketidak lengkapan rekam
medis untuk pasien
pulang rawat inap setiap bulannya
Periode 1 bulan di IRM
analisis
data 3 bulan di UPM
data & Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya,
Secara Umum
seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang dikoordinasikan oleh
UPM
Numerator Jumlah rekam medis yang tidak lengkap disi oleh staf
medis dalam 24 jam
untuk pasien rawat inap dalam satu
bulan (orang)
Denominator Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan
rawat inap dalam
bulan yang sama
(orang)
Formula Jumlah rekam medis yang tidak lengkap disi oleh staf
medis dalam 24 jam
untuk pasien rawat inap dalam satu bulan (orang) ÷
Jumlah pasien yang
dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam
bulan yang sama
(orang) × 100% = ___%
Standar <5%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh
ketidak lengkapan
rekam medis untuk pasien pulang rawat inap dalam satu
bulan
Inklusi : Seluruh pasien yang dinyatakan telah
selesai pelayanan
rawat inap
Eksklus : -
i
Area Instalasi Rekam Medik
Penanggung Kepala Instalasi Rekam
Jawab Medik
Pengumpul
data /
PJ
11
10. Area Pemantauan : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan
dan pelaporan infeksi
Standar PMKP 3.1. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian,
pengawasan dan
pelaporan infeksi.
Related to JCI’s Library of Measures, I-NSC-2 :Patient
that have hospital-acquired
(nosokomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on
the day of the prevalence study
Judul Indikator Angka kejadian dekubitus gr II/lebih akibat perawatan
di rumah sakit
Tipe Indikator Struktu 
Proses

Outcome

Proses & outcome
r
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di
rumah sakit terhadap
pencegahan insiden
dekubitus
Definisi Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan
yang terlokalisis pada
Operasional kulit dan/atau pada dasar jaringan yang biasanya
terjadi pada area
tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan atau
tekanan yang
dikombinasi dengan pergeseran dan/atau gesekan
(National Pressure Ulcer
Advisory Panel, NPUAP,
2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit
ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai
waktu rawat inap
Alasan/Implika Dekubitus merupakan insiden yang disebabkab oleh
si/ kualitas pelayanan
rasionalisasi keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat
diperlukan untuk
melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas
pelayanan keperawatan,
insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7
persen sampai 29,5 %
dalam berbagai studi
klinis
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh
data Kepala Ruangan
Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan resiko
dekubitus. Data diukur
dengan melihat secara langsung ke
pasien
Periode 1 Bulan di IRI
Analisa
data 3 bulan di UPM
Kepala Ruangan
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap, kemudian
Direksi. Secara
kepada seluruh
yang akan oleh
UPM
Numerator Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau
lebih tinggi yang
berusia > 18 tahun dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien baru yang berusia > 18 tahun
dalam bulan yang
sama
Formula Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau
lebih tinggi yang
berusia > 18 tahun dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh
pasien baru yang
berusia > 18 tahun dalam bulan yang sama × 100% =
___%
Standar < 2,7
%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat
seluruh pasien sesuai
kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap
dalam satu bulan
Inklusi : Insiden dengan katagori/grade II
dekubitus atau lebih
12
tinggi, pasien berusia > 18 tahun.
Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
Eksklusi : - Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun

- Pasien dengan ulkus dekubitus yang didapat
diluar rumah
sakit
- Pasien yang menolak untuk dilakukan
pengkajian
- Pasien yang kondisinya tidak stabil
(hemodinamik, nyeri
tidak terkontrol)
- Pasien terminal, kebidanan (post partum dan
SC tanpa
komplikasi)
Penanggung Kepala Bidang Keperawatan
Jawab
Pengumpul
data /
PJ
13
11. Area Pemantauan : Penelitian Klinis
Standar PMKP 3.1. Klinik 11 : Penelitian klinis
Judul Indikator Jumlah Rekap Informed Concent yang kembali ke
Bidang Diklat RSUD
Wangaya, untuk seluruh subyek
penelitian klinis
Proses

Outcome

Proses & outcome
Dimensi Mutu Safet
y
Tujuan Tergambarnya kegiatan pemberian informed concent
pasien pada setiap
penelitian klinis yang memberikan jaminan keamanan
dan keselamatan
pasie
n
Definisi Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan
pasien sebagai subyek
Operasional penelitian melalui intervensi klinik
sesuai penelitian.
Setiap penelitian harus dimintakan informed concent
oleh rumah sakit
dengan format rumah sakit, untuk memastikan subyek
penelitian pasien
mengetahui bahwa :
1. Sebelum dijadikan subyek penelitian, pasien
diberikan penjelasan
tentang tujuan dan manfaat
penelitian.
2. Sebelum dijadikan subyek penelitian, pasien
diberikan penjelasan
boleh menolak sebelum penelitian berlangsung,
yang tidak akan
berdampak terhadap kualitas pelayanan yang
diberikan.
3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subyek
penelitian maka,
pasien harus diberikan informasi :
a. Keterangan siapa orang yang
meneliti
b. Maksud dan tujuan penelitian
c. Prosedur kerja
penelitian
d. Efek samping
penelitian
e. Resiko penelitian
f. Tindak lanjut (pengamanan) jika terjadi insiden
saat dilaksanakan
peneliti
an
g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan
sebagai subyek
peneliti
an
Informasi persetujuan dinyatakan lengkap jika seluruh
(100%) elemen ada
pada setiap proposal penelitian klinis, dengan melihat
dokumen checklist
yang dilakukan oleh Bagian Diklat RSUD Wangaya
Denpasar.
Pada prosedurnya peneliti harus mengembalikan
informed concent ke Bagian
Diklat sebagai bukti telah
melaksanakan penelitian.
Alasan/Implika Penelitian yang melibatkan subyek manusia/pasien
si/ sebagai responden,
rasionalisasi harus melalui uji kelayakan etik untuk memberikan
perlindungan kepada
pasien terutama hak-hak pasien dalam penelitian
tersebut. Informed concent
tersebut adalah persetujuan legal yang sangat
diperlukan bagi kedua belah
pihak dalam hal ini peneliti dan pasien, untuk dapat
dipergunakan jika
terdapat aspek hukum dikemudian
hari.
Frekwensi 1
bulan
pengumpulan
data
oleh Kepala Bidang
data & Diklat sebagai informasi awal untuk bidangnya,
pelaporan kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara
Umum data akan
14
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
UPM
Numerator Jumlah rekapitulasi Informed Concent yang kembali

ke Bagian DikLat
RSUD Wangaya, untuk seluruh subyek penelitian
(orang).
Denominator Jumlah seluruh subyek penelitian klinis dalam satu
bulan (orang)
Formula Jumlah rekapitulasi Informed Concent yang kembali
ke Bagian DikLat
RSUD Wangaya, untuk seluruh subyek penelitian
(orang) ÷ Jumlah
seluruh subyek penelitian klinis dalam satu bulan
(orang) × 100% =
___%
Standar > 90 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan seluruh sesua
dengan mencatat pasien i
criteria inklusi dan eksklusi dalam
satu bulan
Inklusi : Penelitian yang menjadikan pasien sebagai
subyek penelitian
Eksklu : Penelitian yang bersifat observasi tidak
si survey/ dan
melaksanakan intervensi
klinis
Area Semua area klinik
Penanggung Kepala Bidang Diklat
Jawab
Pengumpul
data /
PJ
15
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
16
1. Area Pemantauan : Pengadaan supplai serta obat-obatan penting
bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin.
Standar PMKP 3.2. Manajemen 1 : Pengadaan supplai serta obat-
obatan penting
bagi pasien yang dibutuhkan secara
rutin
Judul Indikator Jumlah kekosongan stok obat
essensial
Tipe Indikator Struktur 
Proses

