DR.

SEGUNDO YOVERA SANDOVAL

MEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA LEGAL
AUDITOR MEDICO
CMP: 44920. RNE: 22650
IMPOTENCIA SEXUAL
Ineptitud física o psíquica para el cumplimiento
normal y completo del acto sexual, por parte de un
individuo de uno u otro sexo, con independencia de
su capacidad ovulogénica o espermatogénica.

E.F.P. BONNET
IMPOTENCIA SEXUAL
Es la incapacidad del hombre para la cópula. Esto
puede deberse a trastornos de la erección, de la
eyaculación o del deseo sexual.

Vargas Alvarado
DISFUNCION SEXUAL ERECTIL
Es la incapacidad persistente de alcanzar o mantener
una erección suficiente para un desempeño sexual
satisfactorio. Incluye inhabilidad de lograr erección,
problemas de erecciones inconsistentes o fugaces..
EPIDEMIOLOGÍA
 5% 40 años.
 10% 60 años
 20% 70 años
 30% 80 años
 CLASIFICACION DE LA DE
International Society of Impotence Research

I. PSICOGÉNICA B. Relacionada con el desempeño

1. Tipo generalizado
A. Falla generalizada de respuesta
a. Falta primaria de estimulación sexual
b. Declive relacionado con la edad de la estimulación sexual.
B. Inhibición generalizada.
a. Asociada con otra (s) disfunción (es) sexual (es) (p. ej.,
eyaculación precoz)
b. Ansiedad de desempeño situacional (p.ej., miedo de
no poder).
C. Trastorno psicológico o relacionado con el ajuste. (ej.,
depresión) o estrés vital importante (p. ej.,
muerte de la pareja)

a. Trastorno crónico de las relaciones sexuales. II. ORGANICA

2. Tipo situacional
1. Neurogénica
A. Relacionada con la pareja
2. Hormonal
3. Arterial
a. Falta de estimulación en una relación especifica. 4. Cavernosa (venogénica)
b. Falta de estimulación debido a preferencia de objeto sexual. 5. Inducida por fármacos
c. Inhibición central alta debido a conflicto o amenaza de la
pareja. III. ORGANICA/PSICOGENICA MIXTA (tipo mas
común)
CAUSAS PSICOLOGICOS
 Puede deberse a ansiedad, culpa, miedo o cólera.
 Cuando es transitoria, el paciente conoce la causa, que
puede estar agravada por una educación moralista
rígida. Cuando es prolongada, el paciente puede no se
consciente de la causa o la racionaliza, y en ocasiones
la traduce en aversión a la cópula o en ansiedad de
castración.
CAUSAS PSICOLOGICOS
 La historia suele recoger el antecedente de trastornos
sufridos durante la infancia y la adolescencia
(frustaciones, resentimientos, carencia de afecto,
rechazo o sobreprotección), traumas sexuales
tempranos (violaciones, promiscuidad, engaños), falta
de educación sexual, problemas conyugales (timidez,
celos, infidelidad, temor al embarazo, cónyuge
sarcástica)
CAUSAS ORGANICAS
 Entre las causas: todo padecimiento que provoque
debilidad, estados fisiológicos como el agotamiento y
la edad avanzada.
 NEUROLOGICAS: Traumatismos o enfermedades de
la médula sacra, nervios pudendos y cavernosos, sífilis,
esclerosis múltiple y diabetes mellitus.
CAUSAS ORGANICAS
 ANATOMICAS: Pérdida de los testículos antes de la
pubertad, hipospadias y fimosis.
 INTOXICACIONES: alcoholismo, el abuso de
psicotrópicos .
 ENFERMEDADES ARTERIALES:
INSUFICIENCIA EXTRAPENEAL: Enfermedades de la arteria pudenda
interna, de las arterias iliacas y de la aorta ( Síndrome de Leriche)
INSUFICIENCIA INTRAPENEAL: Envejecimiento, la arteriosclerosis o
la diabetes mellitus.
TRASTORNOS HORMONALES
 El hipogonadismo debido a tumores hipotalámicos
o hipofisiarios, tratamiento con estrógenos o
antiandrógenos u orquiectomía, puede suprimir el
interés sexual y las erecciones nocturnas.
 La DE que es resultado de hiperprolactilemia esta
causada por un interés sexual suprimido.
 El hipertiroidismo, hipotiroidismo, el síndrome de
Cushing y la enfermedad de Addison causan libido
disminuida y DE.
OTRAS CAUSAS
 Fármacos.
En general los fármacos que interfieren con el control
neuroendocrino central o neurovascular local del
músculo liso peneano tienen el potencial de causar DE
(Antipsicoticos, antidepresivos y antihipertensivos de
acción central).
OTRAS CAUSAS
 Fármacos.
La prazosina, terazosina y la doxazosina pueden
causar eyaculación retrograda debido a la
relajación del cuello de la vejiga.
Los fármacos bloqueadores β-adrenérgicos pueden
causar DE al potenciar la actividad adrenérgica α-1
en el pene.
Los diuréticos tiazídicos producen DE (causa
desconocida). La espironolactona puede provocar
DE así como disminución de la libido y
ginecomastia.
OTRAS CAUSAS
 Fármacos.
El consumo de cigarrillos puede inducir vaso constricción y
escape venoso peneano debido a su efecto contráctil sobre
el músculo liso cavernoso.
El alcohol en pequeñas cantidades mejora la erección e
incrementa la libido por su efecto vasodilatador y de
supresión de la ansiedad; pero en grandes cantidades
puede causar sedacción central, libido disminuida y DE
transitoria. El alcoholismo crónico puede causar
hipogonadismo y polineuropatía, los cuales afectan la
función nerviosa peneana.
OTRAS CAUSAS
 Fármacos.
La cimetidina ha sido señalada como depresora de
la libido y como causa de incapacidad eréctil;
actúa como un antiandrógeno y puede provocar
hiperprolactilemia.
Otros fármacos que causan DE: estrógenos,
fármacos antiandrogénicos (Ketoconazol y acetato
de ciproterona).
OTRAS CAUSAS
 Enfermedades Sistémica, envejecimiento y otros.
El 50% de los hombres con diabetes mellitus crónica
tiene DE. Además del efecto de la enfermedad sobre
pequeños vasos, puede afectar las terminaciones
nerviosas cavernosas, el músculo liso cavernoso y las
células endoteliales.
TRASTORNOS DE LA ERECCION
(DISFUNCION ERECTIL)

