Rembang,

KEPADA
Perihal : Permohonan Ijin Belajar Yth. BUPATI REMBANG
MELALUI
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
DI
REMBANG

Denganhormat
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama : YARSIH
NIP : 19670921 198803 2005
Tempat / Tanggal Lahir : Pati 21 September 1967
Pangkat/Gol. Rung : PenataTk I / IIId
Jabatan :Perawat Penyelia UPT Puskesmas Kaliori
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Kaliori
Bersama ini kami mengajukan permohonan ijin belajar pada Bupati
Rembang, untuk mengikuti pendidikan Program Percepatan RPL(Rekognisi
Pembelajaran Lampau) D III keperawatan di Poltekes Kemenkes Semarang
di kampus 4 Blora.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Biodata Pemohon
2. Rekomendasi /persetujuan dari pimpinan unit kerja
3. Foto copy DP3 tahun terakhir
4. Foto copy SK Pangkat terakhir
5. Foto copy SK Jabatan Fungsional terakhir
6. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah
7. Foto copy ijazah terakhir yang dilegalisasi
8. Jadwal pelajaran perkuliahan
9. Surat keterangan dari lembaga pendidikan
10. Surat pernyataan tidak menuntut promosi jabatan dan atau
penyesuaian ijazah.
Demikian permohonan ini kami ajukan, kemudian atas terkabulnya
permohonan ini, kami haturkan terimakasih

Pemohon

YARSIH
NIP : 19670921198803 2 005
 BIODATA PEMOHON IJIN BELAJAR

1. Nama : YARSIH
2. NIP : 19670921198803 2 005
3. Tempat / TanggalLahir : Pati 21 September 1967
4. Pangkat/Gol. Rung : Penata tk I / IIId
5. Jabatan : Perawat Penyelia UPT Puskesmas Kaliori
6. Unit Organisasi : UPT Puskesmas Kaliori
7. Masa kerja : 24 Tahun 0 Bulan
8. Agama : Islam
9. Alamat Kantor : Ds. Tambak Agung RT 05,RW 02, Kec.Kaliori
Kab.Rembang
10. AlamatRumah : Desa Tunggulsari Rt.01 Rw.01 Kec.Kaliori
Kab.Rembang
11. UraianTugas : Perawat Penyelia di UPT PuskesmasKalioriKab.
Rembang
12. Riwayatpekerjaan / Jabatan

NO PEKERJAAN / JABATAN TMT

1. Perawat UPT Puskesmas Lasem
2. Perawat UPT Puskesmas Kaliori

13. RiwayatPendidikan

NO NAMA SEKOLAH/LEMBAGA JURUSAN TAHUN LULUS

PENDIDIKAN
1. SDN BATURSARI 01 1981
2. SMPN KALIORI 1984
3. SPKN BLORA KEPERAWATAN 1987

14. RiwayatDiklat / Kursusketrampilan

NO NAMA DIKLAT/KURSUS LAMANYA

KETRAMPILAN
1. Prajabatan 20 hari
2. Pelatihan pelayanan antenatal 2hari
3. Manajemen nyeri dengan 1 hari
HYPNOTHERAPY
4. Pelatihan program kusta 6 hari
5. Manajemen perawatan luka terkini 1 hari
6. Pelatihan PPGD 2 hari

MENGETAHUI Kaliori, 29 Agustus 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS KALIORI Pemohon
KABUPATEN REMBANG

dr. SUZANA ASIH IRANTIYARSIH YARSIH

NIP:197719082006042005 NIP: 196709211988032005
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang
Telp. (0295) 4746417 KodePos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

REKOMENDASI
Nomor : 800/ / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Suzana Asih Iranti
NIP : 197719082006042005
Pangkat /GolRuang : Pembina / IV a
Jabatan : Ka.UPT Puskesmas Kaliori Kab. Rembang

Dengan ini memberikan Rekomendasi / persetujuan kepada

Nama : YARSIH
NIP : 196709211988032005
Tempat / TanggalLahir : Pati 21 September 1967
Pangkat/ Gol. Rung : Penatatk I / IIId
Jabatan : Perawat Penyelia UPT Puskesmas Kaliori
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Kaliori

Untuk mengikuti Pendidikan Program Percepatan RPL (Rekognisi Pembelajaran

Lampau) D III keperawatan di Poltekes Kemenkes Semarang di kampus 4 Blora

Dengan pertimbangan sebagai berikut :

a. Pendidikan diselenggarakan diluar jam kerja
b. Pendidikan yang ditempuh ada keterkaitannya dengan UU ASN (tahun 2020
Perawat minimal berpendidikan D III Keperawatan)
c. Segala biaya ditanggung Negara dan yang bersangkutan
d. Jarak dan waktu tempuh serta transportasi antara tempat tinggal/ kantor dengan
lembaga pendidikan dapat diterima akal sehat
e. Selama mengikuti pendidikan jika dibutuhkan dinas harus lebih mengutamakan
kepentingan dinas
f. Setelah lulus pendidikan tidak akan menuntut promosi jabatan dan atau
penyesuaian ijazah
g. Setelah lulus pendidikan sanggup bekerja di Kabupaten Rembang (2n + 1)
tahun,dan siap ditempatkan pada unit kerja sesuai kompetensinya

