Anda di halaman 1dari 34

REFERAT

Anestesi Regional

DISUSUN OLEH :
Clara Verlina Suhardi
406147043

PEMBIMBING :
Dr. Rizqan ,SpAn

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah dan Anestesi


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi
2 Februari 2015 – 11 April 2015

LEMBAR PENGESAHAN
1
Nama / NIM : Clara Verlina Suhardi / 406147043

Fakultas : Kedokteran Umum

Universitas : Tarumanagara

Tingkat : Studi Profesi Dokter

Bidang Pendidikan : Program Pendidikan Profesi Dokter

Periode Kepaniteraan Klinik : 2 Februari 2015 – 11 April 2015

Judul Referat : Anestesi Regional

Diajukan : Maret 2015

Pembimbing : dr. Rizqan,spAn

Telah diperiksa dan disahkan tanggal :..................................

Mengetahui,

Pembimbing Ketua SMF Anestesi

dr. Rizqan,SpAn dr. Rudi, Sp.An

KATA PENGANTAR

2
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas seluruh bimbingan dan kasih
karunia-Nya, sehingga penulis sanggup menulis referatnya dengan judul
“ANESTESI REGIONAL”, sehingga referat ini dapat diselesaikan dengan baik dan
tepat waktu.
Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas akhir Kepaniteraan Ilmu
Bedah dan Anestesi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara di Rumah Sakit
Umum Daerah Ciawi periode 2 Februari 2015 – 11 April 2015. Selain itu, besar
harapan dari penulis bilamana referat ini dapat membantu proses pembelajaran dari
pembaca sekalian.
Dalam penulisan referat ini, penulis telah mendapat bantuan, bimbingan, dan
kerjasama dari berbagai pihak,maka pada kesempatan ini penulis ingin
menyampaikan terimakasih kepada :

1. dr. Rudi, SpAn, selaku ketua SMF Anestesi dan pembimbing kepaniteraan klinik
ilmu Anestesi di RSUD Ciawi.
2. dr. Rizqan SpAn
3. dr. Pracahyo, SpAn
4. Rekan - Rekan diklat RSUD Ciawi, dan OK RSUD Ciawi yang telah banyak
membantu dan membimbing penulis selama berada di RSUD Ciawi.
5. Rekan-rekan Anggota Kepaniteraan Klinik di Bagian Bedah RSUD Ciawi
periode 2 Februari 2015 – 11 April 2015
Penulis menyadari bahwa referat ini tidak luput dari kekurangan karena
kemampuan dan pengalaman penulis yang terbatas. Oleh karena itu, penulis
mengharapkan kritik dan saran yang bermanfaat untuk mencapai referat yang
sempurna.
Akhir kata, semoga referat ini bermanfaat bagi para pembaca.

Bogor, 12 Februari 2015

Penyusun

Clara Verlina Suhardi

406147043

3
DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................................
2

KATA PENGANTAR.............................................................................................................
3

DAFTAR ISI..........................................................................................................................
4

BAB I PENDAHULUAN......................................................................................................
6

BAB II Pembahasan Anestesi Regional.................................................................................


7

BAB II.1. Anestesi Regional


.............................................................................................................................
7

A. Definisi
..................................................................................................................
7

B. Pembagian Anestesi Regional


..................................................................................................................
7

C. Keuntungan Anestesi Regional


..................................................................................................................
7

D. Kerugian Anestesi Regional


..................................................................................................................
7

E. Persiapan Anestesi Regional


..................................................................................................................
8

4
BAB II.2. Pembahasan Blok Sentral
.................................................................................................................
8

A. Anatomi dan fisiologi neuraksial


..................................................................................................................
8

B. Blok Neuraksial
..................................................................................................................
11

B.I. Anestesi Spinal


.....................................................................................................
11

B.II. Anestesi Epidural


.........................................................................................
18

B.III. Anestesi Kaudal


.........................................................................................
24

B.IV. Anestesi Spinal Total


.........................................................................................
25

C. Pembahasan Blok Perifer


27

C.I. Anestesi Lokal


.........................................................................................
27

C.II. Persyaratan obat yang boleh digunakan


.........................................................................................
27

C.III. Mekanisme Kerja


.........................................................................................
28

5
C.IV. Efek samping terhadap system tubuh
.........................................................................................
29

C.V. Komplikasi Obat Anestesi Lokal


.........................................................................................
30

C.V.I Komplikasi lokal


.............................................................................
30

C.V.II Komplikasi sistemik


.............................................................................
30

C.VI. Klasifikasi Anestesi Lokal


.........................................................................................
31

C.VI.A Infiltrasi Lokal


.............................................................................
31

C.VI.B Blok Lapangan (Field Block)


.............................................................................
31

C.VI.C Analgesi Permukaan


.............................................................................
31

C.VI.D Analgesi Regional Intravena (Bier Block)


.............................................................................
31

C.VI.E Anestetik Lokal yang sering digunakan


.............................................................................
31

BAB III.Kesimpulan
.............................................................................................................................
33
6
Daftar Pustaka
.................................................................................................................
34

BAB I

PENDAHULUAN

Seperti diketahui oleh masyarakat bahwa setiap pasien yang akan menjalani
tindakan invasif, seperti tindakan bedah akan menjalani prosedur anestesi. Anestesi
sendiri secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika
melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit
pada tubuh.

Obat untuk menghilangkan nyeri terbagi ke dalam 2 kelompok, yaitu


analgetik dan anestesi. Analgetik adalah obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya
kesadaran. Analgetik tidak selalu menghilangkan seluruh rasa nyeri, tetapi selalu
meringankan rasa nyeri. Beberapa jenis anestesi menyebabkan hilangnya kesadaran,
sedangkan jenis yang lainnya hanya menghilangkan nyeri dari bagian tubuh tertentu
dan pemakainya tetap sadar.

Terdapat beberapa tipe anestesi, yang pertama anestesi total, yaitu hilangnya
kesadaran secara total; anestesi lokal yaitu hilangnya rasa pada daerah tertentu yang

7
diinginkan (pada sebagian kecil daerah tubuh); anestesi regional yaitu hilangnya rasa
pada bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau
saraf yang berhubungan dengannya.

Pembiusan lokal atau anestesi lokal adalah salah satu jenis anestesi yang
hanya melumpuhkan sebagian tubuh manusia tanpa menyebabkan hilangnya
kesadaran. Obat bius jenis ini bila digunakan dalam operasi pembedahan, maka
setelah selesai operasi tidak membuat lama waktu penyembuhan operasi.

BAB II

PEMBAHASAN ANESTESI REGIONAL

Bab II.1 Anestesi Regional

A. Definisi

Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh


sementara pada impuls saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian
tubuh diblokir untuk sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat
terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar.

B. Pembagian Anestesi/Analgesia Regional

1. Blok sentral (blok neuroaksial), yaitu meliputi blok spinal, epidural, dan
kaudal. Tindakan ini sering dikerjakan.

2. Blok perifer (blok saraf), misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok
lapangan, dan analgesia regional intravena.
8
C. Keuntungan Anestesia Regional
1. Alat minim dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebih
murah.
2. Relatif aman untuk pasien yang tidak puasa (operasi emergency, lambung
penuh) karena penderita sadar.
3. Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.
4. Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.
5. Perawatan post operasi lebih ringan.

D. Kerugian Anestesia Regional


1. Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secara regional.
2. Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif.
3. Sulit diterapkan pada anak-anak.
4. Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional.
5. Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional.

E. Persiapan Anestesi Regional

Persiapan anestesi regional sama dengan persiapan anestesi umum karena


untuk mengantisipasi terjadinya reaksi toksik sistemik yg bisa berakibat fatal,
perlu persiapan resusitasi. Misalnya: obat anestesi spinal/epidural masuk ke
pembuluh darah → kolaps kardiovaskular sampai cardiac arrest. Juga untuk
mengantisipasi terjadinya kegagalan, sehingga operasi bisa dilanjutkan dg anestesi
umum.

Bab II.2 PEMBAHASAN BLOK SENTRAL


A. Anatomi dan Fisiologi Neuraksial

Kolumna Vertebralis

Kolumna vertebralis terdiri atas 33 vertebrae ( 7 tulang servikal,12 tulang


thorakal,5 tulang lumbal,serta 5 tulang sakrum dan 4 koksigeal yang menyatu).
Kolumna vertebralis memiliki 4 kurva,yaitu berbentuk cembung ke anterior di
9
servikal dan lumbal serta berbentuk cekung ke anteruor pada bagian thorakal dan
sakral. Terdapat juga ligamentum yang bersama-sama membungkus dan
mempertahankan kestabilan kolumna vertebralis yaitu ligamentum supraspinosum,
ligamentum interspinosum, ligamentum flavum dan dua buah ligamentum
longitudinal (anterior dan posterior).

Kanalis spinalis berbatasan dengan korpus vertebrae di sisi anterior, sisi


lateral dengan pedikel dan sisi posterior dengan lamina. Masing-masing korpus
vertebrae memiliki suatu penonjolan di tengah yang disebut processus spinosus dan
tumbuh di antara lamina, dan dua processus transversus yang tumbuh di lateral pada
sambungan lamina dan pedikel. Processus ini menjadi tempat melekatnya ligamen-
ligamen dan muskulus. Setiap korpus vertebrae juga mempunyai empat processus
artikularis yaitu dua buah tonjolan ke atas dan dua lagi tonjolan ke bawah yang
berfungsi sebagai sendi sinovial antar vertebrae. Antara tulang-tulang vertebrae
dihubungkan oleh jaringan fibrokartilagenosa yang disebut diskus intervertebralis.
Terdapat suatu foramina di antara dua tulang vertebrae yang berdampingan dan
disebut foramen intervertebralis yang merupakan tempat keluarnya akar saraf yang
berasal dari kolumna spinalis

Medula Spinalis

Kanalis spinalis berisi medula spinalis (spinal cord) yang diliputi oleh
meningen, jaringan lemak, dan pleksus venosus. Meningeal disusun oleh tiga lapisan,
yaitu piamater, araknoidmater, dan duramater. Ketiganya berdekatan dan merupakan
kelanjutan dari lapusan yang sama di kranial. Piamater melekat dan melapisi medula
spinalis, sedangkan arakhnoid mater yang melekat pada duramater biasanya lebih
tebal dan lebih padat. Cairan serebrospinalis berada di antara piamater dan
arakhnoid, di dalam ruang subaraknoid.

Medula spinalis normalnya memanjang dari foramen magnum sampai


setinggi level L1 pada orang dewasa. Pada anak-anak medulla spinalis berakhir pada
L3, tetapi akan bertambah naik ke kranial seiring pertambahan usia. Serat saraf
anterior dan posterior setiap level spinal berhubungan satu dengan yang lainnya dan
keluar melalui foramina intervertebralis dari C1 sampai S5. Di level servikal, serat
saraf muncul dari ruas vertebrae di atasnya,tetapi mulai T1 serat saraf ini keluar dari
ruas vertebrae diatasnya. Sehingga terdapat 8 serat saraf dari 7 ruas vertebrae
10
servikal. Serat saraf spinal yang paling bawah berbentuk cauda equine (ekor kuda).
Oleh karena itu lumbal punksi dianjurkan untuk dilakukan di kaudal L1 pada orang
dewasa dan kaudal L3 pada anak-anak untuk menghindari trauma medula spinalis
akibat jarum spinal. Sakus duralis, ruang subaraknoid dan ruang subdural biasanya
memanjang sampai S2 pada orang dewasa dan sering S3 pada anak-anak.

Medulla spinalis dan serat saraf spinal mendapat suplai darah dari sebuah
arteri spinalis anterior yang berasal dari arteri vertebralis di dasar tengkorak dan
menyuplai duapertiga anterior batang otak ; dan sepasang arteri spinalis posterior
yang berjalan secara longitudinal bersama medulla spinalis, berasal dari postero-
inferior arteri serebral, arteri ini menyuplai sepertiga bagian posterior batang otak.

Gambar 1. Kolumna Vertebralis

11
Gambar 2. Korpus Vertebralis

B. Blok Neuroaksial

Blok neuroaksial akan menyebabkan blok simpatis, analgesia sensoris dan blok
motoris (tergantung dari dosis, konsentrasi, dan volume obat anestesi lokal).

B.I Anastesi Spinal

Anestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang


subarachnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik
lokal ke dalam ruang subarachnoid. Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga
sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal.

Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan


menembus kutis  subkutis  Lig. Supraspinosum  Lig. Interspinosum 
Lig. Flavum  ruang epidural  durameter  ruang subarachnoid.

12
Gambar 3. Anestesi Spinal

Medula spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan


serebrospinal, dibungkus oleh meningens (duramater, lemak dan pleksus
venosus). Pada dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2 dan pada bayi L3.
Oleh karena itu, anestesi/analgesi spinal dilakukan ruang sub arachnoid di
daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5

 Indikasi:
1. Bedah ekstremitas bawah
2. Bedah panggul
3. Tindakan sekitar rektum perineum
4. Bedah obstetrik-ginekologi
5. Bedah urologi
6. Bedah abdomen bawah
7. Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya
dikombinasikan dengan anestesi umum ringan

Kontra indikasi absolut:


1. Pasien menolak
2. Infeksi pada tempat suntikan
3. Hipovolemia berat, syok
4. Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan
5. Tekanan intrakranial meningkat
6. Fasilitas resusitasi minim
7. Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.

 Kontra indikasi relatif:

13
1. Infeksi sistemik
2. Infeksi sekitar tempat suntikan
3. Kelainan neurologis
4. Kelainan psikis
5. Bedah lama
6. Penyakit jantung
7. Hipovolemia ringan
8. Nyeri punggung kronik

 Persiapan analgesia spinal


Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada
anastesia umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan
menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung
atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus.
Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini:
1. Informed consent
Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anestesia spinal
2. Pemeriksaan fisik
Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung
3. Pemeriksaan laboratorium anjuran
Hemoglobin, Hematokrit, PT (Prothrombine Time), PTT (Partial
Thromboplastine Time)

 Peralatan analgesia spinal


1. Peralatan monitor: tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dll.
2. Peralatan resusitasi
3. Jarum spinal
Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu
runcing/quinckebacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil
(pencil point whitecare)

14
Gambar 4. Jarum Spinal

 Anastetik lokal untuk analgesia spinal


Berat jenis cairan serebrospinalis (CSS) pada 37º C adalah 1.003-
1.008. Anastetik lokal dengan berat jenis sama dengan CSS disebut
isobarik. Anastetik lokal dengan berat jenis lebih besar dari CSS disebut
hiperbarik. Anastetik lokal dengan berat jenis lebih kecil dari CSS disebut
hipobarik. Anastetik lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik
diperoleh dengan mencampur anastetik lokal dengan dextrose. Untuk jenis
hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur
dengan air injeksi.
Anestetik lokal yang paling sering digunakan:
1. Lidokaine (xylocain, lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobarik,
dosis 20-100mg (2-5ml)
2. Lidokaine (xylocain,lignokain) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis
1.033, sifat hyperbarik, dosis 20-50 mg (1-2ml)
3. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobarik,
dosis 5-20mg (1-4ml)
4. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027,
sifat hiperbarik, dosis 5-15mg (1-3ml)

 Teknik analgesia spinal


Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada
garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya
dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan
sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30
menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.

