Anda di halaman 1dari 8

Tanggal pengkajian : 9 oktober 2017 Ruang/RS : Nakula II

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 66 th
c. Alamat : Telogorejo
d. pendidikan : SD
e. tanggal masuk : 2 Oktober 2017
f. diagnosa medis : Ulkus DM
h. No Register : 412405

2. Biodata penanggung jawab


a. Nama : Isroqi
b. Umur : 29 th
c. Alamat : Telogorejo
d. pendidikan : SMP
e. pekerjaan : IRT
f. hubungan dengan klien : Anak kandung

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan yang ada lukanya.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan nyeri diarea luka pada kaki kiri, nyeri terasa seperti di
sayat sayat, skala nyeri 6 ( enam ), nyeri terjadi sejak klien dirumah, nyeri datang
secara tiba tiba, sehingga pada tanggal 2 oktober 2017 klien di bawah ke rumah
sakit oleh anaknya.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Anak klien mengatakan ibunya memang sudah lama menderita penyakit
kencing manis dan sudah beberapa kali masuk rumah sakit, Cuma ibu saya baru
kali ini mengalami luka dikaki karna penyakit kencing manis.

3. Riwayat kesehatan keluarga


Anak klien mengatakan dalam keluarga ibunya belum ada yang perna
mengalami penyakit seperti ibun

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON


1. Pola menejemen dan persepsi kesehatan
Klien mengatakan ia berpikir kalau penyakitnya hanya penyakit biasa,
klien menyasal karna minum obat tidak teratur dan tidak menjaga pola
makannya.

2. Pola nutrisi dan metabolisme


Sebelum masuk rumah sakit klien makan tiga kali sehari, klien makan nasi
dan lauk pauk klien juga suka makanan yang manis klien tidak ada
pantangan makanan.
Selama di rumah sakit klien makan makanan dari rumah sakit, klien
makan sedikit, klien hanya menghabiskan setengah porsi dari yang di
berikan jenis makanan klien ialah bubur.

3. Pola eliminasi
Di rumah : BAK : 5 – 6 x/hari, warna kuning, agak keruh dan bau
khas
BAB : 3 x/hari, warna kuning, lembek dan bau khas
Di rumah sakit : BAK : 4 x/hari (warna kuning dan bau khas)
BAB : 3 x/hari (warna kuning, lembek dan bau khas)
4. Pola istirahat dan tidur
Di rumah : Siang + 2 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak
Malam + 6-7 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak.
Di rumah sakit : Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri
pada kaki bagian bawah sebelah kanan, sehingga pasien di rumah sakit
merasa teranggu, kualitas tidur berkurang dari pada di rumah

5. Pola aktivitas dan latihan


Sebelum masuk rumah sakit klien beraktivitas di rumah seperti biasa, klien
sebagai ibu rumah tangga, klien melakukan pekerjaan rumah seperti biasa
Saat di rumah sakit aktivitas klien di bantu oleh anaknya seperti makan,
mandi, berpakaian, eliminasi, klien hanya bisa mobilisasi di tempat tidur.

6. Pola peran dan hubungan


Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan hubungan saya dengan
keluarga saya dan masyarakat baik baik saja, mereka memberikan
dukungan kepada saya agar saya cepet sembuh.
Saat di rumah sakit hubungan saya dan keluarga dan masyarakat juga
masih baik baik saja mereka memberikan perhatiannya kepada saya.

7. Pola persepsi kognitif dan sensori


Sebelum masuk rumah sakit Pasien mengatakan “ saya mampu
berkomunikasi dengan baik dan mengerti apa yang di bicarakan, berespon
dan berorientasi dengan baik dengan orang-orang sekitar saya.
Saat sakit Pasien mengatakan “ saya masih mampu berkomunikasi dengan
baik dan mengerti apa yang di bicarakan, berespon dengan baik dengan
orang-orang sekitar saya

8. Pola persepsi diri / kosep diri


a. Gambaran diri Pasien mengatakan “ saya senang dengan anggota tubuh
saya meskipun terlihat ada luka di kaki saya.
b. Identitas diri Pasien mengatakan “ saya bersyukur diciptakan sebagai
perempuan dan saya bangga pada diri saya ”.
c. Peran diri Pasien mengatakan “ saya berperan di rumah sebagai ibu
rumah tangga dan sebagai nenek dari cucu-cucu saya”.
d. Ideal diri Pasien mengatakan “ harapan saya sebagai ibu rumah tangga
dan sebagai nenek yang baik dan mampu mengajari, menemani bermain
cucu-cucu saya ”.
e. Harga diri Pasien mengatakan “ saya senang semua keluarga
mendukung saya dan saya merasa di perhatikan dan saya ingin cepat
sembuh serta segera beraktifitas seperti biasanya lagi