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kaliori

dr. SUZANA ASIH IRANTI

NIP: 197719082006042005
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang
Telp. (0295) 4746417 KodePos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

REKOMENDASI
Nomor : 800/ / 2017

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : dr. Ali Syofii
NIP : 197005262002121002
Pangkat /GolRuang : Pembina Tingkat I / IV b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang

Dengan ini memberikan Rekomendasi / persetujuan kepada :

Nama : YARSIH
NIP : 196709211988032005
Tempat / TanggalLahir : Pati 21 September 1967
Pangkat/Gol. Rung : Penatatk I / IIId
Jabatan : Perawat Penyelia UPT Puskesmas Kaliori
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Kaliori

Untuk mengikuti Program Pendidikan Percepatan RPL (Rekognisi Pembelajaran

Lampau) D III keperawatan di Poltekes Kemenkes Semarang di kampus 4 Blora

Dengan pertimbangan sebagai berikut :

a. Pendidikan diselenggarakan diluar jam kerja
b. Pendidikan yang ditempuh ada keterkaitannya dengan UU ASN (tahun 2020
Perawat minimal berpendidikan D III Keperawatan)
c. Segala biaya ditanggung Negara dan yang bersangkutan
d. Jarak dan waktu tempuh serta transportasi antara tempat tinggal/kantor dengan
lembaga pendidikan dapat diterima akal sehat
e. Selama mengikuti pendidikan jika dibutuhkan dinas harus lebih mengutamakan
kepentingan dinas
f. Setelah lulus pendidikan tidak akan menuntut promosi jabatan dan atau
penyesuaian ijazah
g. Setelah lulus pendidikan sanggup bekerja di Kabupaten Rembang (2n +
1)tahun,dan siap ditempatkan pada unit kerja sesuai kompetensinya

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Rembang

dr. Ali Syofii

NIP: 197005262002121002
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang
Telp. (0295) 4746417 KodePos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : YARSIH
NIP : 196709211988032005
Tempat / TanggalLahir : Pati 21 September 1967
Pangkat/Gol. Rung : Penatatk I / IIId
Jabatan : Perawat Penyelia UPT Puskesmas Kaliori
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Kaliori

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Pendidikan diselenggarakan diluar jam kerja

b. Pendidikan yang ditempuh ada keterkaitannya dengan UU ASN (tahun 2020
Perawat minimal berpendidikan D III Keperawatan)
c. Segala biaya ditanggung Negara dan yang bersangkutan
d. Jarak dan waktu tempuh serta transportasi antara tempat tinggal/kantor dengan
lembaga pendidikan dapat diterima akal sehat
e. Selama mengikuti pendidikan jika dibutuhkan dinas harus lebih mengutamakan
kepentingan dinas
f. Setelah lulus pendidikan tidak akan menuntut promosi jabatan dan atau
penyesuaian ijazah
g. Setelah lulus pendidikan sanggup bekerja di Kabupaten Rembang (2n + 1)
tahun,dan siap ditempatkan pada unit kerja sesuai kompetensinya

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat menjadikan
periksa dan guna seperlunya

MENGETAHUI Kaliori, 29 Agustus 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS KALIORI Pemohon
KABUPATEN REMBANG

dr. SUZANA ASIH IRANTIYARSIH YARSIH

NIP:197719082006042005 NIP: 196709211988032005
 PERSYARATAN IJIN BELAJAR

1. Surat pengantar dari unit kerja yang bersangkutan

2. Surat ijin belajar yang dilmpiridengan :
a. Biodata Pemohon
b. Rekomendasi /persetujuan dari pimpinan unit kerja
c. Foto copy DP3 tahun terakhir
d. Foto copy SK Pangkat terakhir
e. Foto copy SK Jabatan Fungsional terakhir
f. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah
g. Foto copy ijazah terakhir yang dilegalisasi
h. Jadwal pelajaran perkuliahan
i. Surat keterangan dari lembaga pendidikan
j. Surat pernyataan tidak menuntut promosi jabatan dan atau penyesuaian
ijazah
k. Surat pernyataan jaminan dari rector bahwa penyelenggaraan pendidikan
bukan dikategorikan sebagai kelas jauh, kelas eksekutif dan bukan kelas
sabtu minggu

PERSYARTAN IJIN PENGGUNAAN GELAR

1. Surat permohonan penggunaan gelar dari pimpinan instansi yang ditujukan

kepada bupati Rembang dengan tembusan kepala bkd kab.Rembang
2. Foto copy ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir
3. Foto copy surat ijin belajar
4. Foto copy SK pangkat terakhir