15
1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral
dekubitus. Beri bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya
tulang belakang stabil. Buat pasien membungkuk maximal agar
processus spinosus mudah teraba. Posisi lain adalah duduk.

Gambar 5. Posisi Duduk dan Lateral Decubitus


2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista
iliaka, misal L2-L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau di
atasnya berisiko trauma terhadap medula spinalis.
3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol.
4. Beri anastesi lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-
2% 2-3ml
5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G,
23G, 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil
27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum yaitu jarum
suntik biasa semprit 10 cc. Tusukkan introduser sedalam kira-kira 2cm
agak sedikit ke arah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut
mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam
(Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat
duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah ke atas atau
ke bawah, untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat
timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah resistensi menghilang,
mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi
obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi
16
aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik.
Kalau yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor
tidak keluar, putar arah jarum 90º biasanya likuor keluar. Untuk
analgesia spinal kontinyu dapat dimasukan kateter.

Gambar 6. Tusukan Jarum pada Anestesi Spinal

6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah


hemoroid (wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum
flavum dewasa ± 6cm.

 Penyebaran anastetik lokal tergantung:

17
1. Faktor utama:
a. Berat jenis anestetik lokal (barisitas)
b. Posisi pasien
c. Dosis dan volume anestetik lokal
2. Faktor tambahan
a. Ketinggian suntikan
b. Kecepatan suntikan/barbotase
c. Ukuran jarum
d. Keadaan fisik pasien
e. Tekanan intra abdominal

 Lama kerja anestetik lokal tergantung:


1. Jenis anestetia lokal
2. Besarnya dosis
3. Ada tidaknya vasokonstriktor
4. Besarnya penyebaran anestetik lokal
 Komplikasi tindakan anestesi spinal :
1. Hipotensi berat
Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah
dengan memberikan infus cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml
sebelum tindakan.
2. Bradikardia
Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, terjadi akibat blok
sampai T-2
3. Hipoventilasi
Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas
4. Trauma pembuluh saraf
5. Trauma saraf
6. Mual-muntah

18
7. Gangguan pendengaran
8. Blok spinal tinggi atau spinal total

 Komplikasi pasca tindakan


1. Nyeri tempat suntikan
2. Nyeri punggung
3. Nyeri kepala karena kebocoran likuor
4. Retensio urine
5. Meningitis

B.II Anestesia Epidural

Anestesia atau analgesia epidural adalah blokade saraf dengan


menempatkan obat di ruang epidural. Ruang ini berada di antara
ligamentum flavum dan duramater. Kedalaman ruang ini rata-rata 5 mm dan
di bagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal.
Obat anestetik lokal di ruang epidural bekerja langsung pada akar
saraf spinal yang terletak di lateral. Awal kerja anestesi epidural lebih
lambat dibanding anestesi spinal, sedangkan kualitas blokade sensorik-
motorik juga lebih lemah.

19
Gambar 7. Anestesi Epidural

Keuntungan epidural dibandingkan spinal :


 Bisa segmental
 Tidak terjadi headache post op
 Hipotensi lambat terjadi

Kerugian epidural dibandingkan spinal :


 Teknik lebih sulit
 Jumlah obat anestesi lokal lebih besar
 Reaksi sistemis 

Komplikasi anestesi / analgesi epidural :


1. Blok tidak merata
2. Depresi kardiovaskular (hipotensi)
3. Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat)
4. Mual – muntah

Indikasi analgesia epidural:


1. Untuk analgesia saja, di mana operasi tidak dipertimbangkan. Sebuah
anestesi epidural untuk menghilangkan nyeri (misalnya pada persalinan)
kemungkinan tidak akan menyebabkan hilangnya kekuatan otot, tetapi
biasanya tidak cukup untuk operasi.
2. Sebagai tambahan untuk anestesi umum. Hal ini dapat mengurangi
kebutuhan pasien akan analgesik opioid. Ini cocok untuk berbagai macam
operasi, misalnya histerektomi, bedah ortopedi, bedah umum (misalnya
laparotomi) dan bedah vaskuler (misalnya perbaikan aneurisma aorta
terbuka).
3. Sebagai teknik tunggal untuk anestesi bedah. Beberapa operasi, yang
paling sering operasi caesar, dapat dilakukan dengan menggunakan
anestesi epidural sebagai teknik tunggal. Biasanya pasien akan tetap

20
terjaga selama operasi. Dosis yang dibutuhkan untuk anestesi jauh lebih
tinggi daripada yang diperlukan untuk analgesia.
4. Untuk analgesia pasca-operasi, di salah satu situasi di atas. Analgesik
diberikan ke dalam ruang epidural selama beberapa hari setelah operasi,
asalkan kateter telah dimasukkan.
5. Untuk perawatan sakit punggung. Injeksi dari analgesik dan steroid ke
dalam ruang epidural dapat meningkatkan beberapa bentuk sakit
punggung.
6. Untuk mengurangi rasa sakit kronis atau peringanan gejala dalam
perawatan terminal, biasanya dalam jangka pendek atau menengah.

