Nama : ………………………….

Usia : ……………………
Alamat : ………………………….
LEMBAR PERTANYAAN UNTUK PENGAMBILAN DATA AWAL PENELITIAN.

 Berilah tanda silang atau lingkaran pada jawaban yang anda pilih.!
 Pilih jawaban yang menurut anda sesuia.!

1. apakah anda mengikuti senam lansia ?

a. ya b. tidak
2. jika anda mengikuti senam lansia, berapa sering anda melakukannya?

a. 1 minggu sekali b. 2 minggu sekali c. 1 bulan sekali d. tidak penah

3. apakah yang anda rasakan setelah melakukan senam lansia ?

a. lelah b. bahagia / senang c. bugar d. malas
4. setelah melakukan senam lansia, apakah anda mampu tidur dengan pulas / nyenyak saat malam
hari?
a. ya b. tidak
5. jam berapa anda memulai tidur malam ?
a. sebelum jam 8 b. jam 8 c. jam 9 d. diatas jam 10
6. apakah anda sering terbangun saat malam hari ?
a. ya b. tidak
7. jika anda sering terbangun, seberapa sering anda terbangun saat tidur malam?
a. setiap hari b. kadang-kadang c. lupa d. tidak pernah
8. apakah anda merasa ngantuk saat siang hari?
a. iya b. tidak
9. apa yang anda lakukan setelah terbangun malam hari?
a. tidur lagi
b. melakukan aktifitas kemudian tidur lagi.
c. tidak tidur sampai pagi
10. jam berapa anda bangun tidur setiap pagi?
a. sebelum jam 4 b. jam 5 pagi c. jam 6 pagi d. diatas jam 6 pagi