Outcome

Proses & outcome
Dimensi Mutu Effisien
Tujuan Tergambarnya mutu manajemen obat dengan
ketersediaan stok obat
essensial Rumah Sakit
Definisi Obat essensial adalah obat terpilih yang paling
dibutuhkan untuk
Operasional pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis,
profilaksis, terapi dan
rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit
pelasesuai dengan fungsi
dan tingkatnya.
Alasan/Implika Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk
si/ mengetahui
rasionalisasi manajemen obat yang dilaksanakan di rumah sakit.
Apabila obat telah
dipenuhi oleh rumah sakit maka keterlambatan
pelayanan obat tidak akan
terjadi
Frekwe 1 bulan
nsi
pengumpulan Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh
data staf Instalasi
Farmasi apabila ada obat essensial yang stoknya kosong
dalam satu bulan
Periode Analisi 1 bulan di Instalasi
s Farmasi
data 3 bulan di UPM
Periode analis Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan
a oleh Kepala Instalasi
data & Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya,
pelaporan kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara
Umum data akan
Numera -
tor
Denominator -
Formula Jumlah stok obat esensial yang
kosong (item)
Standar 0
yaitu dengan
melihat/observasi seluruh stok obat essessial yang
kosong.
Inklusi : seluruh item obat
essensial
Eksklus : -
i
Area Instalasi Farmasi
Jawab Farmasi
Pengumpul
data /
PJ
17
2. Area Pemantauan : Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang
– undang dan peraturan
Standar PMKP 3.2. Manajemen 2 : Pelaporan kegiatan seperti
diatur oleh undang
– undang dan
peraturan
Judul Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah
Indikator sakit (RL 5.1) ke
Dinas Kesehatan Kota Denpasar dan Dirjen BUK
Kementerian
Kesehat
an
Tipe Indikator Struktur 
Proses

Outcome

Proses & outcome
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan RL
5.1
Definisi Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu
(setiap tanggal 10
Operasional bulan berikutnya) ke Dinas Kesehatan Kota Denpasar
dan Dirjen BUK
Kementerian
Kesehatan
Alasan/Implik Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan
asi/ kewajiban setiap rumah
rasionalisasi sakit sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan
pelayanan kesehatan pada
unit kerja masing
masing
Frekwensi Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh
staf Sub Bag
pengumpulan Pendataan dan Pelaporan mengenai laporan yang
data dikirim setiap bulan ke
Dinas Kesehatan Kota Denpasar dan Dirjen BUK
Kementerian
Kesehat
an
Periode Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
analisa Kepala Sub Bagian
data & Pendataan dan Pelaporan sebagai informasi awal
pelaporan untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada UPM dan
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan
oleh
UPM
Numerator Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 10
bulan berikutnya
Denominator Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada
tanggal 10 bulan
berikut
nya
Formula Jumlah Laporan terkirim pada tgl 10 (pcs) ÷ Jumlah
Laporan yang harus
terkirim pada tanggal 10 (pcs) x
100% = ___%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan setiap bulan oleh staf
Bagian Pelaporan
mengenai laporan yang dikirim setiap
bulan
Inklusi : Laporan yang dikirim setiap bulan ke
Dinas Kesehatan
Kota Denpasar dan Dirjen BUK Kementerian
Kesehatan
Eksklus : -
i
Area Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya
Penanggung Kepala Bagian Perencanaan, Data
Jawab dan Informasi
Pengumpul
data /
PJ
18
3. Area pemantauan : Manajemen Resiko
Standar PMKP 3.2. Manajemen 3 :
Manajemen Resiko
Judul Insiden tertusuk jarum
Indikator
Proses

Outcome

Proses & outcome
Dimensi Mutu Care
Tujuan Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam
mengidentifikasi
insiden tertusuk jarum serta kualitas manajemen
dalam perlindungan
petugas
Definisi Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak
diinginkan yang
Operasional beriko terjadi pada seluruh staf yang berada di RSUD
Wangaya Denpasar
baik staf medis, penunjang atau non medis. Penanganan
ini sesuai dengan
prosedur tindakan penanganan pajanan ditempat
kerja oleh Risk
Manajem
en
Alasan/Implik Manajemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah
asi/ terjadinya indiden
rasionalisasi yang terus menerus, dengan melaksanakan FMEA.
Pencegahan ini dapat
terlaksana jika data insiden ini dapat teridentifikasi
secara rutin oleh Risk
Manajem
en
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 1 bulan di Tim PPI
Analisis
data 3 bulan di UPM
analisa Kepala Tim PPI
data & sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
pelaporan setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara
Umum data akan
Numerator -
Denominator -
Formula Jumlah insiden tertusuk jarum
(orang)
Standar 0
Sumber Data Pengumpulan data dilaksanakan setiap ada insiden
tertusuk jarum,
dilakukan oleh Tim PPI dari setiap unit yang mengalami
insiden.
Inklusi : Seluruh
insiden
Eksklus : -
i
Area Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya
Penanggung Tim PPI
Jawab RS
Pengumpul
data /
PJ
19
4. Area Pemantauan : Manajemen Penggunaan
Standar PMKP 3.2. Manajemen 4 :
Manajemen Utilisasi
Judul Pemanfaatan alat CT Scan, untuk CT Scan kepala
Indikator dalam penegakan
diagnosis pasien yang dilaksanakan di Instalasi
Radiologi.
Proses

Outcome

Proses & outcome
Tujuan Mengetahui manajemen utilisasi alat yang efektif dan
efisien
Definisi Pemanfaatan alat CT Scan adalah angka yang
menunjukkan jumlah
Operasional pemakaian alat CT Scan sesuai dengan indikasi dan
urgensi keperluan
penggunaan alat CT Scan. Alat CT Scan yang digunakan
memang benar-
benar sesuai dengan indikasi perawatan yang
dibutuhkan untuk melihat
gambaran yang lebih baik dari foto konvensional. Dalam
pengukuran
indicator ini akan difokuskan untuk CT Scan kepala
dalam proses
penegakan diagnose pasien yang dilaksanakan di
Instalasi Radiologi
Alasan/Implik Pemanfaatan alat CT Scan ini harus dipantau untuk
asi/ mengurangi unit cost
rasionalisasi pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber daya
rumah sakit dapat
dihemat secara efektif
dan efisien
pengumpulan
data
Periode Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan
analisa oleh Kepala Instalasi
data & Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya,
Secara Umum
seluruh komponen
oleh UPM
Numerator Jumlah pemeriksaan CT Scan Kepala yang dicatat sesuai
dengan indikasi
dan urgensi pasien
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan CT Scan Kepala dalam
bulan yang sama
Formula Jumlah pemeriksaan CT Scan Kepala yang dicatat sesuai
dengan indikasi
dan urgensi pasien dalam 1 bulan ÷ Jumlah seluruh
pemeriksaan CT Scan
Kepala dalam bulan yang sama ×
100% = ___%
Standar 100 %
yaitu dengan
mencatat seluruh pasien yang dilakukan
pemeriksaan CT Scan,
dilaksanakan oleh staf Instalasi
Radiologi
Inklusi : Seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan
CT Scan kepala
Eksklus : -
i
Area Instalasi Radiologi
Jawab Radiologi
Pengumpul
data /
PJ
20
5. Area Pemantauan : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
Standar PMKP 3.2. Manajemen 5 : Harapan dan kepuasan
pasien dan keluarga
pasien
Judul Kepuasan Pelanggan
Indikator
Proses

Outcome

Proses & outcome
Dimensi Mutu Equity
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu
pelayanan berdasarkan
elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang
ditetapkan.
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap
Operasional pelayanan rumah sakit dengan indeks kepuasan > 3
berdasarkan elemen
– elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
Pelanggan yang
dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap
minimal 3 hari,
tanpa diet khusus dan pulang hidup setipa hari Senin
dan Kamis
Alasan/Implika Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas
si/ pelayanan yang diberikan.
rasionalisasi Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan
dan berakhir pada
persepsi pelanggan (Kottler, 1994). Hal ini berarti
bahwa citra kualitas
yang baik bukanlah berdasar sudut pandang atau
persepsi pihak penyedia
jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang dan
persepsi pelanggan.
Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa
merupakan penilaian
menyeluruh atas
keunggulan jasa
pengumpulan
data
analisa oleh Kepala PKRS.
data & sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
pelaporan bulannya data
Umum data akan
Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap
pelayanan rumah sakit
(indeks kepuasan > 3) dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang
sama
Formula Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap
pelayanan rumah sakit
(indeks kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan (orang) ÷
Jumlah seluruh pasien
yang disurvey dalam bulan yang sama (orang) × 100% =
___%
Standar ≥ 90%
Sumber Data Pengumpulan data
Inklusi : - Pasien dewasa (umur
≥21 tahun)
- Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
- Pasien tanpa diit khusus
- Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan
Kamis
Eksklusi : - Penunggu
pasien
- Keluarga
pasien
- Pasien dengan gangguan
jiwa
- Pasien pulang meninggal
Area Rumah Sakit Umum Daerah
Wangaya
Penanggung Tim
Jawab PKRS
Pengumpul
data /
PJ
21
6. Area Pemantauan : Harapan dan kepuasan Staf
Standar PMKP 3.2. Manajemen 6 : Harapan dan
kepuasan Staf
Judul Kepuasan Pegawai
Indikator
Proses

Outcome

Proses & outcome
Dimensi Mutu Equity
Tujuan Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen
Two Factor theory
“hygiene” dan “Motivasi” dalam mengetahui tingkat
kepuasan staf di
RSUD Wangaya
Definisi Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai
terhadap elemen
Operasional Two Factor Theory “hygiene” dan “motivasi” yang
ditetapkan rumah sakit
dengan indeks
kepuasan ≥ 3.
Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah
bekerja minimal 1
tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih
bekerja di RSUD
Wangaya Denpasar.
Alasan/Implik Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau
asi/ tidaknya keinginan
rasionalisasi mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam
lingkungan kerja seorang
karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan
diantaranya peluang
promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja
dan atasan yang
menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu
sendiri maka dapat
dipastikan kinerja karyawan akan buruk
(Timmreck, 2001)
Frekuensi Setiap
tahun
pengumpulan
data
analisa Kepala Bagian SDM
data & sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan
pelaporan pelaporan dilaksanakan
Kepala Bagian SDM, maksimal terselesaikan tanggal 30
Januari tahun
berikutnya sebagai laporan tahun dilaporka
sebelumnya, kemudian n
kepada UPM dan Direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap triwulan
pertama yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen
– elemen tingkat
kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit
(indeks kepuasan ≥3)
dalam 1 tahun (orang).
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode
yang sama
Formula Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen
– elemen tingkat
kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks
kepuasan ≥3 )
dalam 1 tahun (orang) ÷ Jumlah seluruh pegawai yang
disurvey dalam
periode yang sama =
___%
Standar > 90%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan sampling, sampel
yang digunakan
dengan proporsi minimal 15% dari keseluruhan populasi
pegawai RSUD
Wangay
a
Inklusi : - Pegawai yang telah bekerja
minimal 1 tahun
- Pegawai secara masih di RSUD
yang aktif bekerja
Wangaya
Eksklus : - Pegawai yang sedang
i cuti
- Pegawai yang sedang tugas belajar
- Pegawai yang sedang
sakit
Area Seluruh area Rumah Sakit Umum Daerah
Wangaya
Penanggung Kepala Bagian
Jawab Kepegawaian RS
Pengumpul
data /
PJ
22
7. Area Pemantauan : Demografi dan diagnosis klinis pasien
Standar PMKP 3.2. Manajemen 7 : Demografi dan diagnosis
klinis pasien
Judul Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang
Indikator bersangkutan
Proses

Outcome

Proses & outcome
Tujuan Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan
data demografi yang
bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan
dengan cepat dan
tindak
lanjutnya
Definisi 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud
adalah 10 penyakit
Operasional yang memiliki jumlah pasien yang dirawat di
RSUD Wangaya
berdasarkan data demografi yang meliputi umum,
jenis kelamin,
pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, daerah asal dan
agama.
Alasan/Implik Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk
asi/ memberikan informasi
rasionalisasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka
kegiatan preventif untuk
mengurangi penyebaran penyakit yang
dapat terjadi
pengumpulan
data
analisa oleh Kepala Instalasi
data & Rekam Medis sebagai informasi awal untuk unitnya,
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan
Direksi. Secara Umum
seluruh komponen
oleh UPM
Numerator -
Denominator -
Standar -
Sumber Data Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf
Rekam Medis
Area Instalasi Rekam Medis
Penanggung Kepala Instalasi Rekam
Jawab Medis
Pengumpul
data /
PJ
23
8. Area Pemantauan : Manajemen Keuangan
Standar PMKP 3.2. Manajemen 8 : Manajemen
Keuangan
Judul Cost
Indikator Recovery
Rate
Proses

Outcome

Proses & outcome
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Definisi Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional
dalam periode waktu
Operasional tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode
waktu
tertentu
Alasan/Implik Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk
asi/ memberikan informasi
rasionalisasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka
kegiatan preventif untuk
mengurangi penyebaran penyakit yang
dapat terjadi
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan
data
analisa oleh Kepala Bagian
data & Keuangan sebagai informasi awal untuk unitnya,
seluruh komponen
oleh UPM
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional
dalam satu bulan
Formula Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan ÷
Jumlah pembelanjaan
operasional dalam satu bulan × 100%
= ___%
Standar > 40 %
Sumber Data Pengumpulan data di Bagian
Keuangan
Area Bagian
Keuangan
Penanggung Kepala Bagian
Jawab Keuangan RS
Pengumpul
data /
PJ
24
9. Area Pemantauan : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang
membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf
Standar PMKP 3.2. Manajemen 9 : Pencegahan dan pengendalian
peristiwa yang
membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien,
dan staf
Judul Indikator Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan
ketentuan kalibrasi
BPFK
Proses

Outcome

Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat medis untuk
keselamatan pasien
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap
kelayakan peralatan ukur
Operasional oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)
sesuai standar waktu
yang ditentukan
Alasan/Implika Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar
si/ alat ukur medis
rasionalisasi memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk
melayani pasien,
guna menghindar hal hal yang tidak
diinginkan.
Frekwensi Setiap tahun
pengumpulan
data
oleh Kepala IPSRS
data & sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
pelaporan setiap bulannya data
Umum data akan
Numerator Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
tepat waktu sesuai
dengan ketentuan BPFK dalam 1
tahun
Denominator Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
Formula Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
tepat waktu sesuai
dengan ketentuan BPFK dalam 1 tahun ÷ Jumlah
peralatan ukur medis
yang harus dikalibrasi × 100 % =
___%
Standar > 80 %
Sumber Data Pengumpulan data dengan sampling, yaitu
dilakukan total dengan
mencatat seluruh peralatan ukur medis yang
terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi
BPFK
Inklusi : Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk
pasien
Eksklus : Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang
i perbaikan
Area IPSRS
Penanggung Kepala IPSRS
Jawab
Pengumpul
data /
PJ
25
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
26
1. Area Monitoring : Mengidentifikasi pasien dengan benar
Standar PMKP 3.3. SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan
benar
Judul Indikator Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pada
pemberian transfusi
darah atau produk
darah
Proses