9. Pola seksual dan reproduksi


Tidak di kaji.
10. Pola mekanisme koping
Sebelum sakit Pasien mengatakan “ saya kalau ada masalah selalu terbuka
dengan anggota keluarga saya, jika ada masalah selalu di selesaikan
bersama-sama dan Alhamdulillah masalah itu dapat terselesaikan”.
Saat sakit Pasien mengatakan “ saya masih bisa terbuka dengan keluarga
saya dan setiap masalah ada solusinya

11. Pola nilai dan kepercayaan


Sebelum sakit Pasien mengatakan “ saya ibadah rutin 5 waktu dan
dilaksanakan tepat pada waktunya terkadang di rumah, di tempat kerja dan
di masjid ”.
Saat sakit Pasien mengatakan “saya tidak pernah ibadah dikarenakan saya
sakit”.

E. PEMERISAAN FISIK
Keadaan umum : composmentis
Td : 150/90
Nadi : 100 x/m
RR : 20x/m
Temp : 38’c
Kepala
Inspeksi : Simetris, tidak terdapat bekas luka, penyebaran rambut rata.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan bekas luka.

Mata
Inspeksi : Simetris, raflek pupil normal, bersih, tidak anemis, sklera tidak
ikterik

Wajah

Wajah klien tampak meringis kesakitan, klien tampak menahan rasa sakit di
kaki nya

Hidung
Inspeksi: simetris, tidak terdapat labio palatoskisis, tidak terdapat tanda
infeksi.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

Telinga
Inspeksi: Daun telinga simetris, tidak terdapat serumen (bersih), tidak
terdapat pembesaran kelenjar mastoid.

Mulut
Inspeksi : Tidak sariawan, warna bibir merah muda, tidak terdapat labioskisis,
lidah berwarna merah muda, gigi tidak berlubang, jumlah gigi lengkap.

Leher
Inspeksi: Tidak ada benjolan.
Palpasi: Kelenjar tyroid: tidak ada nyeri tekan dan pembesaran.
Vena jugularis : tidak ada pembendungan.
Pemeriksaan Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, irama pernapasan teratur.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,getaran suara antara kiri dan kanan sama.
Auskultasi : tidak ada suara tambahan ronchi / wheezing.

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen simetris,tidak ada lika bekas operasi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada semua abdomen.
Perkusi : tympani
Auskultasi : –

Ektrimitas Atas
Inspeksi : Simetris, tidak ada odem, terpasang infus RL pada tangan kiri, jari
– jari tangan lengkap.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi
Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : Simetris,terdapat odem, kemerahan, jari – jari lengkap, terdapat
luka di bagian kanan di kaki bagian bawah.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan dan teraba panas

Kekuatan otot : Tangan kanan 5, Tangan kiri 3, Kaki kanan 2, Kaki kiri 5.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium
HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL
CELL DYN –
– Hemoglobin – 11,6 – 11,4 – 17,7 g/dl
– Leukosit – 33,800 – 4.700 – 10.300 /cmm
– Hematokrit – 32,8 – 37 – 48 %
– Eritrosit – 4.260.000 – L : 4,5 – 5,5 / P : 4 -5 jt/ul
– Trombosit – 472.000 – 150.000 – 350.000 / cmm
LED – 29/53 – 0 – 20 /jam
KIMIA KLINIK
– Glukosa sewaktu – 389 – < 140 mg/dl
– Billirubin T – 0,93 – 0,3 – 1,0 mg/dl
– Billrubin D – 0,37 – < 0,25 ng/dl
– SGOT – 68 – < 38 u/l
– SGPT – 29 – 40 u/l
– Kreatinin serum – 1,1 – L < 1,5; P < 1,2 mg/dl
– Urea – 58,3 – 10 – 50 mg/dl
– Asam urat – 5,37 – 3,6 – 7,0 mg/dl

2. Radiologi
a. foto thorak
b. foto pedis
c. Ekg

G. PROGRAM TERAPI
a. IVFD RL 20 tpm/m
b. Novorapid 10 – 10 – 10 sebelum makan
c. Lantus 0 – 0 – 10 malam hari
d. injeksi cefotaxime 3x1
e. injeksi ranitidin 2x1
f. perawatan luka pagi sore.
DAFTAR MASALAH

NO Tanggal / jam Data fokus Masalah


keperawatan
1. 9 okt 2017 DS : klien mengatakan nyeri kaki Gangguan rasa
nyaman nyeri
sebelah kanan yang ada lukanya.
DO : klien tampak meringis
kesakitan
: terdapat luka di kaki sebelah
kanan
: Td 150/90 mmhg
: Nadi 100x/m
: RR 20x/m
: Temp 38’c