SURAT KEPUTUSAN

NOMOR: RSCM/SK/KEP_RS/ /2018

TENTANG
KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN
DI RUMAH SAKIT CUT MEUTIA LANGSA

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan pelayanan di rumah

sakit, maka diperlukan proses
asesmen pasien yang efektif untuk menghasilkan keputusan
pengobatan pasien yang
tepat.
b.
Bahwa untuk mendapatkan hasil asesmen yang baik diperlukan
proses asesmen yang
terstandar rumah sakit.
c.
Bahwa rumah sakit cut meutia menetapkan kebutuhan medis
pasien melalui
asesmen pasien.
d.
Bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas maka
diperlukan kebijakan tentang
asesmen pasien di rumah sakit cut meutia mengingat
:
1.
Undang-Undang No. 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2.
Undang Undang No
.
44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
;
3.
Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran;
4.
Permenkes HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang izin dan
penyelenggaraan praktik
perawat;
5.
Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008;
MEMUTUSKAN
Menetapkan
:
KESATU
:
PERATURAN RUMAH SAKIT CUT MEUTIA
TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN.
KEDUA
:
Peraturan kebijakan Asesmen Pasien di
Rumah Sakit Cut Meutia diberlakukan secara konsisten.
KETIGA
:
Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan asesmen pasien
dilaksanakan oleh
Manajemen rumah sakit
KEEMPAT
:
Peraturan
ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan dapat ditinjau ulang apabila
ada kekeliruan
dalam peraturan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru,
27 Maret 2015
Direktur
,
dr. Dovy Saptika Faulin
NIK : 2014001651
KEBIJAKAN TENTANG ASESMEN PASIEN RUMAH SAKIT
CUT MEUTIA
1.
Asesmen pasien harus dilakukan dengan efektif dan terus menerus
baik di rawat jalan
maupun di rawat inap untuk menghasilkan keputusan tentang
pengobatan pasien yang
harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan
untuk emergensi,
elektif atau pelayanan terencana, termasuk ketika kondisi pasien
berubah. Asesmen
pasien minimal memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan
kesehatan dan
permintaan atau preferensinya.
2.
Untuk mendapatkan data asesmen pasien yang benar maka
dilakukan asesmen
informasi minimal.Informasi minimal tersebut berbeda
kedalamannya dalam
mengkaji antara rawat inap dan rawat jalan.Setiap informasi yang
teridentifikasi dan
diberikan kepada pasien didokumentasikan dalam rekam medis.
3.
Rumah sakit menegaskan Asesmen informasi yang harus diperoleh
dari pasien rawat
jalan meliputi : data umum pasien dan data medis seperti kondisi
pasien,umur dan
kebutuhan kesehatannya.
4.
Rumah sakit menegaskan Asesmen informasi yang harus diperoleh
dari pasien rawat
inap meliputi : data umum pasien, tata tertib rumah sakit, Hak dan
kewajiban pasien
dan keluarga, tarif perawatan,Informasi petugas yang merawat
pasien, Informasi
tentang catatan perkembangan pasien, Informasi waktu konsultasi,
Discharge Planning
dan fasilitas ruangan.
5.
Semua informasi yang diperoleh didokumentasikan direkam medis.
6.
Asesmen pasien rawat jalan minimal meliputi kondisi pasien, umur,
kebutuhan
kesehatan, dan permintaan. Asesmen pasien poli spesialis
dilakukan oleh dokter
spesialis, asesmen pasien UGD dan poli umum dilakukan oleh
dokter umum, asesmen
pasien poli gigi dilakukan oleh dokter gigi.
7.
Asesmen pasien rawat jalan minimal data umum,keadaan fisik, dan
riwayat penyakit
(sekarang,dahulu dan keluarga).
8.
Asesmen pasien rawat inap minimal keadaan fisik, psikologis,
sosial, riwayat
kesehatan pasien, riwayat penyakit keluarga dan hasil pemeriksaan
penunjang
sebelumnya.
9.
