1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 /
8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

FORM LAPORAN KESEHATAN
JIWA
D PUSKESMAS

KASUS PASUNG

Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur Surabaya

2018
 2

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT LAPORAN KASUS ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA

(ODGJ) PASUNG
(DIISI OLEH PUSKESMAS)

NO
VARIABEL PETUNJUK PENGISIAN KOLOM
Kolom

I IDENTIAS PASIEN/ KLIEN

(1) Nomor Diisi dengan nomor urut dari angka satu dan seterusnya
Nama lengkap pasien dan bila nama pasien satu kata
(2) Nama Pasien ditambahkan bin untuk laki-laki atau binti untuk
wanita.
Tulis dengan kode angka 1 dalam kolom ( L ) bila jenis
(3) Jenis Kelamin kelamin pasien laki-laki dan angka 1 dalam kolom ( P )
bila jenis kelamin pasien Perempuan.
Tempat pasien berdomisili sesaui KTP yang terdiri dari
(4) Alamat Nama Dusun/Rt/Rw/Desa/Kecamatan. Contoh : Dsn.
Dapol 01/02/Ds. Bulangan Kec. Beji.
Mencantumkan tanggal bulan dan tahun lahir pasien
(5) Tempat Tanggal Lahir bila tidak diketahui minimal tahun lahir.
Diisi dengan kode angka 1 jika pasien memiliki JKN dan
(6) Kepemilikan JKN angka 0 (nol) jika tidak memiliki JKN.

Nomor Induk Kependudukan Kolom (7) ini diisi bila pasien memiliki Kartu tanda
(7) Penduduk nomor (KTP).
(NIK)
Disi dengan tanggal, bulan, tahun, ditemukannya kasus
(8) Tgl/Bln/Thn Penemuan Kasus Contoh : Pasien “A” ditemukan atau datang ke
Puskesmas tanggal 2 Januari 2017 ditulis :02/01/2017

II STATUS ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) PASUNG

Dalam kolom (9) diisi dengan kode angka 1 jika ODGJ
telah mendapatkan salah satu jenis perawatan :
a. Mendapatkan pengobatan rutin dari Puskesmas
b. Mendapatkan kunjungan rumah oleh tenaga kes.
(9) Perawatan Bertahap Puskesmas.
c. Dilakukan perawatan rutin berupa pelepasan
berjangka waktu, perawatan diri, & latihan sosialisasi
d. Keluarga mendapatkan pendidikan kesehatan
tentang ODGJ dan pasung.
Kolom ini diisi dengan tanggal/bulan/thn dilakukannya
Pelepasan/ Pembebasan pelepasan, yg dimaksut dengan pelepasan/pembebasan
(10) pasung adalah pelepasan selamanya bukan merupakan
Pasung
bagian dari pelepasan secara bertahap.

II.1 Pasca Pasung

Diisi dengan kode angka 1 jika ODGJ pasca pasung benar
(11) Total Care –benar tidak mampu melakukan perawatan diri tanpa
bantuan dari orang lain.
Kolom (10) diisi dengan angka 1 jika ODGJ pasca pasung
(12) Partial Care benar-benar tidak mampu melakukan perawatan diri
tanpa bantuan dari orang lain.
Kolom (11) ini diisi dengan angka 1 jika ODGJ tersebut
mampu melakukan perawatan diri, melakukan aktivitas
(13) Mandiri dan Produktif sehari-hari dan menghasilkan karya atau bekerja dalam
kehidupan sehari-hari.
 3

II.2 Re- Pasung

Kolom ini diisi dengan tanggal/ bulan/ tahun ODGJ
(14) Tanggal/Bulan/ Tahun tersebut dilakukan/ mengalami pemasungan kebali.
Tulis alasan yang menjadikan ODGJ tersebut dilakukan
(15) Alasan Pemasungan Kembali pemasungan kembali, dan siapa yang menjadi inisiatif
dalam repasung tersebut.

III. RUJUKAN PASIEN OGDJ PASUNG

Diisi dengan kode angka 1 pada kolom dimana pasien
(16) Rujukan Rumah Sakit ODGJ tersebut dirujuk.
Diisi dengan kode angka 1 pada kolom (17) jika
(17) Liponsos dilakukan rujukan ke Liponsos.
Diis dengan kode angka 1 pada kolom (18) jika
(18) Lain - Lain dilakukan rujukan selain dari kolom (16) dan (17).
Ditulis alasan pasien ODGJ pasung harus dilakukan
(19) Alasan Rujukan rujukan.

IV. PASCA RUJUKAN

Diisi dengan kode angka 1 pada kolom (20) apa bila
(20) Repasung setelah dilakukan rujukan pasien ODGJ tersebut
mengalami pemasungan kembali.
Diisi dengan keterangan alasan ODGJ mengalami
(21) Alasan Repasung repasung Pasca Rujuk dan siapa inisiatif repasung tsb.
Diisi dengan kode angka 1 pada kolom (21) apabila
ODGJ setelah dirujuk mampu melakukan sebagian
(22) Partial care perawatan diri dan sebagaian perlu mendapatkan
bantuan dari orang lain.
Kolom (23) ini diisi dengan kode ngka 1 jika ODGJ
pascarujukan mampu melakukan perawatan diri,
(23) Mandir dan Produktif melakukan aktivitas sehari-hari dan menghasilkan
karya atau bekerja dalam kehidupan sehari-hari.