Outcome

Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien,
khususnya dalam prosedur pemberian transfusi darah.
Definisi Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan
menanyakan 2 (dua) identitas
Operasio yaitu nama, umur atau tanggal lahir dilengkapi
nal dengan nomor rekam
medis sebagai acuan petugas dalam mencocokkan
identitas pasien
sebelum tindakan dilakukan seperti sebelum
memberi obat, sebelum
mengambil sampel darah, sebelum transfusi darah atau
produk darah,
sebelum mengambil spesimen yang lain, serta
sebelum melakukan
tindakan prosedur dan asuhan keperawatan,
kemudian mencocokkan
dengan gelang
pasien.
Pemberian transfusi darah adalah atau produk darah
adalah pemberian
komponen darah yang digunakan untuk melaksanakan
terapi kebutuhan
darah pasien di
rumah sakit.
Alasan/Implika Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah
si/ yang terbesar
rasionali didalam organisasi kesehatan. Kesalahan
sasi mengidentifikasi pasien
merupakan salah satu resiko paling serius terhadap
keselamatan pasien.
Frekwen Setiap bulan
si
pengumpulan Dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap dengan
data melaksanakan
supervisi pemberian transfusi darah atau produk darah
setiap hari (khusus
shift
pagi)
Periode analis Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan
a oleh Kepala Ruang
data & Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya,
pelaporan kemudian data akan
dilaporkan ke Kepala Instalasi Rawat Inap. Data
beberapa ruang rawat
inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala
Instalasi Rawat Inap,
kemudian akan dilaporkan ke Komite Keselamatan
Pasien RSUD
Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh
Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap
bulan dilaporkan
kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta
setiap 3 bulan
yang dikoordinasikan oleh
akan UPM
Numerat Jumlah pemberian transfusi darah atau produk darah
or yang dilaksanakan
prosedur identifikasi pasien dengan tepat benar (hitung
per – kantong
transfusi darah atau prosedur darah) dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh kegiatan pemberian transfusi darah atau
produk darah
dalam bulan yang sama (hitung per-kantong transfusi
darah atau produk
darah)
Formula Jumlah pemberian transfusi darah atau produk darah
yang dilaksanakan
prosedur identifikasi pasien dengan tepat benar (hitung
per – kantong
transfusi darah atau prosedur darah) dalam satu bulan
÷ Jumlah seluruh
kegiatan pemberian transfusi darah atau produk darah
dalam bulan yang
sama (hitung per-kantong transfusi darah atau produk
darah) × 100 % =
___%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dalam total sampling,

yaitu dengan
melihat/observasi kegiatan pemberian transfusi
seluruh darah produk
27
darah dalam satu bulan (khusus shift pagi).
Inklusi : Seluruh pasien yang dilaksanakan
pemberian transfusi
darah atau produk darah (khusus shift pagi )
Eksklus : -
i
Area Ruang Rawat Inap
Penanggung Ketua Komite Keselamatan Pasien
Jawab
Pengumpul
data /
PJ
28
2. Area Monitoring : Meningkatkan komunikasi yang efektif
Standar PMKP 3.3. SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang
efektif
Judul Indikator Verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan
Laboratorium dengan
teknis READBACK dari petugas rawat inap kepada
DPJP dan ditanda
tangani dalam 24 jam.
Proses

Outcome

Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
keselamatan pasien
dengan prosedur pelaporan hasil kritis pemeriksaan
laboratorium
dengan teknik SBAR dan
READBACK
Definisi Hasil kritis pemeriksaan laboratorium adalah hasil
harus segera
Operasional disampaikan oleh dokter laboratorium pada jam
kerja atau analis
penanggung jawab diluar jam kerja pada DPJP (Dokter
Penanggung
Jawab Pasien) karena hasil tersebut menggambarkan
nilai yang harus
segera ditangani. Yang dimaksud dengan hasil kritis
(critical value) adalah :
a. CK-MB mass ( Tinggi >2 x batas atas Nilai Normal)
b. Troponin – T ( jika positip )
c. Myoglobin ( jika
positip)
d. Glukosa darah ( < 45 mg/dl atau > 400 mg/dl )
e. Elektrolit
Abnormal :
- Na < 125 mmol/l atau > 160 mmol/L
- K < 2,5 mmol/l atau > 6,0
mmol/L
f. Calcium < 7 g/dl atau > 12
g/dl
g. HB < 8 gr/dl atau > 18 g/dl
h. Thrombocit < 100.000/ul atau > 800.000/ul (khusus
puntuk pasien
yang bukan dengan diagnose
DHF)
i. WBC < 1000/ul atau >
50.000/ul
j. APTT 100 detik atau APTT khusus pasien yang
> sedang
diheparinisasi
k. INR > 5
l. Analisa LCS (Cairan Otak) harus segera dikerjakan
dan dilaporkan
(khusus jumlah Sel)
Prosedur Readback adalah kegiatan untuk memastikan
setiap instruksi
verbal dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi,
dengan cara
membacakan kembali instruksi: dan mengkonfirmasi
apa yang sudah
dituliskan dengan dibaca ulang dan /atau dengan ejaan
huruf alphabet
instruksi obat sound a
like
Alasan/Implika Komunikasi verbal khususnya pelaporan hasil kritis
si/ laboratorium
rasionalisasi merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam
pelayanan dirumah
sakit, kegiatan ini memiliki resiko tinggi untuk
terjadinya kesalahan
instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat
membahayakan pasien.
Prosedur Readback adalah kegiatan untuk memastikan
setiap instruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai
instruksi.
Frekwensi Setiap
bulan
pengumpulan
data
oleh Kepala Ruang
data & Rawat Inap sebagai informasi awal mengenai jumlah
pelaporan laporan hasil kritis
dengan Readback dari petugas rawat inap kepada DPJP,
kemudian data
akan dilaporkan ke Kepala Instalasi Rawat Inap. Data
beberapa ruang
rawat inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Kepala Instalasi Rawat
Inap, kemudian akan dilaporkan ke Komite
Keselamatan Pasien RSUD
Wangaya. Data akan direkapitulasi dan
Rumah Sakit dianalisis oleh
2
9
Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap
bulan dilaporkan
kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta
setiap 3 bulan
yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan
laboratorium
dengan teknik READBACK dari petugas rawat inap
kepada DPJP dan
ditanda tangani dalam 24 jam (hitung per jumlah
pemeriksaan)
Denominator Jumlah seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium
dalam satu bulan
yang dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap
( hitung per-jumlah
pemeriksaan)
Formula Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan
laboratorium
dengan teknik READBACK dari petugas rawat inap
kepada DPJP dan
ditanda tangani dalam 24 jam (hitung per jumlah
pemeriksaan) ÷ Jumlah
seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium dalam
satu bulan yang
dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap ( hitung
per-jumlah
pemeriksaan) × 100 % = ___%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling
oleh kepala ruang
rawat inap dengan melaksanakan supervisi
dokumentasi seluruh hasil
kritis pemeriksaan laboratorium yang seharusnya
dilaporkan dengan
Readback dari petugas rawat inap kepada DPJP dalam
satu bulan dengan
melihat rekam medis
Inklusi : Seluruh hasil kritis pemeriksaan
laboratorium yang
dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap
Eksklus : -
i
Jawab
Pengumpul
data /
PJ
3
0
3. Area Monitoring : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai
Alasan/Implik
asi/
Frekwensi
pengumpulan
Periode
analisa data
Standar PMKP 3.3. SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-

obatan yang harus
diwaspad
ai
Judul Indikator Persentase pemantauan penggunaan KCl 7,46 % yang
diencerkan
Tipe Indikator Struktur Outcome Proses & outcome
  
Proses
Dimensi Mutu Safety
keselamatan pasien
dalam pemberian obat elektrolit pekat.
Definisi Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert
medication) adalah obat
Operasional yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan serius
(sentinel event) dan
obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan
(adverse event). Termasuk obat high alert yang telah
ditetapkan di RSUD
Wangaya Denpasar adalah sebagai berikut :
1. Heparin
2. Ca Gluconas
3. Epinefrin
4. Norepinephrin
5. Propofol, ketamine
6. Amiodarone (Tyarit)
7. Glibenklamid
8. Digoxin inj
9. Insulin inj (Novorapid,novomix,Levemir)
10. Midazolam inj
11. Narkotik inj, oral, transdermal
12. Vecuronium
13. NaCL 3%
14. MgSO4 inj
15. KCl 7,46 % inj
16. Iopamidol
17. Dextrose 40%
Cairan injeksi elektrolit pekat yang akan
direkonstruksi harus diresepkan oleh dokter dan
tertulis pada formulir permintaan pencampuran
sediaan steril.
Pengenceran adalah kegiatan pencampuran elektrolit
pekat didasarkan pada prosedur yang telah ditetapkan
sehingga dapat menjamin kesesuaian dosis,
kompabilitas dan stabilitas injeksi elektrolit pekat.
Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi
menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan
manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak
dilakukan manajemen yang baik akan membahayakan
bagi pasien jika doberikan dalam konsentrasi yang
tinggi. Apabila ada permintaan/order obat elektrolit
pekat dari dokter yang tidak disertai denga
permintaan pengemceran maka akan dilaporkan
sebagai insiden Kejadian Nyaris Cedera
Setiap bulan
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk
unitnya mengenai jumlah order KCl 7,46%. Data akan
dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD
Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap
bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap 3
31
bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diencerkan
dalam satu bulan
(hitung permintaan/resep)
Denominator Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diorder dalam satu
bulan (hitung
permintaan/resep)
Formula Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diencerkan

dalam satu bulan
(hitung permintaan/resep) ÷ Jumlah permintaan KCl
7,46% yang
diorder dalam satu bulan (hitung permintaan/resep) ×
100 % = ___%
Standar 100 %
dilaksanakan oleh
staf farmasi yang yang menerima order KCl 7,46%
setiap hari.
Inklusi : Seluruh permintaan KCl 7,46 % di Instalasi
Farmasi
Ekslusi : -
Area Ruang Rawat Inap / Instalasi Farmasi
Jawab
Pengumpul
data /
PJ
3
2
4. Area Monitoring : Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
Standar PMKP 3.3. SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan
yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang
benar
Judul Indikator Kelengkapan pengisian format check list keselamatan
pasien operasi
  