Pelaksana asesmen medis awal di rawat inap adalah DPJP. Dalam
hal DPJP belum
datang maka asesmen medis awal dilakukan oleh dokter bangsal
yang kemudian di
konsulkan kepada DPJP, dimana ketika DPJP tersebut telah
datang maka asesmen
RUMAH SAKIT CUT MEUTIA pertama kali oleh DPJP kepada
pasien tersebut tetap dianggap sebagai asesmen medis
awal
10.
Asesmen pasien dilakukan dengan 3 proses utama :
a.
Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial
dan
riwayat kesehatan pasien
b.
Analisis informasi data, termasuk hasil laboratorium dan imaging
diagnostik
(radiologi)
c.
Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien yang
telah diidentifikasi
11.
Asesmen pada pasien yang melibatkan beberapa profesional
kesehatan dilaksanakan
melalui kolaborasi agar didapatkan hasil yang efektif. Kolaborasi
tidak selalu hadir
bersama disatu tempat namun juga dapat menggunakan media
komunikasi lainnya.
12.
Asesmen pasien dilaksanakan melalui kolaborasi para profesional
kesehatan yang
bertanggung jawab atas pasien agar didapatkan hasil yang efektif
13.
Setiap disiplin klinis menetapkan isi minimal asesmen didisiplin
klinisnya dan
menentukan rincian elemen yang dibutuhkan pada pengkajian
riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik.
14.
Minimal asesmen pada pemeriksaan fisik pada disiplin umum,
penyakit dalam, anak
adalah keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda vital,pemeriksaan
kepala, leher, dada,
thorax, abdomen, turgor, ektremitas.Untuk spesialis tertentu dimana
status generalis
tidak diperlukan atau memerlukan asesmen lain maka dapat
ditambahkan asesmen lain
sesuai dengan status lokalis disiplin klinis tersebut.
15.
Asesmen pasien hanya dapat dilakukan oleh mereka yang
kompeten sesuai
perijinanan,sertifikat,undang - undang dan peraturan yang berlaku
yaitu :
a.
Dokter UGD yaitu dokter umum SI kedoktereran,memiliki
STR,sertifikat
kegawatdaruratan (ATCLS/BLS/) serta berpengalaman.
b.
Perawat/Bidan UGD yaitu tamatan DIII keperawatan,memeliki STR,
serta
Sertifikat kegawat daruratan (ATCLS/BTCLS/APN).
c.
Perawat/Bidan ruangan yaitu minimal tamatan DIII
keperawatan,memiliki STR
serta berpengalaman.
d.
DPJP yaitu dokter spesialis yang memiliki kompetensi sesuai
bidangnya.
16.
Pada setiap pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan asesmen
awal meliputi
riwayat kesehatan (sekarang, dahulu dan keluarga), pemeriksaan
fisik, psikologis awal,
sosial dan ekonomi awal sesuai kebutuhannya.
17.
Setiap diagnosa awal ditegakkan setelah melalui proses asesmen
awal
18.
Asesmen ulang medis dan keperawatan untuk pasien rawat inap
dilakukan setiap 24
jam sekali atau lebih cepat apabila ada perubahan atau temuan
penting sesuai dengan
kompleksitas, rencana pelayanan dan pengobatan pasien
RUMAH SAKIT CUT MEUTIA
19.
Setiap pemberi pelayanan medis harus melakukan asesmen awal,
pengkajian riwayat
pasien, pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang diperlukan pada
setiap pasiennya.
20.
Apabila pasien akan direncanakan operasi,maka dilakukan
asesmen oleh DPJP dan dr
anastesi sedikitnya ada catatan ringkas dan menegakkan diagnosis
sebelum operasi
dicatat direkam medis.
21.
Setiap dokter dan perawat harus melaksanakan asesmen semua
jenis dan tempat
pelayanan terhadap semua pasien-pasiennya berdasarkan
kewenangan masing-masing
sesuai kerangka waktu yang benar
.
22.
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap
atau rawat jalan
tidak boleh lebih dari 30 hari, riwayat medis diperbaharui secara
berulang – ulang dan
setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan dicatat direkam
medis.
23.
Asesmen nutrisional lanjut dilakukan oleh ahli gizi yaitu DIII ahli gizi

