NOMOR : 01/ MDH/I/2017 Larantuka ,9 Januari i2017

LAMPIRAN :
PERIHAL : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Kepada
Yth, Kepala Kantor Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Flores Timur
Di-
Larantuka

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :Maselina Dai Hali
Alamat :Desa Tuwagoetobi,Kec.Witihama
Tempat Tanggal Lahir :Gayak, 08 Juni 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan :2012

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/ PER/X/2010, tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk men-
dapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisasi

b. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
c. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik.
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
e. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten atau Pejabat yang ditunjuk
f. Rekomendasi dari organisasi Profesi

Demikian atas perhatian bapak, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Marselina Dai Kian

NOMOR : 01/ YOS/I/2017 LARANTUKA ,9 Januari i2017
LAMPIRAN :
PERIHAL : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Kepada
Yth, Kepala Kantor Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Flores Timur
Di-
Larantuka

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :Yuliana Ose Wunga
Alamat :Desa Baobage,Kec.Witihama
Tempat Tanggal Lahir :Balaweling,27 Juli 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan :1998

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/ PER/X/2010, tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk men-
dapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

g. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisasi

h. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
i. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik.
j. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
k. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten atau Pejabat yang ditunjuk
l. Rekomendasi dari organisasi Profesi

Demikian atas perhatian bapak, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Yuliana Ose Wunga

NOMOR : 01/ JP/VII/2016 LARANTUKA ,29 Juli 2016
LAMPIRAN :
PERIHAL : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Kepada
Yth, Penjabat Bupati Flores Timur
Cq. Kepala Kantor Penanaman Modal
dan PPT Kabupaten Flores Timur
Di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :Joria Parmin
Alamat : Kel. Weri, Kec. Larantuka
Tempat Tanggal Lahir :Larantuka, 31 Juli 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan :2000

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/ PER/X/2010, tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk men-
dapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisasi

b. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
c. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik.
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
e. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten atau Pejabat yang ditunjuk
f. Rekomendasi dari organisasi Profesi

Demikian atas perhatian bapak, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Joria Parmin
NOMOR : 01/ SKN/VII/2016 LARANTUKA ,29 Juli 2016
LAMPIRAN :
PERIHAL : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Kepada
Yth, Penjabat Bupati Flores Timur
Cq. Kepala Kantor Penanaman Modal
dan PPT Kabupaten Flores Timur
Di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :Scholastika Konsita Nino
Alamat :Desa Mokantarak, Kec. Larantuka
Tempat Tanggal Lahir :Kewapante, 14 Agustus 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan :1996

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/ PER/X/2010, tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk men-
dapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisasi

b. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
c. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik.
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
e. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten atau Pejabat yang ditunjuk
f. Rekomendasi dari organisasi Profesi

Demikian atas perhatian bapak, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Scholastika Konsita Nino

NOMOR : 01/ SSB /VI/ 2016 LARANTUKA ,28 Juni 2016
LAMPIRAN :
PERIHAL : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Kepada
Yth, Penjabat Bupati Flores Timur
Cq. Kepala Kantor Penanaman Modal
dan PPT Kabupaten Flores Timur
Di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sesilia Sabu Bali
Alamat : Kel. Sarotari Tengah, Kec. Larantuka
Tempat Tanggal Lahir : Lolok- Walang, 24 April 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2012

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/ PER/X/2010, tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk men-
dapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisasi

b. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
c. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik.
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
e. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten atau Pejabat yang ditunjuk
f. Rekomendasi dari organisasi Profesi

Demikian atas perhatian bapak, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Sesilia Sabu Bali