FORMAT PENGKAJIAN

HOME CARE NURSING

I. Asal Rujukan Pasien

 Praktek dokter :dr. Susilo,sp.s
 RS :
 Puskesmas :
 Dating sendiri :
 Lain lain :
II. Biodata
A. Nama pasien : Ny.S
B. Umur : 61 th
C. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
D. Pendidikan : SD
E. Alamat : Jl. Nusa Indah No.6
F. Tanggal masuk :
G. Tanggal keluar :
H. Kunjungan ke :
I. Tipe :
III. Tanda tanda vital
 BP :
 Berbaring : Dapat diukur
 Duduk : Tidak dapat diukur
 Berdiri : Tidak dapat diukur
 HR : 60x/i
 RR : 20x/i
 TD : 110/60 mmHg
 T : 36,5c
IV. Pemeriksaan Fisik
A. Status mental
 Tingkat kesadaran
  Alert
 Apatis
 Somnolent
 Spootor
 Koma

 Orientasi
 Waktu :
 Tempat :
 Orang :
 Disorientasi
 Compused : Tidak terjadi kebingungan/compused
 Depresi : Tidak terjadi depresi
 Daya ingat : Baik
 Past memory : Pasien mengingat pernah masuk
rumah sakit November lalu
 Recent memory : pasien mampu mengingat menu
makanan/sarapan saat sarapan tadi pagi
 Ancietas
B. Integument
 Warna : Kuning langsat
 Hangat/kering : Kering
 Diaphoresis : Tidak berkeringat
 Jaundice : Tidak terdapat joundice
 Gatal-gatal : Gatal pada lengan pada bagian atas
 Luka memar : Tidak terdapat memar
 Luka insisi : Tidak terdapat lesi
 Lesi pada mukaos oral : Tidak terdapat lesi
 KRT : <2 detik
  Penampilan secara umum :
 Bersih
 Kotor
C. Muskoloskeletal
 Kelemahan/paralise : Tidak terdapat paralisis
 Menggunakan alat bantu : Menggunakan kursi roda saat mandi
 Keseimbangan :
 Kuat
 Lemah
 Penurunan ROM : Terjadi penurunan pada ekstremitas
kanan kiri tangan dan kaki karena mampu melawan dengan tahanan
sedang
D. Neurologi
 Pusing : Saat duduk
 Sakit kepala : Tidak terjadi sakit kepala
 Kekutan otot ekstermitas : 4 4

4 4

 Kanan :4
 Kiri :4
 Reaksi pupil : isokor, miosis terhadap cahaya
 Refleks :
 Fisiologo : Refleks bisep (+) trisep (+)
 Patologis : Refleks babinski (+)
E. Cardiopulmonal
 Aritmia : Tidak terdapat aritmia
 Chest pain : Tidak ada nyeri dada
  Istirahat :
 Aktifitas :
 Distensi vena jugularis : Tidak terdapat bendungan
 Crepitasi : Tidak terdapat crepitasi
 Rales/ronchi : Tidak terdapat suara nafas tambahan
 Wheezing : Tidak terdapat suara nafas tambahan
 Batuk : Tidak terdapat batuk
 Sputum : Tidak terdapat sputum
 O2 :…………………L/m (tidak menggunakan O2)
 Oedema : Tidak terdapat Oedema
F. Gastrointestinal
 Nafsu makan : Menurun
 Intake cairan : 5 – 6 gelas/hari
(±1000cc)
 Status nutrisi :
 Baik
 Buruk
 Mual/muntah : Tidak ada mual muntah
 Nyer/perdarahan : Tidak ada nyeri
 Flatus : Baik
 Distensi abdomen : Tidak terjadi distensi abdomen
 Ostomy : Tidak ada Ostomy
 Stoma
 Keadaan kulit :
 Diare : Tidak terjadi diare
 Konstipasi : Tidak terjadi konstipasi
 Bising usus : 7x/menit (5- 25x/menit)
 Eternal nutrisi : Oral
 NGT :
 Oral :
  Jenis makanan : Lunak (bubur)
 Jumlah : Sepiring
 Frekuensi : 3x sehari
G. Genito urinaria
 Dysuria/hematuria : Tidak terjadi hematuria
 Frekuensi : 8 – 10x/hari
 Retensi urine : Tidak terjadi retensi
 Inkontinensia urine : Pasien mampu mengontrol miksi
 Karkteristik urine : Warna urine kekuningan
 Menggunakan kateter : Tidak menggunakan Kateter
 Warna :
 Bau :
 Jumlah :
 Pengeluaran pada vagina/penis: Tidak ada
H. THT
 Dysphagia : Tidak mengalami kesulitan menelan
 Kehilanga pendengaran: Fungsi pendengaran baik
 Kanan
 Kiri
 Drainase :Tidak terdapat drainase pada telinga, mulut, dan hidung
 Kemerahan : Tidak terdapat kemerahan
 Lain-lain : Tidak ada
V. Nyeri
A. Lokasi : Tidak terdapat nyeri pada pasien
B. Tingkat nyeri (1-10) :
 Sebelum makan obat
 Sesudah minum obat
VI. Status kesehatan di rumah
 Hanya di tempat tidur
 Bantuan dengan kursi roda
 Ketidakstabilan kardiovaskuler
  Penurunan penglihatan
 Status mental
 Penurunan kekuatan otot
 Drainase luka
 Dyspnea
 Nyeri berat
 Kerusakan mobilitas
 Lain-lain :

VII. Penatlaksanaan kolaboratif dan keperawatan setiap kunjungan

 Pemeriksaan laboratorium :
 Perawatan luka :
 Pemberia terapi medic :
 Pengontrolan nyeri :
 Instruksi pemberian diit :
 Pemberian rasa aman dan nyaman :
 Pemantauan penyakit terminal :
 Kontrak untuk kunjungan berikutnya: 31 Januari 2017 / 08.00