D.

NURSING CARE PLAN

1. Resiko kekurangan volume cairan dengan faktor resiko gangguan mekanisme regulasi pindahnya cairan intravaskuler ke
ekstravaskuler, nilai hematokrit 37,5 % (33-35), nilai trombosit 47 x 103u/l (150-400)

Patient out come Intervensi Rasional Jam Implementasi Evaluasi

Selama dilakukan Ukur TTV pasien Mengetahui kondisi 22.00 Melakukan pengukuran TTV 06.30 WITA
asuhan awal pasien, Vital sign wita pasien dengan cara, menghitung
keperawatan, membantu denyut nadi arteri radialis kanan S :
resiko kekurangan mengidentifikasi selama 1 menit, menghitung
volume cairan fluktuasi cairan pernafasan selama 1 menit, O :
tidak terjadi intravaskuler mengukur suhu tubuh pasien - Hasil TTV : (T :
dengan kriteria dengan thermometer digital 36,6˚C, P : 98x/menit,
hasil : Hasil : TTV pasien R : 28x/menit)
0
a. TTV pasien T : 36,3 C, P : 102x/menit, R : - CRT < 2 detik
berada dalam 30x/menit - Intake cairan pasien
batas normal Kaji capillary Indikasi keadekuatan 22.00 Mengkaji CRT pasien dengan tadi malam dapat
T = 36-37,5˚c Refill Time sirkulasi perifer wita melakukan penekanan pada ujung menghabiskan 2 botol
P = 90 – 150 kuku, kemudian dilihat berapa lama dot susu 100cc
x/menit darah mengisi kembali seperti - Warna urin kuning
R = 24 – 40 semula muda
x/menit Hasil : CRT < 2 detik - Pasien baru 1 kali
b. Input dan output Kaji intake dan Intake yang sedikit, 22.00 Mengkaji intake dan output pasien ganti popok dari tadi
seimbang output. Catat penurunan haluaran wita dnegan bertanya kepada orang tua malam, beratnya
c. Tidak terjadi warna urine dan urine pekat diduga seberapa banyak pemasukan / ditimbang kurang
 dehidrasi banyaknya urine dehidrasi. minum pasien dan BAK nya, lebih 250gram,
d. Akral hangat mencatat warna dan banyaknya dengan berat 1 popok
e. Capilarry refill Hasil : pasien sudah menghabiskan kering kurang lebih
< 2 detik 3 botol dot susu 100cc, pasien 35gram
sudah 2 kali ganti popok dari tadi - Inf RL terpasang 10
pagi, beratnya ditimbang kurang tpm
lebih 450 gram dengan berat 1
popok kering kurang lebih 35 gram A:
Anjurkan untuk Untuk memenuhi 22.00 Menganjurkan untuk banyak Resiko tidak terjadi
banyak minum kebutuhan cairan tubuh wita minum kepada pasien dengan
(850-1200 peroral menyarankan kepada orang tua P:
ml/hari, sesuai untuk memberikan minum sedikit - Lanjutkan intervensi
toleransi ) demi sedikit tetapi dengan
frekuensi sering
Hasil : orang tua mengatakan,
pasien banyak minum, namun
sedikit demi sedikit
Kolaborasi : Dapat meningkatkan 22.00 Berkolaborasi dalam pemberian
Pemberian cairan jumlah cairan tubuh, wita cairan infus intravena yaitu RL
intravena untuk mencegah 10tpm
terjadinya hipovolemic Hasil : inf RL terpasang 10 tpm
syok.
2. Resiko syok hipovolemi dengan faktor resiko terdapat berak hitam, bintik-bintik merah pada kulit, nilai HB 11,0 g/dl (11,8 – 15,6), nilai
hematokrit 37,5 % (33-35), nilai trombosit 47 x 103u/l (150-400)

