TUGAS INDIVIDU 1

SOAP

dokumentasi ini di susun untuk memenuhi tugas matakuliah Asuhan kegawat

daruratan maternal dan neonatal II

Disusun Oleh :

Nama : Indrawati

Kelas : I

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI DIV BIDAN PENDIDIK

UNIVERSITAS NASIONAL

JAKARTA

2018

1
 KASUS

Ny A datang ke RS Pukul 07.00 WIB dengan keluhan merasakan sakit

kepala, dan sakit pada daerah ulu hati. Hasil Pemeriksaan Fisik TD 150/110

MmHg, Kesadaran Compos Mentis, Periksa Dalam: Pembukaan 6 cm, Ketuban

Positif.
Selanjutnya Ny A Melahirkan bayi pukul 9.30. hasil pemeriksaan Apgar

score 7, BB 2700 gram, PB 49 cm

SOAP kala I

Tanggal pemeriksaan : 12 maret 2018

Jam : 07.00 WIB

SUBJEK :

Ibu mengatakan usianya 32 tahun

Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke 3 pernah melahirkan 1 Kali dan pernah

Keguguran 1 kali

Ibu mengatakan mengalami tekanan darah tinggi, pusing, dan nyeri di bagian ulu

hati pada persalinan terdahulu.

Ibu mengatakan tapsiran persalinan tanggal 7 april 2018

Ibu mengatakan mulas nya semakin sering

2
Ibu mengngeluh sakit di bagian kepala dan di bagian perut atas

Ibu mengatakan sudah keluar air”-air sejak jam 05.00.

OBJEKTIF:

Keadaan Umum : Baik Keadaan Emosional : Stabil Kesadaran : Composmentis

TTV

Tekanan Darah :150/110 mmHg

Suhu : 36,1ºC

Nadi : 91 X/menit

Respirasi : 21 X/menit

Abdomen

Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi SC, terdapat linea nigra,

striae Albikan.

Palpas

TFU : 29 cm

His : 3x /10’/30”

Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting terkesan bokong

3
Leopold II : Lateral kanan teraba keras,panjang seperti papan terkesan

punggung

bagian kiri teraba bagian kecil janin terkesan ektremitas

Leopold III : Teraba bulat, keras,tidak melenting erkesan kepala.

Leoold IV : Divergen bagian terendah janin masuk 3/5 bagian

DJJ : Punctum Maximum:3 jari bawah kanan pusat.

Frekuensi : 150 x/menit teratur, kuat.

TBJ : (29– 11 ) X 155 = 2790 gram

Ekstremitas : ada oedema pada ekstremitas bawah.

Reflek Patela : kanan, kiri positif.

Periksa Dalam : Vulva vagina tidak ada kelainan.

Portio tebal lunak

Pembukaan 6 cm

Ketuban positif

Presentasi kepala

Posisi UUK kanan depan

4
 Penurunan kepala di Hodge III+

Tidak ada molase

Pemeriksaan Laboratorium

Kadar Hb : 10 gr% Protein urine : +2

Assesment:

Ibu :G3 P1 A1 Hamil 37 Minggu Inpartu Kala I Fase Aktif, dengan PEB

Janin : Tunggal Hidup Intra Uteri Presentasi Kepala.

Planning :

 Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan

 Mengobservasi tanda-tanda vital, kontraksi, DJJ, dan perdarahan

 Melakukan pemeriksaan protein urine

 Konsul dr kandungan therapi, Memasang infuse RL 500 cc, Mengambil

darah untuk pemeriksaan lab

o Melakukan tatalaksana Preeklamsi Berat , Bolus 4 gr MgSO4 40%

secara perlahan, Memasukkan 6 gr MgSO4 ke dalam cairan 500 cc

RL yang dihabiskan dalam waktu 6 jam Nifedipin 4×10 mg

 Menganjurkan ibu agar bersitirahat yang cukup

5
  Memberikan konseling tentang gizi

 Memberikan dukungan kepada ibu dan keluarga agar tidak cemas

 Mengajarkan ibu teknik relaksasi.

Pukul 09.00 pembukaan lengkap

SOAP KALA II

Subjektif

Ibu mengatakan ada dorongan meneran

Ibu mengatakan ingin BAB keras

Objektif

Keadaan Umum : Baik Keadaan Emosional : Stabil Kesadaran : Composmentis

TTV

Tekanan Darah :150/90 mmHg

Suhu : 36,0ºC

Nadi : 90 X/menit

Respirasi : 20 X/menit

6
His : 4x /10’/47”

DJJ : 157 x/menit teratur, kuat.

Periksa Dalam : Vulva vagina tidak ada kelainan.

Portio tidak teraba

Pembukaan 6 cm

Ketuban positif

Presentasi kepala

Posisi UUK kanan depan

Penurunan kepala di Hodge IV

Tidak ada molase

Assesment:

Ibu :G3 P1 A1 Hamil 37 Minggu Inpartu Kala II , dengan PEB

Janin : Tunggal Hidup Intra Uteri Presentasi Kepala.