Ada beberapa situasi di mana resiko epidural lebih tinggi dari biasanya :
1. Kelainan anatomis, seperti spina bifida, meningomyelocele, atau skoliosis
2. Operasi tulang belakang sebelumnya (di mana jaringan parut dapat
menghambat penyebaran obat)
3. Beberapa masalah sistem saraf pusat, termasuk multiple sclerosis
4. Beberapa masalah katup jantung (seperti stenosis aorta, di mana
vasodilatasi yang diinduksi oleh obat bius dapat mengganggu suplai darah
ke jantung)

Anestesi epidural sebaiknya dilakukan pada:


1. Kurangnya persetujuan
2. Gangguan pendarahan (koagulopati) atau penggunaan obat antikoagulan
(misalnya warfarin)
3. Risiko hematoma
4. Kompresi tulang belakang
5. Infeksi dekat titik penyisipan
6. Hipovolemia

Penyebaran obat pada anestesi epidural bergantung :


1. Volume obat yg disuntikan
21
2. Usia pasien
3. Kecepatan suntikan
4. Besarnya dosis
5. Ketinggian tempat suntikan
6. Posisi pasien
7. Panjang kolumna vetebralis

Teknik anestesia epidural :


Pengenalan ruang epidural lebih sulit dibanding dengan ruang subarakhnoid.
1. Posisi pasien saat tusukan seperti pada analgesia spinal.
2. Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan pada ketinggian L3-4.
3. Jarum yang digunakan ada 2 macam, yaitu:
a) jarum ujung tajam (Crawford)
b) jarum ujung khusus (Tuohy)

Gambar 8. Jarum Anestesi Epidural

4. Untuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. Namun yang


paling populer adalah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes
tergantung.
a) Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance)
Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah
resistensi yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak ± 3ml. Setelah
diberikan anestetik lokal pada tempat suntikan, jarum epidural ditusuk
sedalam 1-2 cm. Kemudian udara atau NaCl disuntikkan perlahan dan
terputus-putus. Sembari mendorong jarum epidural sampai terasa
22
menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul
hilangnya resistensi. Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang
epidural, lakukan uji dosis (test dose)
b) Teknik tetes tergantung (hanging drop)
Persiapan sama seperti teknik hilangnya resistensi, tetapi pada teknik
ini menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat ada
tetes Nacl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural
perlahan secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang
kemudian disusul oleh tersedotnya tetes NaCl ke ruang epidural.
Setelah yakin, lakukan uji dosis (test dose)

5. Uji dosis (test dose)


Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah
ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis
berulang (kontinyu) melalui kateter. Masukkan anestetik lokal 3 ml yang
sudah bercampur adrenalin 1:200.000.
 Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum
sudah benar
 Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat sudah masuk ke ruang
subarakhnoid karena terlalu dalam.
 Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat
masuk vena epidural.
6. Cara penyuntikan: setelah yakin posisi jarum atau kateter benar, suntikkan
anestetik lokal secara bertahap setiap 3-5 menit sampai tercapai dosis total.
Suntikan terlalu cepat menyebabkan tekanan dalam ruang epidural
mendadak tinggi, sehingga menimbulkan peninggian tekanan intrakranial,
nyeri kepala dan gangguan sirkulasi pembuluh darah epidural.
7. Dosis maksimal dewasa muda sehat 1,6 ml/segmen yang tentunya
bergantung pada konsentrasi obat. Pada manula dan neonatus dosis
dikurangi sampai 50% dan pada wanita hamil dikurangi sampai 30%
akibat pengaruh hormon dan mengecilnya ruang epidural akibat ramainya
vaskularisasi darah dalam ruang epidural.
8. Uji keberhasilan epidural
Keberhasilan analgesia epidural :
23
a. Tentang blok simpatis diketahui dari perubahan suhu.
b. Tentang blok sensorik dari uji tusuk jarum.
c. Tentang blok motorik dari skala bromage

Melipat Lutut Melipat Jari


Blok tak ada ++ ++
Blok parsial + ++
Blok hampir lengkap - +
Blok lengkap - -
Tabel 1. Skala bromage untuk Blok Motorik

Anestetik lokal yang digunakan untuk epidural


1. Lidokain (Xylokain, Lidonest)
Umumnya digunakan 1-2%, dengan mula kerja 10 menit dan relaksasi
otot baik.
0.8% blokade sensorik baik tanpa blokade motorik.
1.5% lazim digunakan untuk pembedahan.
2% untuk relaksasi pasien berotot.
2. Bupivakain (Markain)
Konsentrasi 0.5% tanpa adrenalin, analgesianya sampai 8 jam. Volum
yang digunakan <20ml.

Komplikasi:
1. Blok tidak merata
2. Depresi kardiovaskuler (hipotensi)
3. Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat)
4. Mual-muntah

24
Tabel 2. Obat Anestesi Epidural

B.III Anestesia Kaudal


Anestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural, karena
kanalis kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat
ditempatkan di ruang kaudal melalui hiatus sakralis. Hiatus sakralis ditutup
oleh ligamentum sakrokoksigeal tanpa tulang yang analog dengan gabungan
antara ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, dan
ligamentum flavum. Ruang kaudal berisi saraf sakral, pleksus venosus,
felum terminale dan kantong dura.

Indikasi : Bedah daerah sekitar perineum, anorektal misalnya hemoroid,


fistula paraanal.

