Elemen Penilaian Pokja
Elemen Penilaian Pokja
4.1.3 Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi eluang inovasi
perbaikan penyelenggaraan.
Elemen Dekumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb
EP2 Hasil identifikasi peluangeluang perbaikan inivatif (melalui
proses PDSA/PDCA). Catatan yang dimaksud invasi adalah
segala bentuk prbaikan dalam mengatasi masalah melalui
proses PDSA/PDCA.
EP3 Bukti pembahasan forumforum komunikasi dengan
masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, lintas
sektor.
EP4 Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap evaluasi hasil.
EP5 Bukti pelaksanaan sosialisasi
BAB IV
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI
KRITERIA
4.2.1 UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhakan kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Elemen Dekumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 Jadwal kegiatan, rencana program kegiatan
EP2 Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas
EP3 Bukti pelaksanana Sosialisasi
EP4 Bukti kegiatan UKM Puskesmas
EP5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
4.2.2 Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan
lintas sector terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan,
tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanana kegiatan.
Elemen Dekumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM.
EP2 Bukti penyampain informasi kepada lintas program terkait
EP3 Bukti penyampaian informasi kepada lintas sector terkait.
EP4 Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,
lintas program dan lintas sector terkait.
EP5 Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil evaluasi
4.2.3 Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan
lintas sector terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan,
tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanana kegiatan.
Elemen Dekumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP2 Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan
teknologi dalam pelaksanaan program dan tindak lanjutnya.
EP3 Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan program kegiatan dan tahapan
pelaksanaan UKM dengan masyarakat.
EP4 Hasil evaluasi terhadap akses.
EP5 Bukti tindak lanjut.
EP6 Bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian
informasi wakt dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk
jika terjadi perubahan waktu dan tempat.
4.2.5 Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Elemen Dekumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiata
UKM.
EP2 Bukti pelaksanana analisis masalah dan hambatan, rencana
tindak lanjut.
EP3 Rencana tindak lanjut
EP4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
EP5 Evaluasi terhadp tindak lanjut masalah dan hambatan.
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
Elemen Dekumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.
EP2 Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
EP3 Bukti analisis keluhan.
EP4 Bukti pelaksanaan tindak
lanjut.
EP5 Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan
4.3.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan
dan harapan masyarakat/sasaran.
Elemen Dekumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian
Kinerja UKM
EP2 Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan.
EP3 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM
EP4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
EP5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
5.1.1 Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan
melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus
dicapai
.
Elemen Dokumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP2 SK penetapan Penanggung jawab UKM.
EP3 Hasil analisis kompetensi.
EP4 Rencana peningkatan kompetensi.
5.1.2 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas
harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok
dan tanggung jawab
.
Elemen Dokumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program
orientasi.
EP2 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP3 SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan
orientasi
EP4 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi
5.1.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata
nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang
terkait dan kepada sasaran.
.
Elemen Dokumen Terkait Keterangan
Penilaian
5.1.4 Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan
koordinasi yang efektif.
.
Elemen Dokumen Terkait Keterangan
Penilaian
5.1.6 Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi.
.
Elemen Dokumen Terkait Keterangan
Penilaian
5.2.1 Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana
pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas
dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
.
Elemen Dokumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan UKM.
EP2 RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap-tiap UKM.
EP3 RUK dan RPK..
EP4 Kerangka acuan tiap-tiap UKM.
EP5 Jadwal kegiatan tiap-tiap UKM.
5.2.2 Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan
sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat..
.
Elemen Dokumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 Hasil kajian kebutuhan masyarakat
EP2 Hasil kajian kebutuhan dan harapaan sasaran
EP3 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakaat dan
sasaran..
EP4 RPK Puskesmas
EP5 Jadwal Pelaksanan kegiatan apakah sesuai dengan usulan
masyarakat, sasaran.
5.2.3 Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan
sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat..
.
Elemen Dokumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 Hasil monitoring
EP2 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
EP3 SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan,
rekomendasi hasil pembahasan.
EP4 Hasil penyesuaian rencana
EP5 SOP perubahan rencana kegiatan.
EP6 SOP perubahan rencana kegiatan.
EP7 Dokumentasi hasil monitoring.
EP8 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
5.3
5.3.1 Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Elemen Dokumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 Dokumen uraian tugas Penanggung jawab
EP2 Dokumen uraian tugas pelaksana.
EP3 Isi dokumen uraian tugas
EP4 Isi dokumen uraian tugas
EP5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas..
EP6 Bukti pendistribusian uraian tugas..
EP7 Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas
program.
5.3.2 Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung
jawab sesuai dengan uraian tugas..
Elemen Dokumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
EP2 Hasil monitoring.
EP3 Bukti tindak lanjut.
EP4 Bukti tindak lanjut.
5.3.3 Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan..
Elemen Dokumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian
tugas, SOP kajian ulang uraian tugas
EP2 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang.
EP3 Uraian tugas yang direvisi.
EP4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas..
5.4
5.4.1 Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait
baik lintas program, maupun lintas sektoral.
Elemen Dokumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masingmasing.
EP2 Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas..
EP3 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas.
EP4 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan
lintas sektor
EP5 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.
5.4.2 Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
.
Elemen Dokumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi program.
EP2 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas
sektor.
EP3 Bukti pelaksanaan koordinasi.
EP4 Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
sektor
5.5
5.5.1 Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang
menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan,dikendalikan dan didokumentasikan..
Elemen Dokumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 SK kepala Puskesmas tentang peraturn kebijakan, dan
prosedur-prosedur yang digunakan sebagai acuan dalam
pengelolaan pelaksanaan UKM.
EP2 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
EP3 SOP Pengendaliandokumen eksternal dan pelaksanaan
pengendalian dekumen eksternal
EP4 SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.
5.5.2 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap
peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas..
Elemen Dokumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas
EP2 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
monitoring.
EP3
5.6.2 Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan
melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan
pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas..
Elemen Dokumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
EP2 Bukti pelaksanaan
EP3 Bukti pelaksanaan kajian
5.6.3 Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan
melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas..
Elemen Dokumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 Hasil penilaian kinerja
EP2 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali setahun.
EP3 Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota
5.7
5.7.1 Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua
pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas..
Elemen Dokumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 SK hak dan kewajiban
sasaran.
EP2 SOP sosialisasi hak dan
kewajiban sasaran..
5.7.2 Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing
UKM Puskemas..
Elemen Dokumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas (Kebijakan ini sebaiknya masuk dalam
peraturan interna yang ada pada BAB 2)
EP2
EP3
EP4 Bukti tindak lanjut
BAB VI. Sasaran kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
6.1
6.1.1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung
jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
.
Elemen Dokumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
(bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang
membuktikan adanya kegiatan penggalangan
komitmen)..
EP2 SK Kepala Puskesmas Tentang peningkatan
kinerja.
EP3 SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP4
EP5 Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut
EP6 Bukti-bukti inovasi dalam penyelenggaraan UKM
berdasarkan masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor.
6.1.4 Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Elemen Dokumen Terkait Keterangan
Penilaian
EP1 Panduan dan instrumen Survei, bukti pelaksanaan survei
untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran.
EP2 Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran untuk memperoleh masukan..
EP3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja, rencana (plan of action ) perbaikan dalam
penyelenggaraan kegiatan UKM.
EP4 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikankinerja.