DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMENEP

UPT. PUSKESMAS RA'AS

LAPORAN PENGELUARAN OBAT
PONKESDES DESA KETUPAT

Bulan AGUSTUS 2017

Tanggal
Satuan Sisalalu
Bulan Persediaan
No Nama Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 Antalgin Kaplet 60 400 I II I I IIII II I I I I I IIII IIII II

2 Vit. Bcom Tablet 310 610 I III I I I IIII II II I I I I II I I IIII IIII II
3 Dexametason Tablet 30 230 I II II I I I II II I
4 Amoxicillin Tablet 20 320 II I I III II II I I I III I II II II III
5 Paracetamol Kaplet 20 320 I II III I II I I II III III II
6 Gg Tablet 120 1120 I I I II
7 Ctm Tablet 650 650 II I I III I II II I I II II II II II II I II
8 Salep Kulit Tube 10 I
9 Aluporinol Tablet 200
10 Antasida Tablet 70 170 I I I I I I
11 Ranitidin Tablet 70 170 I I I I I I
12 Tablet FE Salut
13 Amoxicillin Syirup 5
14 Dextro Syirup Syirup 5
15 Metronidasol Tablet 200
16 Oralit
17 Zink Tablet
18 Aminophillin Tablet 60 160 I I
19 Spuit 3Cc 118 218 III III IIII III III II III IIII III III II III IIII III III I III IIII I III IIII II
20 Tetes telinga Cair
21 Piroxicam Kapsul 40 140 II I IIII II II I
22 IbuProfen Kaplet 10 310 III I II II II
23 Aciclovir Tablet
24 Aciclovir Tube Tube
25 Ciprofloxasin Tablet
26 Paracetamol Syirup
27 Captopril Tablet 80 100 I I
28 B12 Injeksi 20 100 III III II III III III IIII III III I II III III III II II I III II II
29 B1 Injeksi 22 60 I II III I I II II
30 Vit. C Tablet 300
31 Asam Kaplet 80 200 I II I I
32 Fe Tablet 80 100
33 Gliben Tablet
34 OBH Syirup
35 Vitamin B1 Tablet 530 1000 I I I II II I I II I I IIII IIII
36 Cotrimo Tablet 20 100 I I I II
37 Cloram Tablet 300 I
38 Dexametason Injeksi 60 II II I
39
40
41

Mengetahui, Ra'as, 30 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Ra'as Penanggung Jawab Ponkesdes

HERMANTO, S.Kep AHMAD ALBAR, A.Md. Kep

NIP. 19690717 199 003 1 007 NITK 352990410094
 Keterangan
28 29 30 31 Jumlah Sisa Permintaan

II IIII III 360 40 200

IIII IIII III 440 170 300
130 100 300
I 280 40 200
I 220 100 300
50 1070 0
I 300 350 300
1 9

60 90 200
60 90 200

5
5
200 200

20 140 100
IIII IIII IIII 59 133
5
120 20 200
III 130 180 300
5
300
300
5
20 80 200
IIII II IIII 59 30 100
12 48 30
 200
II 70 130 200
100
200
5
IIII IIII 290 710
50 50 200
10 290 200
50 10 60
 FORMULIR PENGAJUAN JAMKESDA RAWAT JALAN
UPT. PUSKESMAS RAAS
KECAMATAN RAAS
PONKESDES KETUPAT
BULAN :AGUSTUS 2017

Jenis Umur Alamat

No. Tanggal No. KTP/KK/SPM Nama Penderita Kelamin Diagnose code ICD X Tindakan Karcis Masuk Biaya Tindakan Total

1 10/1/2016 3529224107680029 Idawati P 47 Keranji Asma J.45 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
2 3529224304570001 Suhani P 58 Keranji HT/ I.10 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
3 3529224909780004 Ersani P 37 Keranji ISPA J.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
4 10/3/2016 3529224107380002 Pusaini L 77 Keranji Conjungtivitis H 10 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
5 3529225812730003 Zainiyah P 42 Keranji Dermatitis L.23 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
6 10/4/2016 3529224107480030 Atmi P 67 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
7 3529220107761160 Basriyanto L 39 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
8 3529224107380002 Puzaina P 77 Keranji Mialgia M06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
9 10/5/2016 3529224107640109 Risnawati P 51 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
10 3529224107530161 Nawa P 62 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
11 3529224107760213 Misnawiye P 39 Keranji Animis - Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
12 10/6/2016 3529224107640017 Halimah P 51 Keranji Dermatitis K20 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
13 3529224107430017 Jawa P 72 Keranji Chepalgia G43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
14 10/7/2016 3529224107560043 Muja P 59 Keranji Chepalgia G43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
15 3529224203700002 Surahwi L 48 Keranji Chepalqia G43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
16 10/8/2016 3529224107630071 Misnayu P 52 Keranji Mialqia M06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
17 3529224107530035 Arna P 62 Keranji Ispa J06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
18 3529222104730002 Ahmawi L 42 Keranji Def.Vit Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
19 3529224304570001 Suhani P 58 Keranji Def.Vit Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
20 10/10/2016 3529224304850002 Haseya P 30 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
21 3529224704750004 Suni P 40 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
22 10/11/2016 3529224107400125 Mastum L 25 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
23 3529224107760101 Ummi Habiba P 39 Keranji Gastritis K.29 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
24 3529225506780002 Musawiya P 37 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
25 3529224107680059 Rohma P 47 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
26 10/12/2016 3529224107580029 Saliyah P 57 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
27 3529224701760001 Ruaida P 39 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
28 3529224507480001 Patima P 67 Keranji Mialqia M06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
 Jenis Umur Alamat
Tanggal No. KTP/KK/SPM Nama Penderita Kelamin Diagnose code ICD X Tindakan Karcis Masuk Biaya Tindakan Total