Proses
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf
terhadap keselamatan
pasien tindakan
operasi
Definisi Check list keselamatan pasien
operasi terdiri dari
Operasional 1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan
induksi.
a. Diruang persiapan dipimpin oleh ketua tim
identifikasi
b. Dikamar operasi dipimpin oleh dokter anesthesia
dan perawat.
tim dinyatakan
siap
2. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum incisi
area operasi,
dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar
operasi, dihadiri
oleh tim bedah.
3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum
dilakukan tindakan
penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter
operator, dihadiri oleh
tim
bedah.
Komponen yang harus dilengkapi pada check list
tersebut adalah :
1. Kolom identitas ( nama, umur, No. RM dan jenis
kelamin)
2. Waktu pelaksanaan tindakan SIGN IN, TIME OUT
dan SIGN OUT
(tanggal, jam awal dan jam akhir)
3. Check list masing masing tindakan SIGN IN,
TIME OUT, dan
SIGN OUT.
4. Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan
SIGN IN, TIME
OUT dan SIGN
OUT.
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila
salah satu/lebih
komponen yang tidak terisi maka dinyatakan tidak
lengkap.
Alasan/Implika Check list keselamatan pasien operasi yang tepat dan
si/ benar akan :
rasionalisasi 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah
yang dilakukan
3. membimbin ahli bedahuntuk
Menginformasikandan g
melaksanakan operasi dengan tepat dan benar
sesuai rencana
Frekwensi Setiap
bulan
pengumpulan
data
oleh Kepala Kamar
data & Bedah sebagai informasi awal untuk unit kamar bedah
pelaporan mengenai jumlah
tindakan operasi dengan dokumentasi check list
keselamatan pasien
operasi yang lengkap, kemudian data akan dilaporkan
kepada Kepala
Instalasi Bedah Sentral, kemudian akan dilaporkan
kepada Komite
Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah
Sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite
Keselamatan Pasien setiap
bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan
Direksi. Secara
kepada seluruh
yang akan oleh
UPM
Numerator Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang
dinyatakan lengkap
(hitung per format)
Denominator Jumlah seluruh tindakan oprasi dalam satu bulan
(hitung per jumlah
tindakan)
33
Formula Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang
dinyatakan lengkap
(hitung per format) ÷ Jumlah seluruh tindakan oprasi
dalam satu bulan
(hitung per jumlah tindakan) × 100 % = ___%
Standar 100 %
yaitu dengan
melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan
pasien operasi dan
dilaksanakan setiap hari oleh kepala kamar bedah
Inklusi : Seluruh tindakan operasi
Eksklus : -
i
Area Kamar Bedah
Jawab
Pengumpul
data /
PJ
3
4
5. Area Monitoring : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
Standar PMKP 3.3. SKP 5 : Mengurangi resiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
Judul Indikator Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
Proses

Outcome

Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
keselamatan pasien
khususnya infeksi
nosokomial.
Definisi Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
melakukan prosedur
Operasional cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan
lima momen. Lima
momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan
aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan
tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar
pasien
Alasan/Implika Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling
si/ penting dalam mencegah
rasionalisasi infeksi nosokomial. Tangan adalah instrument yang
digunakan untuk
menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit
dan juga keperluan
pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah
orang pertama yang
menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui
tangan. Ketika ia
menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada
tahun 1840, dia
memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat
mencegah penularan
infeksi. Sejak itu ditunjang dengan penelitian, cuci tangan
jadi komponen
paling penting dalam pencegahan
infeksi.
pengumpulan
data
Tim PPI-RS,
data & kemudian data akan dikoordinasikan kepada Komite
pelaporan Keselamatan Pasien
RSUW Denpasar. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi
dan dianalisa pleh
Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya Denpasar
setiap bulan,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
UPM dan Direksi.
Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 aka dikoordinasikan
bulan yang n oleh
UPM
Numerator Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang
diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang
tepat dan benar
dalam suatu periode survey
(momen)
Denominator Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang
seharusnya diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam
langkah yang tepat dan
benar dalam suatu periode survey yang sama (momen)
Formula Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang
diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang
tepat dan benar
dalam suatu periode survey (momen) ÷ Jumlah
kumulatif kegiatan lima
momen petugas yang seharusnya diawali dengan
melakukan kebersihan
tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam
suatu periode
survey yang sama (momen) × 100
% = ___%
Standar >80 %
Sumber Data Survey ini dilakukan oleh tm PPI RS dengan

dimungkinkan melakukan
samplin(quick survey). Survey har dengan jumlah
g dilakukan 5 i sampel
35
tertent
u
Inklusi :-
Eksklus : -
i
Area Semua area klinis
Jawab
Pengumpul
data /
PJ
36
6. Area Monitoring : Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh
Standar PMKP 3.3. SKP 6 : Mengurangi resiko cedera pasien
akibat terjatuh
Judul Indikator Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
rumah sakit
  
