DINAS KESEHATAN

Jln……………………….

Nama pemeriksa:……………………………………….  Nama pemeriksa

Subang,…../……/2018
Tanggal pemeriksaan
R/ Amoxicilin tablet 500 mg no. X
 Nama obat + sediaan
(tablet/capsul/sirup))+ kandungan
obat(……mg/ml)+ jumlah obat yang
S. 3.dd.1 pc
diberikan(ditulis dalam angka romawi)
_____________________(paraf)
3 kali sehari setelah makan
R/ Paracetamol tablet 500 mg No. X
Catatan : PC = Setelah makan, AC=
S. 3dd.1 tab pc sebelum makan, PRN= jika perlu
Tab= tablet, pulv =pulvus, CTH=sendok
teh,C=sendok makan
Pro
Identitas pasien wajib diisi
Nama:
Artinya : berikanlah amoxcicilin 500 mg
Usia:
sebanyak 10 tablet. 3 kali sehari
Alamat: setelah makan kepada ………. Usia…..
alamat….

Artinya : buatlah puyer GG 3 tablet +

CONTOH PUYER BATUK PILEK CTM 4 tablet sebanyak 10 pulvus. Sehari
R/ GG table 100 mg tablet NO.III 1 pulvus setelah makan

CTM tablet 4 mg NO.IV

m.f.l.a pulv no. X

S. 3.dd.1 pulv

_____________________(paraf)
CONTOH SIRUP
R/ Paracetamol sirup 120 mg/5ml no.I
3.dd.1 CTH
_____________________(paraf)
CONTOH TETES MATA:
R/ Kloramfenikol eye drops. fl. No.I
S 3 dd. gtt I ED atau ES (eyes=mata
dextra/sinistra)
_____________________(paraf)
CONTOH TETES TELINGA:
R/ Kloramfenikol ear drops. fl. No.I
S 3 dd. gtt I AD atau AS (Auris=telinga
dextra/sinistra)
_____________________(paraf)
CONTOH SALEP KULIT
R/ Betametason salep. Tube No.I
S .u.e punggung (tempat pengolesan
_____________________(paraf)
CONTOH SALEP MATA
R/ Kloramfenikol salep mata Tube No.I
S .u.e ED atau ES (di mata kiri atau
kanan)
_____________________(paraf)
CONTOH OBAT IJEK
R/ ampicilin injeksi amp. No.III
S i.m.m
_____________________(paraf)
CONTOH SUPOSITURIA
R/dulcolax supp. tab no.VI
S. 1 dd. Supp. I p.r.n
_____________________(paraf)
CONTOH BEDAK
R/ Salisil talk No.I
S .u.e seluruh badan
_____________________(paraf)
DOSIS ANAK PUYER/ SIRUP

PARACETAMOL UNTUK BALITA (10 MG/KG BB) USIA ≥2 BULAN

DIBERIKAN SETIAP 6 JAM JIKA NYERI ATAU DEMAM > 37.5 SAMPAI NYERI
HILANG ATAU DEMAM TURUN
BB TABLET UNTUK 10 PULVUS SIRUP
4-<8 KG 60 mg 1.5 TAB ½ CTH
8-<12 KG 100 mg 2 TAB ¾ CTH
12-16 KG 140 mg 3 TAB 1 CTH
16-<20KG 180 mg 4 TAB 1 ½ CTH
20->30 KG 250 mg 5 TAB 2 CTH
>30 KG DOSIS DEWASA

PUYER BATUK PILEK (TABLET GG DAN CTM) DIMINUM 3 KALI 1 PULVUS S

BB GG (3MG/KGBB) CTM (0.08 MG/KGBB)

4-<8 KG 20 mg (2 TAB) -
8-<12 KG 30 mg (3 TAB) 0.8 mg (2TAB)
12-16 KG 40 mg (4 TAB) 1 mg (3TAB)
16-<20KG 50 mg (5TAB) 1.5 mg (4 TAB)

ANTIBIOTIK AMOXCICILIN DOSIS 50 MG/KH BB/ HARI

BB TABLET UNTUK 10 PULVUS SIRUP
5 - <10 KG 125 mg 2.5 TAB 1CTH
10- <15 KG 150 mg 5 TAB 2 CTH
15-<10 KG 375 mg 7.5 TAB 3 CTH
20-<25 KG 500 mg 10 TAB 4 CTH
>25 KG DOSIS DEWASA