29 3529224101430001 Monara P 72 Keranji Gastritis K.29 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
30 10/13/2016 3529224107680245 Samol L 45 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
31 3529224408800001 Horrida P 35 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
32 3529224309680002 Arsa P 47 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
33 10/14/2016 3529224107680029 Idawati P 47 Keranji Asma J.45 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
34 3529224304570001 Suhani P 58 Keranji HT/ I.10 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
35 3529224107550021 Rahmadiya P 50 Keranji Mialgia M06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
36 10/15/2016 3529224107660090 Alwiya P 49 Keranji Mialgia M06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
37 3529224107840010 Asdiyah P 31 Keranji Mialgia M06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
38 10/17/2016 3529225103780005 Hayati P 37 Keranji ASMA J45 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
39 3529224409830006 Sapiaton P 32 Keranji Def.Vit Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
40 3529224107690118 Muhayya P 46 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
41 10/18/2016 3529224701760001 Ruaida P 39 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
42 352922609670002 Sarkawi L 48 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
43 10/19/2016 3529224107530006 Sapiya P 62 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
44 3529225003730010 Puhandiya P 42 Keranji Dermatitis K20 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
45 10/20/2016 3529224401430001 Monara P 72 Keranji HT 180/100 I10 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
46 10/21/2016 3529224107640040 Saminaton P 51 Keranji Mialgia M06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
47 3529220107510009 Halki L 60 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
48 3529224203730006 Tinni P 42 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
49 10/22/2016 3529224409680001 Saweya P 47 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
50 3529224107640010 Jatima P 51 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
51 3529224107530004 Suhriya P 62 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
52 10/24/2016 3529224107740145 Ama P 41 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
53 10/25/2016 3529224174300017 Jawa P 72 Keranji Mialgia M06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
54 3529224107530161 Nawa P 62 Keranji Mialgia M06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
55 3529224107380029 Halima P 77 Keranji Dermatitis K20 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
56 10/26/2016 3529226105720002 Maliya P 43 Keranji Dermatitis K20 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
57 3529224107380002 Puzaina P 77 Keranji Chepalgia G43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
58 10/27/2016 3529224107530167 Suhra P 62 Keranji Gastritis K29 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
59 3529224506400001 Muhayya P 75 Keranji HT 170/90 I10 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
60 10/28/2016 3529224107720089 Ennik P 43 Keranji Mialgia M06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
61 10/29/2016 3529224506400001 Muhayya P 75 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
62 10/31/2016 3529225909650002 Sihawiya P 50 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
63 3529224107630605 Sani P 52 Keranji ISPA J.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500

Mengetahui, Ra'as, 30 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Ra'as Penanggung Jawab Ponkesdes

HERMANTO, S.Kep AHMAD ALBAR, A.Md. Kep

NIP. 19690717 199 003 1 007 NITK 352990410094
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMENEP
UPT. PUSKESMAS RA'AS
LAPORAN KEMATIAN
PONKESDES DESA KETUPAT

Bulan AGUSTUS 2017

Jenis Kelamin
No. Nama Umur Alamat Tanggal Meninggal
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ra'as

HERMANTO, S.Kep
NIP. 19690717 199 003 1 007
UMENEP

Sebab-Sebab kematian Keterangan

Ra'as, 30 Agustus 2017

Penanggung Jawab Ponkesdes

AHMAD ALBAR, A.Md. Kep

NITK 352990410094
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMENEP
UPT. PUSKESMAS RA'AS
REKAPITULASI PENYAKIT
PONKESDES DESA KETUPAT

AGUSTUS 2017
Golongan Umur
No. Nama Penyakit Kode ICD
0-7Hr 7-28Hr 1-11Bln 1-4Th 5-9Th 10-14Th 15-19Th
1 Mialgia
2 Ispa
3 Gastritis
4 Dermatitis
5 Conjungtivitis
6 Chepalgia
7 HT
8 Asma
9 Deff.Vit
10 Animis
11
12
13
14
15

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ra'as

H. HERMANTO, S.Kep
NIP. 19690717199003 1 007
PATEN SUMENEP
RA'AS
NYAKIT
KETUPAT

an Umur
Total Ket.
20-44Th 45-55Th 56-59Th 60-69Th >70Th
6 11 1 8 3 29
1 1 1 3
1 1 1 3
3 1 1 5
1 1
6 3 1 2 12
2 2 4
2 2
2 1 3
1 1

Ra'as, 30 Agustus 2017

Penanggung Jawab Ponkesdes

AHMAD ALBAR, A.Md. Kep

NITK 352990410094