Proses
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di
rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan
bahkan mengancam
keselamatan banyak
pasien.
Definisi Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden
secara cepat dan tiba
Operasional tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai
setengah atau
lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga
memungkinkan pasien
mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak
menimbulkan cedera.
Alasan/Implika Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi
si/ pasien yang beresiko
rasionalisasi jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
meminimalkan
resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak
berpengalaman, serta tidak
memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat
pasien beresiko untuk
jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya
untuk mengurangi
resiko pasien jatuh adalah menempatkan perawat
professional pada
bangsal – bangsal perawatan pasien.
Frekwensi Setiap
bulan
pengumpulan
data
Kepala Ruang rawat
data & inap, sebagai informasi awal untuk unitnya,
pelaporan kemudian akan
dikoordinasikan dengan Komite Keselamatan Pasien
RSUD Wangaya.
Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Komite
Keselamatan Pasien, setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada UPM
dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan
dikoordinasikan oleh
UPM
Numerator Jumlah pasien jatuh selama sebulan
Denominator Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan
dalam bulan yang
sama
Formula Jumlah pasien jatuh selama sebulan ÷ Jumlah hari
pasien dirawat menurut
bangsal perawatan dalam bulan yang sama × 100 % =
___%
Standar 0%
Sumber Data Pengumpulan data dengan total sampling setiap ada
insiden pasien jatuh
dengan dokumentasi pelaporan Komite Keselamatan
Pasien, dilakukan
oleh masing masing
unit.
Inklusi : Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit
rawat inap
Eksklusi : -
Jawab
Pengumpul
data /
PJ
37
INDIKATOR KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
38
1. Monitoring area : Reaksi transfusi
Standar PMKP 7. EP 2 : Kejadian reaksi transfusi yang sudah
dikonfirmasi, jika
terjadi dirumah sakit, dianalisis
Judul Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi
Indikator darah
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya manajemen resiko Bank Darah
Definisi Reaksi transfusi akibat transfusi adalah Kejadian yang
Tidak Diharapkan
Operasional (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk
:
1. Reaksi allergi
2. Infeksi akibat transfusi
3. Hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai
4. Gangguan system immune sebagai akibat
pemberian transfusi darah
Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama
sejak pemberian
darah
Alasan/Implik Bank Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan
asi/ transfusi darah di
rasionalisasi Rumah Sakit dan melakukan pemeriksan cross
match sebelum darah
diberikan kepada pasien. Unit ini harus selalu memiliki
stock darah yang
aman (non reaktif pada uji saring) yang berasal
dari Bank Darah
setempat. Bank Darah RS yang bertanggung jawab
menyiapkan darah
aman yang berasal dari donor sukarela yang
memiliki resiko rendah
terhadap penyakit infeksi serta melaksanakan
pemeriksaan uji saring
Jumlah Jumlah kegiatan transfusi darah yang
insiden mengakibatkan kejadian reaksi
transfusi pada saat transfusi darah dalam satu bulan
Kriteria Pasien yang dilakukan transfusi darah
Inklusi
Kriteria -
Eksklusi
Pencatatan Setiap ada pasien transfusi (total sampling), oleh staf
perawatan pasien
dengan format apabila terjadi reaksi transfusi
Rekapitulasi Setiap bulan oleh staf Bank Darah
Unit
analisa Kepala Bank Darah,
data & kemudian data akan dikoordinasikan kepada Komite
pelaporan Keselamatan Pasien
RSUD Wangaya Denpasar. Data Rumah Sakit akan
direkapitulasi dan
dianalisa pleh Komite Keselamatan Pasien RSUD
Wangaya Denpasar
setiap bulan, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada
UPM dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta
setiap 3 bulan
yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat tranfusi dalam 1
bulan
Standar ≤ 0,01%
Area Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan
transfusi
Jawab
Pengumpul
data /
PJ
39
2. Monitoring area : Kejadian serius akibat efek samping obat
Standar PMKP 7. EP 3 : semua reaksi obat yang tidak
diharapkan yang serius, jika
sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis
Judul Insiden serius akibat efek samping obat
Indikator
Dimensi Mutu Safety
Tujuan 1. Terwujudnya keselamatan penggunaan obat
(medication safety)
2. Terdatanya efek samping obat (ESO) sedini mungkin
terutama yang
berat, tidak dikenal, frequensinya jarang serta
terinformasikan
sesegera mungkin kepada dokter
3. Tersedianya data kejadian Efek Samping Obat (ESO)
4. Teridentifikasinya faktor-faktor yang dapat
mempengaruhi timbulnya
Efek Samping Obat atau mempengaruhi angka
kejadian dan tingkat
keparahan Efek samping yang terjadi
Definisi Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan respon
atau reaksi obat
Operasional yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki,
terjadi pada dosis
lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau
untuk modifikasi
fungsi fisiologis.
Alasan/Implik Pemantauan efek samping obat yang terjadi
asi/ hendaknya dicatat dan
rasionalisasi dilaporkan untuk lebih meningkatkan kewaspadaan
sebelum memberikan
obat ke pasien. Pada saat teridentifikasi adanya dugaan
kejadian Efek
Samping Obat (ESO), maka dokter atau Apoteker atau
perawat yang
mencatat ESO di formulir monitoring Obat Nasional
berwarna kuning
yang tersedia di Nurse Station di masing masing
ruang perawatan.
Pencatatan dilakukan selengkap mungkin sesuai dengan
kolom yang ada
di formulir MESO tersebut.
Jumlah Jumlah insiden yang diakibatkan oleh respon atau
insiden reaksi obat yang
merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki,
terjadi pada dosis
lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi
atau untuk
memodifikasi fungsi fisiologis
Kriteria Seluruh insiden efek samping obat
Inklusi
Kriteria -
Eksklusi
Pencatatan Setiap hari dengan total sampling setiap insiden yang
dicatat oleh staf
instalasi Rawat Inap dengan mencatat ESO di formulir
monitoring Obat
Nasional berwarna kuning yang tersedia di Nurse
Station di masing
masing ruang perawatan.
Rekapitulasi Setiap bulan oleh staf instalasi rawat inap
Unit
Periode Setiap bulan oleh Kepala instalasi rawat inap, kemudian
analisa rekapitulasi dan
data & analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
pelaporan Farmasi sebagai
informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan
ke Komite
Sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan
Pasien setiap bulan
dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi.
Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah
sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
UPM
Penanggung Komite Keselamatan Pasien
Jawab
Pengumpul
data /
PJ
40
3. Area Monitoring : Kesalahan pengobatan yang signifikan
Standar PMKP 7. EP 4 : Semua kesalahan obat yang signifikan,
jika sesuai dan
sebagaimana didefinisikan pleh rumah sakit, dianalisis
Judul Kesalahan dispensing obat oleh Farmasi
Indikator
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya insiden KPRS Nyaris Cedera Kesalahan
Dispensing obat
oleh Farmasi, sehingga tidak menimbulkan cedera
kepada pasien yang
harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada
pasien.
Definisi Kesalahan dispensing obat meliputi : salah dalam
memberikan jenis obat,
Operasional salah dalam memberikan dosis, salah orang dan salah
jumlah. Apabila
terjadi, insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat
diberikan kepada
pasien (saat distribusi ke ruangan pasien) untuk
menghindari cedera
kepada pasien
Alasan/Implik Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
asi/ dengan kebijakan
rasionalisasi Instalasi Farmasi RS tentang keselamatan pasien yang
meliputi Kejadian
yang tidak Diharapkan (KTD), kejadian Nyaris Cedera
(KNC), Kejadian
Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan
oleh Apoteker dan
tenaga farmasi, pasien dan keluarga bila terjadi insiden.
Jumlah Jumlah kesalahan dispensing obat oleh Farmasi dalam
insiden satu bulan
Kriteria Seluruh obat yang disorder dalam KIO setiap pasien
Inklusi
Kriteria Resep obat yang ditunda
Eksklusi
Pencatatan Setiap hari dengan purposive sampling untuk setiap
insiden yang dicatat
oleh staf Instalasi Rawat Inap
Rekapitulasi Setiap bulan oleh staf Instalasi Rawat Inap
Unit
Periode Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Farmasi
analisa
data & Setiap 3 bulan oleh UPM
pelaporan
Periode Setiap bulan oleh Kepala instalasi rawat inap, kemudian
pelaporan Farmasi sebagai
informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan
ke Komite
Sakit akan
Pasien setiap bulan
Secara Umum
seluruh komponen
oleh UPM
Penanggung Komite Keselamatan Pasien
Jawab
Pengumpul
data /
PJ
41
4. Monitoring area : Perbedaan antara diagnosis pra-operasi dan pasca operasi
Standar PMKP 7. EP 5 : Semua perbedaan besar antara
diagnosis pra-oparasi dan
pasca operasi dianalisis
Judul Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post oparasi
Indikator
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Mengetahui ketepatan penegakan diagnose pre oparasi
oleh dokter ahli
bedah dengan harapan menghindari kesalahan diagnosis
Definisi Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post
operasi adalah ketidak
Operasional selarasan antara diagnose yang ditegakkan sebelum dan
setelah tindakan
operasi yang diukur dengan jumlah pasien.
Ketidaksesuaian ini tidak
termasuk diagnose banding dengan memfokuskan pada
pasien operasi
dan tidak menggunakan pasien dengan tindakan operasi
yang bertujuan
untuk diagnostic
Alasan/Implik Ketidak selarasan diagnose sebelum dan setelah operasi
asi/ mengindikasikan
rasionalisasi kesalahan diagnose dan kesalahan psosedur operasi
Jumlah Jumlah pasien dengan tindakan oprasi yang diagnose
insiden pre op tidak sesuai
diagnose post operasi dalam satu bulan
Kriteria Seluruh pasien dengan tindakan operasi
Inklusi
Kriteria 1. Setiap pasien dengan tindakan operasi yang
Eksklusi bertujuan untuk
diagnostic
2. Pasien batal atau tunda operasi
3. Pasien dengan tindakan operasi emergensi
Pencatatan Setiap hari kerja oleh staf IBS
Rekapitulasi Set iap bulan oleh staf IBS
Unit
Periode Setiap bulan oleh Kepala IBS
analisa
data &
pelaporan
Periode Setiap bulan oleh Kepala Kamar Bedah, kemudian
pelaporan Bedah Sentral
sebagai informasi awal untuk unitnya. Data akan
dilaporkan ke Komite
Sakit akan
Pasien setiap bulan
Secara Umum
seluruh komponen
oleh UPM
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medis
Jawab
Pengumpul
data /
PJ
42
5. Monitoring area : Pola Efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anesthesi
Standar PMKP 7. EP 6 : Efek samping atau pola efek samping
selama sedasi
moderat atau mendalam dan penggunaan anesthesi,
dianalisis
Judul Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante
Indikator anesthesia pasien dengan
general anesthesi
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Mengetahui kemampuan dokter anesthesia dalam
melaksanakan prosedur
pemantauan pasien dengan general anestesi pada fase
durante anesthesia,
untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam
hal anesthesia.
Definisi Kejadian de-saturasi O2 pada fase durante
anesthesia dengan general
Operasional anestesi adalah kejadian penurunan saturasi O2
sampai dibawah nilai
normal (< 90%) selama waktu antara induksi dan
pengakhiran anesthesi
pada pasien general anesthesia.
Alasan/Implik Mencegah terjadinya hipoksia jaringan saat
asi/ perioperatif. Kemampuan
rasionalisasi dokter anesthesia untuk memantau saturasi oksigen
sangat diperlukan
untuk memastikan jalannya operasi aman bagi pasien.
Jumlah Jumlah kejadian de-saturasi O2 pada saat durante
insiden Anesthesi pasien dengan
general anesthesia dalam 1 bulan
Kriteria Seluruh pasien dengan general anesthesia
Inklusi
Kriteria Pasien yang mengalami de-saturasi O2 sejak pra operasi
Eksklusi
Pencatatan Setiap hari kerja oleh staf IBS
Rekapitulasi Setiap bulan oleh staf IBS
Unit
Periode Setiap bulan oleh Kepala Kamar Bedah, kemudian
pelaporan Bedah Sentral
sebagai informasi awal untuk unitnya. Data akan
dilaporkan ke Komite
Sakit akan
Pasien setiap bulan
Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah
sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
UPM
Jawab
Pengumpul
data /
PJ
43
6. Monitoring area : Kejadian – kejadian lain
Standar PMKP 7. EP 7 : Kejadian- kejadian lain, seperti wabah
penyakit menular
Judul Indikator Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat
tempat tinggal
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya distribusi penyakit potensial wabah
berdasarkan alamat
tempat tinggal untuk dapat dilaksanakan pelaporan
dengan cepat dan
tindak lanjut
Definisi Diagnosa penyakit potensial wabah adalah penyakit
yang mempunyai
Operasional resiko menjadi pandemic dan atau endemic terkait
dengan demografi
pasien atau tempat terjadinya kasus.
Alasan/Implika Pencatatan regular sangat diperlukan untuk member
si/ informasi kepada
rasionalisasi unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan
preventif untuk
mengurangi penyebaran wabah yang dapat terjadi.
Jumlah insiden None (distribusi numeric)
Kriteria Inklusi Penyakit yang mempunyai resiko menjadi pandemi dan
atau endemi
Kriteria -
Eksklusi
Pencatatan Setiap hari, total sampling
Rekapitulasi Setiap bulan oleh staf RM
Unit
data & Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya,
Secara Umum
seluruh komponen
oleh UPM
Area Instalasi Rekam Medik
Penanggung Kepala Instalasi Rekam Medik
Jawab
Pengumpul
data /
PJ
44
INDIKATOR JCI INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES
45
1. JCI’s International Library of Measures : Acute Myocardial
Infarction (AMI)
Standar I-AMI-2 : Aspirin prescribed at discharge for patients
who had an acute myocardial
infarcti
on
Judul Indikator Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute
myocardial infarction
(AMI) saat pulang/keluar rumah sakit.
Proses

