NASKAH PERJANJIAN BELANJA HIBAH DAERAH

ANTARA
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DENGAN
……………………………….NAMA YAYASAN/LEMBAGA……………………………….
.......................................Alamat……………………………………..
JAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2018

Nomor :
(Nomor Untuk Pihak Kedua)

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan ………………………………….. tahun Dua Ribu Delapan
Belas yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : Drs. H. Dady Iskandar, MM

NIP : 19620923 198810 1 001
Jabatan : Kepala Biro Pelayanan dan Pengembangan Sosial
Unit Kerja : Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Barat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat
berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 tentang tata cara
penganggaran, pelaksanaan, penatausahaan, pertanggungjawaban, pelaporan serta
monitoring dan evaluasi belanja hibah dan belanja bantuan sosial yang bersumber dari
anggaran pendapatan dan belanja daerah Provinsi Jawa Barat, yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.

II. Nama : ...................................................................

No. KTP : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................
Alamat : ...................................................................

Yang bertindak untuk dan atas nama ……………………..…………………. yang selanjutnya

disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa
uang dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

(1). PIHAK KESATU memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang
sebesar Rp. 30.000.000,- ( Tiga Puluh Juta Rupiah ).
(2). PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK KESATU berupa uang
sebesar Rp. 30.000.000,- ( Tiga Puluh Juta Rupiah ).
(3). Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk …………………
s e s u a i d e n g a n R e n c a n a Penggunaan Belanja Hibah/Proposal yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah perjanjian belanja hibah
daerah ini, meliputi:

HARGA
No. URAIAN SATUAN VOLUME JUMLAH
SATUAN
Belaja Barang Dan Jasa :
1 Rangka Atap Baja Meter 67.5 160,000 10,800,000
2 Spandek Meter 67.5 110,000 7,425,000
3 Honor Tukang Hari 20 100,000 2,000,000
4 Honor Kenek (2 Orang) Hari 20 50,000 2,000,000
5 Material Pelengkap Set 1 5,000,000 5,000,000
6
7
8
9

JUMLAH Rp. 30.000.000,-.

(4). Penggunaan belanja hibah sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk

..............................
Pasal 2
PENCAIRAN BELANJA HIBAH

(1). Pencairan belanja hibah berupa uang yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan B e l a n j a D a e r a h ( A P BD ) P r o v i n s i J a w a B a r a t T a h u n 2 0 1 8
d i l a k u k a n s e s u a i dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
(2). PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU, dengan
dilampiri:
a. Surat Permohonan Pencairan Belanja Hibah, dilengkapi rencana
penggunaan Belanja Hibah;
b. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD);
c. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) ketua/pimpinan penerima belanja
hibah;
d. Foto copy Rekening Bank y an g masih aktif atas n ama penerima
belanja hibah ;
e. Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggungjawaban yang menyatakan
bahwa hibah akan digunakan sesuai dengan NPHD.
(3). Belanja hibah sebagaimana dimaksud pada pasal 1 ayat (1) dibayarkan
melalui pemindahbukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa
Barat ke Rekening Bank …………………………………………. Atas nama
……………………….………… selaku PIHAK KEDUA dengan nomor Rekening
………………………………………………

(4). PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan belanja hibah yang diterima kepada
pihak lain.
(5). PIHAK KEDUA setelah menerima pencairan belanja hibah dari PIHAK
KESATU, segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Rencana
Penggunaan Belanja Hibah/Proposal dan peraturan perundang -undangan.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1). Menandatangani Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja

Hibah.
(2). Apabila digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan
barang dan jasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(3). Membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan
Belanja Hibah kepada Gubernur melalui Biro Pelayanan dan Pengembangan
Sosial 1 (satu) bulan setelah kegiatan selesai atau paling lambat tanggal 10
(sepuluh) bulan Januari tahun anggaran berikutnya.
(4). Dalam hal pencairan/penyaluran Belanja Hibah dilakukan pada akhir tahun
anggaran, maka laporan pertanggungjawaban disampaikan paling lambat 1
(satu) bulan setelah kegiatan selesai dengan ketentuan tidak melebihi 1 (satu)
tahun anggaran berikutnya.
(5). Apabila sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah, maka PIHAK
KEDUA berkewajiban mengembalikan sisa dana tersebut ke Kas Umum Daerah
Provinsi Jawa Barat dengan Nomor Rekening 001.021.0238361 dan menyerahkan
bukti setorannya kepada Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi
Jawa Barat.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1). Membantu proses pencairan belanja hibah apabila seluruh persyaratan

dan
kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK
KEDUA.
(2). Menunda pencairan belanja hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
(3). melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja hibah.

Pasal 5
SANKSI

Pihak KEDUA yang melanggar Pasal 1 ayat (3) dan pasal 2 ayat (4) dapat dikenakan
sanksi administratif berupa peringatan tertulis, penundaan/penghentian
pencairan/penyaluran belanja hibah atau sanksi lain sesuai ketentuan perundang-
undangan.
 Pasal 6
LARANGAN

Bantuan dana dari Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat dilarang untuk dilakukan
pemotongan oleh pihak manapun, dalam jumlah berapapun, untuk tujuan apapun. Dalam
hal terjadi pemotongan, maka pelakunya harus dilaporkan kepada yang berwajib dan
diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 7
LAIN-LAIN

(1). Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat),
lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga
mempunyai kekuatan hukum sama.
(2). Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut
dalam Addendum.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

................................................ Drs. H. Dady Iskandar, MM.

NIP. 19620923 198810 1 001
 FAKTA INTEGRITAS

Yang bertan datangan di bawahini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Nomor Rekening :
a.n Pemegang Rekening :
No. Telepon/HP :

Sehubungan dengan diterimanya bantuan Hibah dari Pemeritah Provinsi Jawa Barat sebesar
Rp.30.000.000,- (Tiga Puluh Juta Rupiah) Untuk Keperluan Kesekertariatan dan Kegiatan
Yayasan Papangge Center.

Maka sesuai dengan pasal 19 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 Tanggal Juli
2011, tentang pedoman pemberian hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan belanja Daerah, kami (dengan sadar aqidah dan keimanan) bertanggungjawab
sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan tersebut dan akan mempergunakan bantuan dimaksud
sesuai dengan peruntukan yang tercantum dalam proposal pemohonan bantuan serta akan
melaporkan penggunananya kepada WaliKota Kota Tasikmalaya melalui Kantor Kesatuan Bangsa
dan Politik Kota Tasikmalaya selambat – lambatnya 3 bulan setelah bantuan diterima.
Apabila bantuan dana sudah diterima, merupakan tanggungjawab penerima/pemohon dan bersedia
diperiksa oleh instansi pemeriksa/pengawasan serta menerima sanksi, digugat secara perdata dan
/atau dilaporkan secara pidana.
Demikian Fakta Integritas kami buat dengan sesungguhnya dan kepada yang berkepentingan agar
menjadi maklum.

Tasikmalaya, ……………………..
Ketua

…………………………..
 SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB YANG MENYATAKAN

BAHWA HIBAH YANG DITERIMA DIGUNAKAN SESUAI NPHD

Yang bertanda tangandi bawahini :

Nama :
Jabatan :
Alama :
Bertindak untuk dan atas nama :
Nomor KTP :
Telepoh/HP :
E-mail :

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan belanja hibah :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan belanja hibah yang
diterima; dan
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rancangan penggunaan proposal yang telah
disetujui.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Tasikmalaya, ……………………
Ketua

…………………………..