25
Kontra indikasi : Seperti analgesia spinal dan analgesia epidural.

Teknik anestesia kaudal :


1. Posisi pasien terlungkup dengan simfisis diganjal (tungkai dan kepala
lebih rendah dari bokong) atau dekubitus lateral, terutama wanita hamil.
2. Dapat menggunakan jarum suntik biasa atau jarum dengan kateter vena
ukuran 20-22 pada pasien dewasa.
3. Untuk dewasa biasa digunakan volum 12-15 ml (1-2 ml/ segmen)
4. Identifikasi hiatus sakralis dengan menemukan kornu sakralis kanan dan
kiri dan spina iliaka superior posterior. Dengan menghubungkan ketiga
tonjolan tersebut diperoleh hiatus sakralis.
5. Setelah dilakukan tindakan a dan antisepsis pada daerah hiatus sakralis,
tusukkan jarum mula-mula 90o terhadap kulit. Setelah diyakini masuk
kanalis sakralis, ubah jarum jadi 45 0-600 dan jarum didorong sedalam 1-2
cm. Kemudian suntikan NaCl sebanyak 5 ml secara agak cepat sambil
meraba apakah ada pembengkakan di kulit untuk menguji apakah cairan
masuk dengan benar di kanalis kaudalis.

Gambar 9. Anestesi Kaudal

B. IV Anestesi Spinal Total


Anestesi spinal total ialah anestesi spinal intratekal atau epidural
yang naik sampai di atas daerah servikal. Anestesi ini biasanya tidak
disengaja, pasien batuk-batuk, dosis obat berlebihan, terutama pada
analgesia epidural dengan posisi pasien yang tidak menguntungkan.

26
Tanda-tanda klinis:
1. tangan kesemutan
2. lidah kesemutan
3. napas berat
4. mengantuk kemudian tidak sadar
5. bradikardi dan hipotensi berat
6. henti napas
7. pupil midriasis.
Walaupun saraf phrenikus mungkin terkena blokade namun henti
napas lebih disebabkan oleh hipoperfusi pusat kendali napas. Kejadian ini
timbul segera setelah tindakan atau setelah 30-45 menit kemudian. Kejadian
ini bersifat sementara namun apabila tidak ditanggulangi dapat
mengakibatkan henti jantung yang dapat merenggut nyawa pasien.
Pengenalan dini anestesia spinal total ini amat penting agar pertolongan
dapat segera dilakukan.
Tindakan terhadap anestesi spinal total ini adalah dengan menaikkan
curah jantung, infus cairan koloid 2-3 L, menaikkan kedua tungkai,
kendalikan pernapasan dengan O2 100% kalau perlu dengan intubasi dan
intubasi ini dapat dilakukan dengan mudah karena telah terjadi relaksasi otot
maksimal, beri atropin untuk melawan bradikardi dan beri efedrin untuk
melawan hipotensi.

Efek Fisiologis Blok Neuroaksial


1. Efek Kardiovaskuler:
- Akibat dari blok simpatis, akan terjadi penurunan tekanan darah (hipotensi).
Efek simpatektomi tergantung dari tinggi blok. Pada spinal, 2-6 dermatom di
atas level blok sensoris, sedangkan pada epidural, terjadi blok pada level yang
sama.
Hipotensi dapat dicegah dengan pemberian cairan (pre-loading) untuk
mengurangi hipovolemia relatif akibat vasodilatasi sebelum dilakukan
spinal/epidural anestesi, dan apabila telah terjadi hipotensi, dapat diterapi
dengan pemberian cairan dan vasopressor seperti efedrin.
- Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok pada cardioaccelerator fiber
di T1-T4), dapat menyebabkan bradikardi sampai cardiac arrest.
27
2. Efek Respirasi:
- Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok lebih dari dermatom T5)
mengakibatkan hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan menyebabkan
terjadinya respiratory arrest.
- Bisa juga terjadi blok pada nervus phrenicus sehingga menyebabkan
gangguan gerakan diafragma dan otot perut yg dibutuhkan untuk inspirasi
dan ekspirasi.
3. Efek Gastrointestinal:
- Mual muntah akibat blok neuroaksial sebesar 20%, sehingga menyebabkan
hiperperistaltik gastrointestinal akibat aktivitas parasimpatis dikarenakan oleh
simpatis yg terblok. Hal ini menguntungkan pada operasi abdomen karena
kontraksi usus dapat menyebabkan kondisi operasi maksimal.

C. PEMBAHASAN BLOK PERIFER

C.I Anestesi Lokal


Anestesi lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila digunakan
secara lokal pada jaringan saraf dengan kadar yang cukup. Obat bius lokal bekerja
pada tiap bagian susunan saraf.
Anestesi lokal ialah obat yang menghasilkan blokade konduksi atau blokade
lorong natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang transmisi
sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer.
Anestetik lokal setelah keluar dari saraf diikuti oleh pulihnya konduksi saraf
secara spontan dan lengkap tanpa diikuti oleh kerusakan struktur saraf.