Outcome

Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Untuk mengetahui kualias pelayanan AMI, sebab
terapi Aspirin pada
pasien yang menderita acute myocardial infarction
(AMI) dapat menguragi
resiko adverse events
dan kematian
Definisi Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah sejenis
obat turunan dari
Operasional salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa
analgesic (penahan rasa
sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam),
dan anti inflamasi
(peradangan). Acute Myocardial Infarction (AMI)
adalah kematian otot
jantung akibat supplai darah tidak cukup untuk jantung.
Acute Myocardial
Infarction (AMI) diidentifikasi dengan kode ICD dalam
Lampiran A, Tabel
1.1. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI pada saat
pulang / keluar
rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check
dokumen bahwa
setiap pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit
dalam keadaan
hidup harus diresepkan
aspirin.
Alasan/Implika Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat
si/ mengurangi resiko adverse
rasionalisasi eventsdan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis
sangat
merekomendasikan penggunaan aspirin dalam periode
waktu yang lama
untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan
jantung susulan
pada pasien AMI saat pesien tersebut pulang / keluar
rumah sakit
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisa Setiap bulan di IRI
Kepala Ruangan
Inap, kemudian
Direksi. Secara
kepada seluruh
yang akan oleh
UPM
Numerator Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien
pulang / keluar
rumah sakit dalam satu
bulan.
Denominator Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit
dalam bulan yang
sama
Formula Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien
pulang/ keluar
rumah sakit dalam satu bulan ÷ Jumlah pasien AMI yang
pulang/ keluar
rumah sakit dalam bulan yang sama × 100 % = ___%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh
kepala Ruang
rawat Inap, yaitu dengan melihat rekam medis
pasien dengan AMI
setelah pasien keluar
rumah sakit
Inklusi : Pasien dengan
AMI
Eksklus : Pasien yang meninggal saat
i masuk RS
Pasien dengan dokumentasi Alasan tanpa
Aspirin saat MRS
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Inap/Kepala Bidang Pelayanan
Jawab Medis
46
Pengumpul data /
PJ
47
2. JCI’s International Library of Measures: Nursing Sensitive Care
(NSC)
Standar I-NSC-2 : Patients that have hospital acquired
(nosocomial) pressure ulcer(s)
(category/stage II) on the day of the
prevalence study
Judul Indikator Angka kejadian dekubitus gr II/lebih akibat perawatan di
rumah sakit
Tipe Indikator Struktu 
Proses

Outcome

Proses & outcome
r
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah
sakit terhadap
pencegahan insiden
dekubitus
Definisi Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang
terlokalisis pada
Operasional kulit dan/atau pada dasar jaringan yang biasanya
terjadi pada area
tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan atau
tekanan yang
dikombinasi dengan pergeseran dan/atau gesekan
(National Pressure Ulcer
Advisory Panel, NPUAP,
2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit
ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai
waktu rawat inap
Alasan/Implika Dekubitus merupakan insiden yang disebabkab oleh
si/ kualitas pelayanan
rasionalisasi keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat
diperlukan untuk
melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas
pelayanan keperawatan,
insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen
sampai 29,5 %
dalam berbagai studi
klinis
Frekuensi Setiap
bulan
pengumpulan Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh
data Kepala Ruangan
Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan resiko
dekubitus. Data diukur
dengan melihat secara langsung ke
pasien
Periode Setiap bulan di IRI
Analisa
Kepala Ruangan
Inap, kemudian
Direksi. Secara
kepada seluruh
yang akan oleh
UPM
Numerator Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau
lebih tinggi yang
berusia > 18 tahun dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien baru yang berusia > 18 tahun
dalam bulan yang
sama
Formula Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau
lebih tinggi yang
berusia > 18 tahun dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh
pasien baru yang
berusia > 18 tahun dalam bulan yang sama × 100% =
___%
Standar < 2,7
%
dalam satu bulan
Inklusi : Insiden dengan katagori/grade II atau
dekubitus lebih
tinggi, pasien berusia > 18
tahun.
Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
48
- Pasien dengan ulkus dekubitus yang didapat
diluar rumah
sakit
- Pasien yang menolak untuk dilakukan
pengkajian
(hemodinamik, nyeri
tidak terkontrol)
- Pasien terminal, kebidanan (post partum dan
SC tanpa
komplikasi)
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Inap
Jawab
Pengumpul
data /
PJ
49
3. JCI’s International Library of Measures: Stroke (STK)
Standar I-STK-10 : Ischemic or hemorraghic stroke patients
who were assessed for
rehabilitation services
Judul Indikator Pasien Stroke yang diperiksa untuk mendapatkan
pelayanan rehabilitasi
Proses