24.
Pengembangan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen
nutrisional lebih lanjut dilakukan oleh tim yang minimal terdiri atas
dokter dan ahli
gizi

25.
Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh dokter dan perawat yang telah
mendapatkan
pelatihan penilaian risiko jatuh dan penatalaksanaan pasien dengan
risiko jatuh

26.
Pengembangan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen
fungsional (risiko jatuh) lebih lanjut dilakukan oleh tim yang minimal
terdiri atas
dokter dan perawat.

27.
Setiap pasien dilakukan skrining untuk rasa sakit dan hasil
penilaiannya dituliskan di
rekam medis pasien. Pasien yang teridentifikasi nyeri dilakukan
asesmen lebih dalam
mengenai rasa nyerinya sesuai dengan umur, pasien, pengukuran
intensitas dan
kualitas nyeri, frekuensi nyeri, lokasi nyeri, lamanya nyeri dan
diberikan pelayanan
penanggulangan nyeri sesuai dengan kebutuhannya dan jika tidak
bisa ditangani
dirumah sakit pasien dirujuk ke tempat pelayanan yang lebih
lengkap.

28.
Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan
memodifikasi proses
asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini. RS melakukan
asesmen individual
untuk melayani pasien atau populasi seperti pasien anak-anak,
dewasa muda, lanjut
usia yang lemah, sakit terminal, pasien dengan rasa nyeri yang
kronis dan intens,
wanita dalam proses melahirkan, wanita dengan proses terminasi
khamilan, pasien
dengan gangguan emosional atau gangguan jiwa, pasien diduga
ketergantungan obat
atau alkohol, korban kekerasan atau terlantar, pasien dengan
infeksi atau penyakit
menular, pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi, pasien
yang daya imunnya
direndahkan.Kriteria tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih
mendalam disusun
oleh Kelompok Staf Medis Rumah Sakit. Proses asesmen dapat
dimodifikasi dengan
melibatkan keluarga bila perlu sesuai dengan kebutuhan dan
kondisi yang dapat
diterima oleh budaya dan diperlakukan secara konfidensial

29.
Asesmen awal dan asesmen ulang dilaksanakan secara individual
untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati
kematian. Asesmen dan
asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi : gejala
seperti mau muntah
dari kesulitan pernafasan, faktor-faktor yang meningkatkan dan
membangkitkan gejala
fisik, manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien, orientasi
spiritual pasien dan
keluarga kalau perlu keterlibatan kelompok, urusan dan kebutuhan
spiritual pasien dan
keluarga seperti putus asa, penderritaan, rasa bersalah atau
pengampunan, status
psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
lingkuangan rumah yang
memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi
dan reaksi keluarga
pasien atas penyakit,kebutuhan dukungan atau kelonggaran
pelayanan (
respite servive
)
bagi pasien , keluarga dan pemberi pelayanan lain, kebutuhan akan
alternatif atau
tingkat pelayanan lain, faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam
hal cara mengatasi
dan potensi reaksi patologis atas kesedihan. Temuan dalam
asesmen pasien dalam fase
terminal didokumentasikan dalam rekam medis pasien
30.
Pasien yang teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus
seperti kebutuhan
.khusus akan pelayanan gigi, pendengaran, mata dan lain-lain
dirujuk ke pemberi
pelayanan kesehatan yang berkompeten baik di internal rumah
sakit maupun eksternal
rumah sakit apabila pelayanan yang dibutuhkan tidak tersedia di
dalam rumah sakit.
Asesmen khusus yang dilakukan dilengkapi da dicatat dalam rekam
medis pasien.
31.
Rumah sakit mengidentifikasi kebutuhan rencana pemulangan
pasien sejak asesmen
awal segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
32.
Asesmen ulang pasien rawat inap dilakukan selama proses
pelayanan sesuai dengan
kebutuhan dan rencana pelayanan. Asesmen ulang dilaksanakan
pada : interval reguler
selama pelayanan seperti mencatat tanda-tanda vital sesuai
kebutuhan berdasarkan
kondisi pasien, setiap hari oleh dokter penanggung jawab
pelayanan, bila ada
perubahan kondisi pasien yang signifikan, bila diagnosis pasiien
telah berubah dan
kebutuhan asuhan pasien memerlukan, menetapkan apakah obat-
obatan dan
pengobatan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau
dipulangkan
33.
Asesmen ulang dilakukan oleh DPJP, apabila DPJP berhalangan
hadir maka dapat
didelegasikan kepada dokter ruangan. Asesmen ulang
didokumentasikan dalam rekam
medis pasien
34.
Asesmen pasien dilakukan secara terintegrasi, bekerja sama dan
dianalisis secara
kolaboratif antara staf medis , keperawatan dan staf lain yang
terlibat dalam pelayanan
kesehatan pasien.
35.
Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) melakukan asesmen
ulang sekurang
kurangnya setiap hari,termasuk akhir minggu,selama fase akut dari
perawatan dan
pengobatannya dan didokumentasikan didalam rekam medis.pada
pasien akut asesmen