C.II Persyaratan obat yang boleh digunakan sebagai anestesi lokal:


C. Tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara permanen
D. Batas keamanan harus lebar
E. Efektif dengan pemberian secara injeksi atau penggunaan setempat pada
membran mukosa
28
F. Mulai kerjanya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk jangka waktu
yang yang cukup lama
G. Dapat larut air dan menghasilkan larutan yang stabil, juga stabil terhadap
pemanasan.

Anestesi lokal sering kali digunakan secara parenteral (injeksi) pada


pembedahan kecil di mana anestesi umum tidak perlu atau tidak diinginkan. Di
Indonesia, yang paling banyak digunakan adalah lidokain dan bupivakain.

C.III Mekanisme kerja


Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium (sodium-channel),
mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium
sehingga tidak terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya, tidak terjadi
konduksi saraf.
Potensi dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak, makin larut makin poten.
Ikatan dengan protein (protein binding) mempengaruhi lama kerja dan konstanta
dissosiasi (pKa) menentukan awal kerja.
Konsentrasi minimal anestetika lokal (analog dengan MAC, minimum
alveolar concentration) dipengaruhi oleh:
1. Ukuran, jenis dan mielinisasi saraf
2. pH (asidosis menghambat blokade saraf)
3. Frekuensi stimulasi saraf

Mula kerja bergantung beberapa faktor, yaitu:


1. pKa mendekati pH fisiologis sehingga konsentrasi bagian tak terionisasi
meningkat dan dapat menembus membrane sel saraf sehingga menghasilkan
mula kerja cepat
2. Alkalinisasi anestetika lokal membuat awal kerja cepat
3. Konsentrasi obat anestetika lokal

Lama kerja dipengaruhi oleh:


1. Ikatan dengan protein plasma karena reseptor anestetika lokal adalah protein
2. Dipengaruhi oleh kecepatan absorpsi
3. Dipengaruhi oleh banyaknya pembuluh darah perifer di daerah pemberian
29
C.IV Efek samping terhadap sistem tubuh
Sistem kardiovaskular:
a. Depresi automatisasi miokard
b. Depresi kontraktilitas miokard
c. Dilatasi arteriolar
d. Dosis besar dapat menyebabkan disritmia/kolaps sirkulasi

Sistem pernafasan:
a. Relaksasi otot polos bronkus
b. Henti nafas akibat paralisis saraf frenikus
c. Paralisis interkostal
d. Depresi langsung pusat pengaturan nafas

Sistem saraf pusat:


a. Parestesia lidah
b. Pusing
c. Tinitus
d. Pandangan kabur
e. Agitasi
f. Depresi pernafasan
g. Tidak sadar
h. Konvulsi
i. Koma

Imunologi : reaksi alergi

Sistem muskuloskeletal : miotoksik (bupivakain > lidokain > prokain)

C.V Komplikasi obat anestesi lokal


Obat anestesi lokal, melewati dosis tertentu merupakan zat toksik, sehingga
untuk tiap jenis obat anestesi lokal dicantumkan dosis maksimalnya. Komplikasi
dapat bersifat lokal atau sistemik

30
C.V.I Komplikasi lokal
1. Terjadi ditempat suntikan berupa edema, abses, nekrosis dan gangrene.
2. Komplikasi infeksi hampir selalu disebabkan kelainan tindakan asepsis dan
antisepsis.
3. Iskemia jaringan dan nekrosis karena penambahan vasokonstriktor yang
disuntikkan pada daerah dengan end-artery.

C.V.II Komplikasi sistemik


1. Manifestasi klinis umumnya berupa reaksi neurologis dan kardiovaskuler.
2. Pengaruh pada korteks serebri dan pusat yang lebih tinggi adalah berupa
perangsangan sedangkan pengaruh pada pons dan batang otak berupa
depresi.
3. Pengaruh kardiovaskuler adalah berupa penurunan tekanan darah dan
depresi miokardium serta gangguan hantaran listrik jantung.

C.VI Klasifikasi Anestesi Lokal


A. Infiltrasi Lokal
Penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan sekitar tempat lesi

B. Blok Lapangan (Field Block)


Infiltrasi sekitar lapangan operasi (contoh, untuk ekstirpasi tumor kecil)

