Visum Et Repertum:

Halaman 1 dari 4
halaman
PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA
Nomor : / -VS/RSUD/II/2018
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum (Pasien Hidup)
Nama

PRO JUSTITIA
VISUM et REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. Siti Innas Stassia, Dokter umum
, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Donggala, berdasarkan Surat Permintaan Visum dari
Kepolsian Daerah Sulawesi Tengah Resort Donggala Nomor Surat Permintaan visum :
________________ tertanggal dua bulan Februari tahun dua ribu delapan belas, pukul delapan
lewat lima menit waktu Indonesia bagian tengah maka berdasarkan surat tersebut dengan ini telah
dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum dibawah ini pada hasil
pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Kabupaten Donggala Provinsi Sulawesi
Tengah pada pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis ______________, dengan identitas
berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai berikut :
Nama : ----------------------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : ----------------------------------------------------------------------------------------

Umur : ----------------------------------------------------------------------------------------

Agama : ----------------------------------------------------------------------------------------

Alamat : ----------------------------------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum:
Halaman 2 dari 4
halaman
Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor Surat Permintaan
Visum : _____________________, pasien mengalami _______________________ yang terjadi
pada hari jumat, tanggal dua bulan Februari tahun dua ribu delapan belas, kejadian bertempat di
________________________________________________________________. Saat berada di
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Donggala. Pasien mengeluh sesak
dan sakit pada area kepala, wajah dan dada, pasien sempat pingsan dan muntah.

--------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN --------------------------------------

Tanggal pemeriksaan dua bulan februari tahun dua ribu delapan belas, pukul delapan waktu
Indonesia bagian Tengah -------------------------------------------------------------------------
a. Pemeriksaan Umum :
- Kesadaran : Sadar penuh, Glasglow Coma Scale lima belas ( Eye respon empat,
Motoric respon enam, Verbal respon lima). ------------------------------------------
- Keadaan umum : Tampak ekspresi wajah lemas pada pasien saat berbicara, tidak
terlihat ketakutan. ------------------------------------------------------------------------------
- Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan -------------------------------------------
Nadi : tidak dilakukan pemeriksaan -------------------------------------------
Pernafasan : tidak dilakukan pemeriksaan -------------------------------------------
Suhu : tidak dilakukan pemeriksaan -------------------------------------------
b. Pemeriksaan :
1. Kepala : terdapat satu luka pada kepala bagian kanan dengan jarak ___
sentimeter dari dahi, ___ sentimeter dari telinga kanan. dengan jenis luka iris yang
berukuran panjang ___ sentimeter, lebar ___ sentimeter, dan dalam ___ sentimeter, dari
arah atas, luka tampak kemerahan dan luka tampak bersih --------
2. Mata : terdapat satu luka memar pada area bawah mata kanan dengan jarak
dua sentimeter dari hidung dan satu sentimeter dari sudut mata kanan bagian luar, dengan
ukuran panjang 3 sentimeter, lebar ___ sentimeter. luka tampak biru-keunguan, bengkak.
Luka tampak bersih.
3. Hidung : tidak terdapat perlukaan -----------------------------------------------
 Visum Et Repertum:
Halaman 3 dari 4
halaman
4. Mulut : tidak terdapat perlukaan -----------------------------------------------
5. Leher : tidak terdapat perlukaan -----------------------------------------------
6. Bahu : tidak terdapat perlukaan -----------------------------------------------
7. Dada : terdapat satu luka terbuka pada bagian dada kiri ____ sentimeter dari
ketiak kiri, dan ___ sentimeter dari puting susu. Dengan jenis luka iris dengan panjang luka
enam sentimeter, lebar ___ sentimeter. Luka tampak kemerahan, dan tampak darah yang
mengalir dari tepi luka yang sudah kering. Luka tampak bersih.
8. Punggung : tidak terdapat perlukaan -----------------------------------------------
9. Perut : tidak terdapat perlukaan -----------------------------------------------
10. Pinggang : tidak terdapat perlukaan -----------------------------------------------
11. Bokong : tidak terdapat perlukaan -----------------------------------------------
12. Dubur : tidak terdapat perlukaan -----------------------------------------------
13. Alat kelamin : tidak terdapat perlukaan -----------------------------------------------
c. Penanganan dan tindakan :
Pemberian obat anti nyeri, pemberian obat antibiotik, melakukan pembersihan pada luka,
melakukan penjahiatan pada

KESIMPULAN

Telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum diatas pada
seorang laki-laki dengan berdasarkan Surat Permintaan Visum dari Kepolisian Sulawesi tengah
Resort Donggala dengan nomor Surat Permintaan Visum (SPV) : _________________________
bernama __________, berumur ________________ tahun. Berdasarkan hasil pemeriksaan luar
pada kepala terdapat satu luka iris dengan tepi teratur tanpa adanya jembatan jaringan. Pada mata
terdapat satu luka memar pada area bawah mata kanan, tampak luka berwarna biru-keunguan dan
luka tampak bersih. Pada dada kiri terdapat satu luka iris dengan tepi teratur tanpa adanya jembatan
jaringan, luka tampak kemerahan disertai darah yang mengalir dari tepi luka yang sudah
mengering dan luka tampak bersih. Dari hasil pemeriksaan luar dapat disimpulkan bahwa pasien
menderita luka yang disebabkan oleh kekerasan benda tumpul dan tajam. Hal ini mengakibatkan
penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan atau jabatan untuk sementara waktu.--------
------------------------------------------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum:
Halaman 4 dari 4
halaman
Demikian Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter ---------------------

Mengetahui Donggala, 2 Februari 2018

Dokter Forensik Medikolegal Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Annisa Anwar Muthaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Siti Innas Stassia
NIP. 197903092008042001