Patient out come Intervensi Rasional Jam Implementasi Evaluasi

Selama dilakukan asuhan Ukur TTV Mengetahui kondisi awal 22.00 Melakukan pengukuran TTV Pukul 06.30 WITA
keperawatan, resiko syok pasien pasien, aktivitas berlebih wita pasien dengan cara,
hipovolemi tidak terjadi, dapat menyebabkan nyeri menghitung denyut nadi arteri S :
dengan kriteria hasil : yang dapat mempengaruhi radialis kanan selama 1
a. TTV pasien berada peningkatan TTV pasien menit, menghitung O:
dalam batas normal pada umumnya. pernafasan selama 1 menit, - Hasil TTV : (T :
T = 36-37,5˚c mengukur suhu tubuh pasien 36,6˚C, P :
P = 90 – 150 x/menit dengan thermometer digital 98x/menit, R :
R = 24 – 40 x/menit Hasil : TTV pasien 28x/menit)
0
b. Tidak terjadi tanda- T : 36,3 C, P : 102x/menit, R - Keadaan umum
tanda syok yaitu : 30x/menit pasien nampak
kulit dingin, muka Kaji keadaan Untuk memonitor kondisi 22.00 Mengkaji keadaan umum membaik, tidak
pucat, pernapasan umum pasien, pasien selama perawatan wita pasien dengan terdapat tanda
dangkal dan cepat, perhatikan terutama saat terjadi memperhatikan apakah syok, akral
denyut jantung apakah perdarahan. Perawat segera terjadi tanda-tanda syok yaitu teraba hangat,
cepat, sedikit atau terjadinya mengetahui tanda-tanda kulit dingin, muka pucat, muka tidak
tidak ada urin yang tanda – tanda presyok /syok. pernapasan dangkal dan pucat, denyut
dihasilkan, syok cepat, denyut jantung cepat, jantung teratur,
kebingungan, sedikit atau tidak ada urin tidak terjadi
kelemahan, nadi yang dihasilkan, kelemahan,
lemah, bibir biru dan kebingungan, kelemahan, mukosa bibir
 kuku, rasa nadi lemah, bibir biru dan lembap, pasien
melayang, kuku, rasa melayang, sadar
penurunan penurunan kesadaran. - Keluarga pasien
kesadaran. Hasil : tidak terjadi tanda- nampak
c. Nilai serum tanda syok pada pasien, akral memahami
elektrolit, natrium teraba hangat, muka tidak penjelasan yang
serum (3,50 – 5,00 pucat, denyut jantung teratur, diberikan
mmol/l), kalium tidak terjadi kelemahan, perawat
serum (135,0 – mukosa bibir lembap, pasien - Inf RL
450,0 mmol/l), sadar terpasang 10
clorida (96,0 – Jelaskan pada Dengan melibatkan psien 22.00 Menjelaskan pada keluarga tpm
106,0) mmol/l) pasien dan dan keluarga maka tanda- wita mengenai tanda perdarahan - nilai HB 11,0
dalam batas normal keluarga tanda tanda perdarahan dapat pada DBD seperti bintik- g/dl (11,8 –
d. Hematokrit dalam perdarahan, segera diketahui dan bintik merah dibawah kulit, 15,6), nilai
batas normal (33- dan segera tindakan yang cepat dan mimian, gusi berdarah, berak hematokrit 37,5
35), laporkan jika tepat dapat segera diberikan. darah, dan segera melapor % (33-35), nilai
e. nilai trombosit terjadi jika terjadi perdarahan trombosit 47 x
dalam batas normal perdarahan Hasil : 103u/l (150-400)
(150-400 x 103u/l) Keluarga pasien nampak
memahami penjelasan yang A:
diberikan perawat Masalah teratasi
Kolaborasi : Cairan intravena diperlukan 22.00 Berkolaborasi dalam sebagian
Pemberian untuk mengatasi kehilangan wita pemberian cairan infus
cairan cairan tubuh secara hebat. intravena yaitu RL 10tpm P:
intravena Hasil : Inf RL terpasang 10 - Lanjutkan
tpm intervensi

Kolaborasi : Untuk mengetahui tingkat 22.00 Berkolaborasi dengan bagian

pemeriksaan : kebocoran pembuluh darah Wita laboratorium untuk
HB, yang dialami pasien dan pemeriksaan darah rutin (HB,
hematokrit, untuk acuan melakukan hematokrit, dan trombosit)
trombosit tindakan lebih lanjut. Hasil :
- nilai HB 11,0 g/dl
(11,8 – 15,6)
- nilai hematokrit 37,5
% (33-35)
- nilai trombosit 47 x
103u/l (150-400)
 Resiko perdarahan dengan faktor resiko terdapat berak hitam, bintik-bintik merah pada kulit, nilai HB 11,0 g/dl (11,8 – 15,6), nilai
hematokrit 37,5 % (33-35), trombositopenia dengan nilai trombosit 47 x 103u/l (150-400)