Planing :

7
 Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa keadaan ibu

dan janin pada saat ini baik, Pembukaan sudah lengkap, Ibu telah

mengetahui hasil pemeriksaan dan ibu boleh mengedan ketika mulas.

 Pimpin meneran, Menganjurkan ibu untuk meneran jika ada his , Mengatur

posisi ibu senyaman mungkin, Menghadirkan pendamping, Menganjurkan

ibu untuk minum saat tidak ada his.

o Mendekatkan alat partus, obat uterotunika serta alat resusitasi

bayi.

o Observasi DJJ jika tidak ada his.

 Memimpin persalinan dengan APN Bayi lahir spontan pukul 09.30 WIB

jenis kelamin laki laki tangisan positif, tonus otot baik, warna kulit

kemerahan IMd bayi keringkan kecuali ekstremitas

o Palpasi uterus ibu untuk mengetahui adanya janin kedua, Tidak ada

janin kedua.

o menyuntikkan oksitosin 10 iu pada 1/3 distal lateral secara IM

o Menjepit tali pusat 3- 5 cm dengan 2 klem dan memotong serta

mengikat tali pusat.

8
 o Melakukan IMD dengan cara meletakkan bayi diantara payudara ibu

dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya selama

SOAP KALA III

Subyektif

Ibu mengatakan Merasa senang dan bersyukur atas kelahiran bayinya.

Ibu mengatakan Perutnya terasa mules.

Ibu mengatakan Terasa keluar darah dari jalan lahir

Obyektif

Keadaan Umum :Baik Kesadaran :Composmentis Keadaan Emosional :Stabil

TFU : Setinggi pusat

Kontraksi : Kuat ,baik.

Kandung kemih : Kosong

Perdarahan : ±200 ml

Plasenta belum lahir.

Tanda pelepasan plasenta : Uterus globuler, Tali pusat bertambah panjang, Ada

semburan darah secara tiba- tiba.

Assesment
9
P2A1 Inpartu Kala III

Planing

1. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa plasenta belum lahir

2. Melihat adanya tanda pelepasan plasenta.

3. Melakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali Setelah tampak 2/3 bagian di

depan vulva tangan kiri menyangga plasenta tangan kanan mimilin ke satu

arah sampai plasenta dan selaput lahir seluruhnya, Plasenta lahir spontan

pukul 09.45WIB.

4. Melakukan massase uterus pada fundus uterus selama 15 detik 15 kali

secara sirkuler Kontraksi kuat bagus.

5. Mengajarkan ibu dan kelurga untuk massase uterus jika kontraksi keras

seperti batu berarti bagus jika lembek laporkan ke Bidan Ibu mau

melakukannya.

6. Mengidentifikasi plasenta Sisi Maternal : Kotiledon lengkap, tidak ada

anak plasenta, warna segar tidak ada Pengapuran,diameter 20 cm, tebal

2,5 cm, selaput korion lengkap.

10
 Sisi Fetal: Insersi tali pusat sentralis, panjang kurang lebih 50 cm, selaput

amnion lenkap, warna tali pusat segar. Plasenta lengkap. Observasi dan

estimasi perdarahan.

SOAP KALA IV

Subyektif

Ibu mengatakan Senang dengan kelahiran bayinya.

Ibu mengatakan Mengatakan lelah dan capek

Ibu mengatakan Mengatakan masih mules

Obyektif

Keadaan Umum : Baik Keadaan Emosional :Stabil Kesadaran : Composmentis

Tekanan Darah : 150/100 mmHg

Suhu : 36,1ºC

Nadi : 90 x/menit

Respirasi : 19 x/menit

TFU : 3 jari di bawah pusat.

Kontraksi : Kuat.

Kandung kemih : Kosong

11
Perdarahan : ±80 ml

Laserasi : Tidak ada laserasi

Assesment

P2A1 Inpartu kala IV

Planing :

 Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaannya pada saat

ini baik dan tidak ada robekan jalan lahir Ibu telah mengetahui hasil

pemeriksaan.

 Merapikan alat partus bekas pakai

 Membersihkan badan ibu dan merapikannya Badan ibu telah bersih dan

rapi.

 Mendekontaminasi alat dengan air klorin 0,5 % selama 10 menit

 Menganjurkan ibu untuk makan dan minum Ibu mau melakukannya.

 Menganjurkan ibu untuk istirahat Ibu mau melakukannya.

 Menganjurkan ibu untuk BAB dan BAK bila terasa Ibu mau melakukannya.

 Melakukan observasi selama 2 jam dimana 1 jam pertama dilakukan setiap

15 menit 1 jam kedua setiap 30 menit untuk mengetahui tekanan darah,

12
 nadi, suhu, kontraksi, TFU, kandung kemih dan perdarahan Ibu bersedia

dilakukan observasi tersebut.

 Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam Ibu mau

melakukannya.

 Melakukan pendokumentasian dan melengkapi partograf.

13