Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR SARDJITO

Alamat : Jln. Kesehatan, Sekip no 1 Yogyakarta

No. RM

Nama :______________________________________________LK Wnt

Umur : Th/Bln/Hr Tgl Tes

Alamat: _______________________________________________________________________

HASIL TES ALERGI

Kontrol

Kontrol Positif Kontrol Negatif


(Histamin 1 mg/dl) (Coca filtra)

Alergen Hirup Alergen Makanan

1.Debu Rumah 2.Bulu anjing 1.Daging Sapi 2.Daging Ayam

3.Bulu kucing 4.Bulu Burung 3.Daging kambing 4.Susu Sapi

5.Tepung Sari Bunga 6.Tepung Sari rumput 5.Putih Telur Ayam 6.Kuning Telur Ayam

7.Kapuk 8.Mite/Kutu 7. Putih Telor Itik 8.Kuning Telor Itik


9.Udang 10.Tongkol

11.Tempe 12.Tahu

13.Coklat 14.Pindang

15.Bandeng 16.Pisang

17. Pepaya 18.Nanas

19.Kentang 20.Kacang Hijau

21.Kepiting

Yogyakarta
Dokter yang memeriksa

Nama Lengkap