Patient out come Intervensi Rasional Jam Implementasi Evaluasi

Selama dilakukan Ukur TTV pasien Mengetahui kondisi 22.00 Melakukan pengukuran TTV Pukul 06.30 WITA
asuhan keperawatan, awal pasien, aktivitas wita pasien dengan cara, menghitung
resiko perdarahan berlebih dapat denyut nadi arteri radialis kanan S :
tidak terjadi, dengan menyebabkan nyeri selama 1 menit, menghitung
kriteria hasil : yang dapat pernafasan selama 1 menit, O:
a. TTV pasien mempengaruhi mengukur suhu tubuh pasien - Hasil TTV : (T :
berada dalam peningkatan TTV dengan thermometer digital 36,6˚C, P :
batas normal pasien pada umumnya. Hasil : TTV pasien 98x/menit, R :
0
T = 36-37,5˚c T : 36,3 C, P : 102x/menit, R : 28x/menit)
P = 90 – 150 30x/menit - Keadaan umum
x/menit Monitor tanda- Penurunan jumlah 22.00 Melakukan monitor tanda-tanda pasien nampak
R = 24 – 40 tanda perdarahan trombosit merupakan wita perdarahan dan trombosit yang membaik, tidak
x/menit dan trombosit yang tanda-tanda adanya disertai dengan tanda-tanda terdapat tanda
b. Tidak terjadi disertai dengan perforasi klinis (epistaksis, petekie, syok, akral teraba
peradarahan tanda-tanda klinis pembuluh darah yang melena, hematemesis) hangat, muka
berlebih, seperti pada tahap tertentu Hasil : terdapat banyak petekie tidak pucat,
petekie, melena, dapat menimbulkan pada kedua tangan pasien, denyut jantung
epistaksis, tanda-tanda klinis terdapat sedikit berak hitam teratur, tidak
hematemesis berupa perdarahan yang bercampur dengan berak terjadi
c. Hematokrit (petekie, epistaksis, dan kuning, nilai trombosit pasien 23 kelemahan,
3
dalam batas melena). x 10 u/l mukosa bibir
 normal (33-35 Anjurkan klien Aktivitas yang tidak Menganjurkan klien untuk lembap, pasien
%) untuk banyak terkontrol dapat banyak istirahat sadar
d. nilai trombosit istirahat. menyebabkan Hasil : orang tua pasien - Keluarga pasien
dalam batas terjadinya perdarahan. mengatakan selama dirawat nampak
normal (150- anaknya hanya bermain didalam memahami
400 x 103u/l) ruangan dan lebih banyak tidur. penjelasan yang
Jelaskan pada Dengan melibatkan 22.00 Menjelaskan pada keluarga diberikan perawat
pasien dan keluarga psien dan keluarga wita mengenai tanda perdarahan pada - Inf RL terpasang
tanda perdarahan, maka tanda-tanda DBD seperti bintik-bintik merah 10 tpm
dan segera perdarahan dapat segera dibawah kulit, mimian, gusi - nilai HB 11,0 g/dl
laporkan jika diketahui dan tindakan berdarah, berak darah, dan (11,8 – 15,6),
terjadi perdarahan yang cepat dan tepat segera melapor jika terjadi nilai hematokrit
dapat segera diberikan. perdarahan 37,5 % (33-35),
Hasil : nilai trombosit 47
Keluarga pasien nampak x 103u/l (150-
memahami penjelasan yang 400)
diberikan perawat
Antisipasi Mencegah terjadinya 22.00 Mengantisipasi terjadinya A:
terjadinya pendarahan. wita perdarahan dengan Masalah teratasi sebagian
perdarahan menganjurkan keluarga untuk
memberikan pasien sikat gigi P:
lunak, memberikan - Lanjutkan
tekanan pada area tubuh setiap intervensi
kali selesai pengambilan darah
 Hasil : Keluarga pasien nampak
memahami penjelasan yang
diberikan perawat, selama
dirawat pasien tidak sikat gigi
hanya kumur-kumur, dan setelah
diambil darah keluarga pasien
menekan area pengambilan
kurang lebih 5 menit
Kolaborasi : Cairan intravena 22.00 Berkolaborasi dalam pemberian
Pemberian cairan diperlukan untuk wita cairan infus intravena yaitu RL
intravena mengatasi kehilangan 10tpm
cairan tubuh secara Hasil : Inf RL terpasang 10 tpm
hebat.
Kolaborasi : Untuk mengetahui 22.00 Berkolaborasi dengan bagian
pemeriksaan : tingkat kebocoran Wita laboratorium untuk pemeriksaan
golongan darah, pembuluh darah yang golongan darah dan darah rutin
HB, hematokrit, dialami pasien dan - nilai HB 11,0 g/dl (11,8
trombosit untuk acuan melakukan – 15,6)
tindakan lebih lanjut. - nilai hematokrit 37,5 %
(33-35)
- nilai trombosit 47 x
103u/l (150-400)

Kolaborasi untuk Mengganti cairan darah -

melakukan tranfusi yang hilang akibat
darah perdarahan