C. Analgesia Permukaan (Topikal)


Obat analgetika lokal dioles atau disemprot di atas selaput mukosa

D. Analgesia Regional Intravena (Bier Block)


Anestesi jenis ini dapat dikerjakan untuk bedah singkat sekitar 45 menit
pada lengan atau tungkai. Biasanya dikerjakan untuk orang dewasa dan pada
lengan.
Teknik analgesia regional intravena:
1. Pasang kateter vena (venocath) pada kedua punggung tangan. Pada sisi
tangan atau lengan yang akan dibedah digunakan untuk memasukkan obat
anestetik lokal, sedangkan sisi lain untuk memasukkan obat-obat yang
diperlukan seandainya terjadi kegawatan atau diperlukan cairan infus.
31
2. Eksanguinasi (mengurangi darah) pada sisi lengan yang akan dibedah
dengan menaikkan lengan dan peraslah lengan secara manual atau dengan
bantuan perban elastik (eshmark bandage) dari distal ke proksimal.
Tindakan ini untuk mengurangi sirkulasi darah dan tentunya dosis obat.
3. Pasang pengukur tekanan darah pada lengan atas seperti akan mengukur
tekanan darah biasa dengan torniket atau manset ganda dan bagian proksimal
dikembangkan dahulu sampai 100 mmHg di atas tekanan sistolik supaya
darah arteri tidak masuk ke lengan dan tentunya juga darah vena tidak akan
masuk ke sistemik. Perban elastik dilepaskan.
4. Suntikkan lidokain atau prilokain 0,5% 0,6 ml/kg (bupivakain tidak
dianjurkan karena toksisitasnya besar) melalui kateter di punggung tangan
dan kalau untuk tungkai lewat vena punggung kaki dosis 1-1,2 ml/kg.
Analgesia tercapai dalam waktu 5-15 menit dan pembedahan dapat dimulai.
5. Setelah 20-30 menit atau kalau pasien merasa tak enak atau nyeri pada
torniket, kembangkan manset distal dan kempiskan manset proksimal.
6. Setelah pembedahan selesai, deflasi manset dilakukan secara bertahap, buka
tutup selang beberapa menit untuk menghindari keracunan obat. Pada bedah
sangat singkat, untuk mencegah keracunan sistemik, torniket harus tetap
dipertahankan selama 30 menit untuk memberi kesempatan obat keluar vena
menyebar dan melekat ke seluruh jaringan sekitar. Untuk tungkai jarang
dikerjakan karena banyak pilihan lain yang lebih mudah dan aman seperti
blok spinal, epidural, atau kaudal.

E. Beberapa anastetik lokal yang sering digunakan :


1. Kokain  dalam bentuk topikal semprot 4% untuk mukosa jalan nafas atas.
Lama kerja 2-30 menit.
2. Prokain  untuk infiltrasi larutan: 0,25-0,5%, blok saraf: 1-2%, dosis
15mg/kgBB dan lama kerja 30-60 menit.
3. Lidokain  konsentrasi efektif minimal 0,25%, infiltrasi, mula kerja 10
menit, relaksasi otot cukup baik. Kerja sekitar 1-1,5 jam tergantung
konsentrasi larutan.
4. Bupivakain  konsentrasi efektif minimal 0,125%, mula kerja lebih lambat
dibanding lidokain, tetapi lama kerja sampai 8 jam.

32
BAB III
KESIMPULAN

Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan tungkai


bawah, panggul, dan perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus
seperti bedah endoskopi urologi, bedah rektum, perbaikan fraktur tulang panggul,
bedah obstetri, dan bedah anak. Anestesi spinal pada bayi dan anak kecil dilakukan
setelah bayi ditidurkan dengan anestesi
Kontraindikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat dilakukan pungsi
lumbal, bakteremia, hipovolemia berat (syok), koagulopati, dan peningkatan tekanan
intrakranial. Kontraindikasi relatif meliputi neuropati, nyeri punggung, penggunaan
obat-obatan praoperasi golongan AINS (antiinflamasi nonsteroid seperti aspirin,
novalgin, parasetamol), heparin subkutan dosis rendah, dan pasien yang tidak stabil.
Istilah epidural sering pendek untuk anestesi epidural, suatu bentuk anestesi
regional yang melibatkan injeksi obat melalui kateter ditempatkan ke dalam ruang
epidural. Injeksi dapat menyebabkan keduanya kehilangan sensasi (anestesi) dan
hilangnya rasa sakit (analgesia), dengan menghalangi transmisi sinyal melalui saraf
di dalam atau dekat tulang belakang.
Menyuntikkan obat ke dalam ruang epidural terutama dilakukan untuk
analgesia. Hal ini dapat dilakukan dengan menggunakan sejumlah teknik yang
berbeda dan untuk berbagai alasan. Selain itu, beberapa efek samping-epidural
analgesia mungkin bermanfaat dalam keadaan tertentu (misalnya, vasodilatasi
mungkin bermanfaat jika pasien menderita penyakit pembuluh darah perifer). Ketika
kateter dimasukkan ke ruang epidural, sebuah infus kontinyu dapat dipertahankan
selama beberapa hari, jika diperlukan.
Analgesia kaudal sebenarnya sama dengan anestesia epidural, karena kanalis
kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat di tempatkan di ruang
kaudal melalui hiatus sakralis. Hiatus sakralis ditutup oleh ligamentum
sakrokogsigeal tanpa tulang yang analog dengan gabungan antara ligamentum
supraspinosum, ligamentum interspinosum, dan ligamentum flavum. Ruang kaudal
berisi saraf sakral, pleksus venosus, felum terminale dan kantong dura.

33
DAFTAR PUSTAKA

Latief, Said. Analgesia Regional. Dalam: Petunjuk Praktis Anestesiologi edisi II.
Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. 2009

Sugiarto A,dkk.Buku Ajar Anestesiologi.Jakarta : Departemen Anestesiologi dan


Intensive Care Fakultas Kedokteran Indonesia/ RS Cipto
Mangunkusumo.2012

Dobson, M. B. dkk. Penuntun Praktis Anestesi. Jakarta: EGC. 1994

Werth, M. Pokok-pokok Anestesi. Jakarta: EGC. 2010

Morgan, Edward dkk. Clinical Anesthesiology Fourth Edition. McGraw-Hill


Companies. 2006

34