Outcome

Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kegiatan pelayanan kepada pasien
dengan stroke skemik
dan stroke hemoragik untuk memberian pelayanan
rehabilitasi
Definisi Setiaptahunnya 10% penduduk dunia mengalami stroke
yang berulang.
Operasional Diperkirakan dua pertiga dari orang-orang ini bertahan
dan memerlukan
rehabilitasi. Stroke adalah penyebab utama
disabilitas/kecacatan jangka
panjang di semuanegara. Banyak pasien-pasien
stroke menjadi cacat
fungsional sedang dan beberapa cacat parah. Lebih
dari sebagian pasien
yang pernah mengalami stroke atau cedera serius
belum pernah
menerima rehabilitasi.
Alasan/Implika Rehabilitasi stroke harus dilaksanakan sesegera
si/ mungkin setelah diagnosis
rasionalisasi stroke ditegakkan dan masalah-masalah yang
mengancam kehidupan
dapat ditentukan. Diantara sekian banyak prioritas
utama untuk pasien
stroke yang harus dikerjakan adalah
memindahkan pasien dan
menegakkan tindakan perawatan sesegera mungkin.
Berbagai bukti medis
telah membuktikan bahwa pasien yang
menderita stroke akan
memperoleh perkembangan medis yang lebih baik
apabila mereka
dirawat dengan pelayanan yang terkordinir, diberikan
oleh multi disiplin
ilmu yang berhubungan dengan stroke dan dievaluasi
secara tepat.
Frekuensi Setiap
bulan
pengumpulan
data
Analisa
oleh Kepala Bidang
data & Pelayanan sebagai informasi awal untuk bidangnya,
seluruh komponen
oleh UPM
Numerator Pasien-pasien dengan stroke iskemik atau
hemoragik yang diperiksa
untuk atau yang pernah menerima
rehabilitasi
Denominator Pasien – pasien dengan stroke iskemik atau stroke
hemoragik yang
berusia ≥ 18 tahun
Formula Pasien-pasien dengan stroke iskemik atau
hemoragik yang diperiksa
untuk atau yang pernah menerima rehabilitasi ÷ Pasien
– pasien dengan
stroke iskemik atau stroke hemoragik yang berusia ≥
18 tahun × 100% =
___%
Standar 100 %
dalam satu bulan
Inklusi : Pasien – dengan iskemik atau
pasien stroke stroke
hemoragik yang berusia ≥
18 tahun.
50
(hemodinamik, nyeri
tidak terkontrol)
- Pasien terminal
Area Semua area klinik
Jawab
Pengumpul
data /
PJ
51
4. JCI’s International Library of Measures: Children’s Asthma Care
(CAC)
Standar I-CAC-2 : Systemic Cortocosteroids for Children
Inpatient Asthma
Judul Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak
Indikator yang dirawat di
rumah sakit
Proses

Outcome

Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah
sakit terhadap
perawatan pasien asma anak yang mendapatkan
kortokosteroid
Definisi Penggunaan kortikosteroid sistemik untuk pasien-pasien
pediatric yang
Operasional menjadi pasien rawat inap dengan
penyakit asma
Alasan/Implik Asma adalah penyakit kronis yang paling sering
asi/ ditemukan pada anak-
rasionalisasi anak dan merupakan komponen utama dari angka
kesakitan dan
penyebab meningkatnya pembiayaan kesehatan
secara nasional. Bagi
anak-anak, asma adalah salah satu dari penyebab utama
dirawat inap di
rumah sakit. Penanganan asma yang tidak sesuai
standar dianggap
menjadi penyebab utama tingginya angka morbiditas
dan mortalitas
karena asma. Panduan-panduan klinis untuk diagnosis
dan manajemen
asma pada anak-anak menyarankan penggunaan
kortikosteroid sistemik
untuk memperoleh kendali terhadap penyebaran
asma akut dan
mengurangi tingkat keparahan penyakitnya secepat
mungkin, dengan
pengurangan pengobatan menjadi pengobatan yang
seminimal mungkin
yang diperlukan untuk menjaga kendali terhadap situasi
dimaksud.
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Analisa
analisa Kepala Ruangan
Inap, kemudian
Direksi. Secara
kepada seluruh
yang akan oleh
UPM
Numerator Pasien anak-anak yang menerima kortikosteroid sistemik
selama dirawat
inap di rumah sakit
Denominator Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17
tahun) yang keluar
rumah sakit dengan diagnosis utama
asma
Formula Pasien anak-anak yang menerima kortikosteroid sistemik
selama dirawat
inap di rumah sakit ÷ Pasien pediatrik dengan asma
(usia 2 tahun sampai
17 tahun) yang keluar rumah sakit dengan diagnosis
utama asma x 100%
= ___%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh
pasien anak sesuai
dalam satu bulan
Inklusi : Pasien pediatrik dengan 2 tahun sampai
asma (usia 17
tahun) yang keluar rumah sakit dengan
diagnosis utama
asma
Eksklus : - Pasien yang berusia lebih dari 17 tahun
i
(hemodinamik, nyeri
tidak
terkontrol)
52
Area Ruang perawatan pasien pediatrik
Jawab
Pengumpul
data /
PJ
53
5. JCI’s International Library of Measures: Perinatal Care (PC)
Standar I-PC-02 : Cesarean Section : Nulliparous women with a
term, singleton baby in a
vertex position delivered by cesarean
section
Judul Wanita dengan kondisi nullipara yang mengandung
Indikator satu bayi dalam
kondisi vertex yang dilahirkan dengan operasi seksio
Proses

Outcome

Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan kebidanan dan
kandungan di rumah
sakit terhadap asuhan perinatal khususnya tindakan
operasi seksio
Definisi Pasien-pasien selama kehamilan pertama yang
mengandung satu janin
Operasional dalam posisi normal (posisi vertex) yang dilahirkan
dengan operasi seksio
setelah melewati masa kehamilan selama 37 minggu
atau lebih
Alasan/Implik Beragam penelitian telah menunjukkan bahwa lebih
asi/ dari 60% variasi
rasionalisasi antar rumah sakit dapat dihubungkan dengan proses
induksi melahirkan
pertama dan rata-rata admisi terhadap pasien
melahirkan dini pada
kehamilan pertama. Penelitian klinis telah menunjukkan
jika ibu yang
melahirkan dipaksa saat rahimnya belum siap, hasilnya
akan lebih buruk.
Penelitian juga telah membuktikan bahwa
penggunaan panduan
melahikan bagi ibu hamil dapat memberikan hasil yang
berbeda dalam
hasil
persalinan
Frekwensi Setiap
bulan
pengumpulan
data
Analisis
analisa Kepala Ruangan
Inap, kemudian
Direksi. Secara
kepada seluruh
yang akan oleh
UPM
Numerator Pasian-pasien dengan tindakan seksio
Denominator Patien nullipara yang melahirkan bayi tunggal dalam
posisi vertex
Formula Pasian-pasien dengan tindakan seksio ÷ Patien nullipara
yang melahirkan
bayi tunggal dalam posisi vertex x
100% = ___%
Standar ≤ 20 %
dalam satu bulan
Inklusi : Pasian-pasien dengan
tindakan seksio.
Eksklus : - Pasien yang kondisinya
i tidak stabil
-Pasien
Multipara
Penanggung Kepala Instalasi Bedah
Jawab Sentral
Pengumpul
data /
PJ
54

Kamus Indikator PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INDIKATOR AREA KLINIK

Eksklusi : - Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun

Numerator Jumlah rekapitulasi Informed Concent yang kembali

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dalam total sampling,

Standar PMKP 3.3. SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-

Formula Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diencerkan

Sumber Data Survey ini dilakukan oleh tm PPI RS dengan

Anda mungkin juga menyukai