Nama : Ny.

R Ruangan : kelas 3 kamar 6 bed 3

Tanggal Lahir : 31/12/1965 (52 thn) DPJP : DR.dr.Luthfi, SpPD,KGEH
No. RM : 82.91.62 dr. Jaga : dr. Dervin Ariansyah
Tanggal Msk : 6-1-2018 Chief : dr. Riany Nicky Desyana

Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang :
Dialami sejak 1 minggu yang lalu, terasa melilit diseluruh regio perut, hilang timbul, durasi
kurangdari 5 menit, keluhan muncul setelah makan mangga muda. Perut terasa kembung.
Belum BAB sejak 7 hari yang lalu Nafsu makan baik. Tidak ada riwayat muntah dan ada mual.
Tidak ada riwayat demam. Post rawat inap di RS. Bulukumba selama 2 hari dan mendapatkan
dulcolax supposuturia, namun keluhan tidak berkurang.
Tidak ada riwayat trauma maupun riwayat diare sebelumnya. Tidak ada riwayat BAB campur
darah, tidak ada riwayat BAB seperti kotoran kambing. Keluhan nyeri perut dan sulit BAB
baru pertama kali. Tidak ada penurunan berat badan.Tidak ada riwayat demam. Tidak ada
batuk dan nyeri dada.
BAB : hari ini ada ampas, jumlah sedikit,warna kecoklatan, konsistensi keras
BAK : lancar kesan normal

Riwayat Penyakit dahulu :

 Riwayat Diabetes tidak ada
 Riwayat Hipertensi tidak ada

Riwayat Keluarga dan Psikososial :

 Pasien seorang ibu rumah tangga, memiliki 4 orang anak dalam keadaan sehat
 Riwayat minum jamu jamuan tidak ada
 Riwayat dalam keluarga terdapat penyakit atau keluhan yang sama tidak ada.
 Riwayat penyakit keganasan dalam keluarga tidak ada.

Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
GCS 15 ( E4M6V5 )
Tekanan Darah: 120/70 mmHg Suhu : 36,4oC
Nadi : 90 x/menit, reguler, kuat angkat TB : 160 cm
Pernapasan : 20 x/menit BB : 68 kg
IMT : 26.56 kg/m2
Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Gizi lebih
Kesadaran : Sadar
Kepala : normocephal, rambut putih beruban, keriting, tidak mudah tercabut.
Mata : pupil isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya langsung dan tak
langsung ada kesan normal pada mata kanan dan kiri, konjungtiva tidak pucat,
sklera tidak ikterus.
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada
Mulut : lidah kotor tidak ada, atrofi papil tidak ada,ulkus pada langit-langit, bukal dan
lidah tidak ada, tonsil dan faring tidak hiperemis
Leher :DVS R+1 cmH2O, pembesaran kelenjar limfe tidak ada
Thoraks I : Simetris kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis
P : Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus kanan dan kiri sama
P : Sonor di kedua lapangan paru, batas paru hepar di ICS IV hemithorax kanan
A : Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi ada di medio basal dextra, wheezing
tidak ada
Jantung I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba ICS VI
P : Pekak batas jantung kanan di linea parasternalis dextra;
batas jantung kiri 3 jari lateral linea medioclavicularis sinistra,
batas jantung bawah ICS VI
Batas jantung atas ICS II
A : bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen I : cembung, ikut gerak napas
A: peristaltik usus ada kesan meningkat
P: nyeri tekan uluhati tidak ada, hepar dan lien tidak teraba
P : tympani ada
Ekstremitas :
Atas : ekimosis ada, teraba hangat, CRT ≤ 2 detik.
Bawah : edema tidak ada, teraba hangat, CRT ≤ 2 detik

PemeriksaanPenunjang

Darah rutin (6/1/2018) :

- WBC : 9.32.103 - Lymph : 1.33% - Ureum : 20
- RBC : 4.25.106 - Mono : 0.75% - Kreatinin : 0.68
- HGB : 12 gr/dl - Eo : 0.35% - SGOT : 29
- HCT : 35.5 % - Neut : 6.86% - SGPT : 62
- PLT : 584.000/uL - Baso : 0.3 % - Albumin :3.5
- MVC: 83.5% - MCHC: 33.8% - GDS : 117
- MCH: 28.2%

Rectal Toucher
Spchinter mencekik, mukosa licin, ampulla rekti kosong
Handscoen: Feces ada tidak ada lendir, tidak ada darah

Foto Polos Abdomen 3 Posisi

Kesan : Stagnan Faecal Mass

Resume
Perempuan, 52 th, nyeri perut sejak 1 minggu yang lalu, terasa melilit, hilang timbul, durasi
kurang dari 5 menit, keluhan muncul setelah makan mangga muda. Perut terasa kembung dan
ada mual. Post rawat inap di RS. Bulukumba selama 2 hari dan mendapatkan dulcolax
supposuturia, namun keluhan tidak berkurang. BAB hari ini ada ampas, warna kecoklatan,
konsistensi keras. Pemeriksaan fisis, tanda vital dalam batas normal, perut cembung, peristaltic
kesan meningkat, pada pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC 9.82.103/ul, RBC
4.25.106/ul, Hb 12 g/dl, PLT 584.000/uL, MCV 83.5%, MCH 28.2%, MCHC 33.82 %. Foto
polos abdomen kesan stagnan faecal mass

Daftar Masalah
1. Konstipasi et causa stagnan faecal mass
Dipikirkan atas dasar keluhan Perut terasa kembung dan ada mual. Belum BAB sekitar 1
minggu terakhir. Post rawat inap di RS mendapatkan dulcolax supposuturia, namun keluhan
tidak berkurang. BAB hari ini ada ampas, warna kecoklatan, konsistensi keras. Pemeriksaan
fisis, tanda vital dalam batas normal, perut cembung, peristaltic kesan meningkat, pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC 9.82.103/ul, RBC 4.25.106/ul, Hb 12 g/dl, PLT
584.000/uL, MCV 83.5%, MCH 28.2%, MCHC 33.82 %. Foto polos abdomen kesan stagnan
faecal mass
Plan diagnostik : -
Plan terapi :
 Klisma tinggi
 Diet tinggi serat
Plan edukasi :
 Menjelaskan tentang penyakit pasien, rencana pengobatan dan prognosisnya

2. Thrombosis
dipikirkan atas dasar hasil PLT 584000/uL, namun belum dapat ditegakkan karena dasar untuk
penegakan thrombosis didasarkan pada tanda-tanda infeksi. Akan tetapi pada pasien ini tidak
ditemukan tanda infeksi yang lain seperti demam.
Plan diagnostik :
 Apusan Darah Tepi
Plan terapi : (-)

Prognosis :
Ad vitam : dubia

Ad fuctionam : dubia

Ad sanactionam : dubia

Chief dr. Jaga

dr. Riany Nicky Desyana dr. Dervin Ariansyah