CONDICIONES DE LA ERECCION:

- Órgano sexual masculino normal e íntegro

- Niveles hormonales adecuados.
- Inervación Genital (pene) conservado.
- Aflujo sanguíneo adecuado de los genitales.
ANATOMIA DEL PENE

El pene está compuesto por dos

cilindros paralelos de tejido eréctil, los
cuerpos cavernosos y uno más
pequeño ubicado ventralmente, el
cuerpo esponjoso, que rodea la uretra y
forma el glande del pene en la parte
distal. Los cuerpos cavernosos están
compuestos por una red de espacios
sinusoidales interconectados por
endotelio vascular; estos comparten un
septum incompleto que les permite
funcionar como una sola unidad.
El flujo sanguíneo proviene
principalmente de las ramas
cavernosas de la arteria
pudenda interna. Cada una de
ellas se dividen en numerosas
ramas terminales, las arterias
helicinas, que penetran
directamente en los espacios
cavernosos. Las arterias
circunflejas ramas de la arteria
dorsal irrigan el cuerpo del
pene. El drenaje venoso de los
cuerpos eréctiles se hace a
través de vénulas
poscavernosas que se unen
para formar grandes venas
emisarias que atraviesan la
túnica albugínea y forman la
vena circunfleja antes de
drenar en la vena dorsal
profunda.
Anatomia
 Las fibras nerviosas parasimpáticas se
originan en los segmentos sacros del
cordón espinal, mientras que los
nervios simpáticos se originan en los
segmentos torácicos inferiores y
lumbares superiores. Los nervios
cavernosos autonómicos viajan
posterior a la próstata y entran en los
cuerpos cavernosos y esponioso para
regular el flujo sanguíneo durante la
erección y la detumescencia. Los
nervios dorsales, ramas del nervio
pudendo, son responsables de la
sensación del pene.
Mechanism of Erection
Flaccid Erect

Boolell M et al. Int J Impot Res. 1996;8:47-52.

Process of Care Consensus Panel. Int J Impot Res. 1999;11:59-74.
FISIOLOGIA DE LA ERECCION
 El centro autónomo de la erección está ubicado en
el núcleo intermedio lateral de la médula espinal,
en los segmentos sacros S2 y S4, en el torácico T12
y en el lumbar L2.
 El cerebro, específicamente el hipotálamo y el
sistema límbico, realiza un control de las vías de la
médula espinal relacionadas con la erección.
FISIOLOGIA DE LA ERECCION
 En el ser humano existen tres tipos de erección:
ERECCION DE ESTIMULACION GENITAL: Por contacto o por reflejo.
Es inducido por estimulación táctil del área genital. Son erecciones de
corta duración.
ERECCION POR ESTIMULACION CENTRAL: Sin contacto o
psicógena. Resulta de estímulos auditivos, visuales, fantasías o
recuerdos.
ERECCION DE ORIGEN CENTRAL: Se produce de modo espontáneo
en la noche. No requiere estimulación. Está relacionada con la fase de
movimiento rápido de lo ojos, que ocurre durante el sueño.
EVALUACION DE LA CAPACIDAD SEXUAL
 ANAMNESIS:
 MOTIVO DEL EXAMEN:
 HISTORIA PSICOSEXUAL:
1. Antecedentes sexuales
2. Vida Coital
 EXAMEN PREFERENCIAL O MEDICO LEGAL:
 CONCLUSIONES:
EXAMEN MEDICO LEGAL
 ECTOSCOPIA.
 FUNCIONES VITALES.
 EXPLORACION GENITAL.
 EXPLORACION NEUROLOGICA.
 EXPLORACION VASCULAR.
 EXAMENES DE LABORATORIO.
 EVALUACION PSIQUIATRICA DE LA ESFERA
SEXUAL.
EXPLORACION NEUROLOGICA
 CENTRO MEDULAR SUPERIOR DE LA
ERECCION Y EYACULACION: D12-L1-L2
 REFLEJO CREMASTERIANO.
 REFLEJO ABDOMINOCUTANEO INFERIOR.

 CENTRO MEDULAR INFERIOR DE LA

ERECCION Y EYACULACION: S1-S2-S3
 REFLEJO BULBOCAVERNOSO.
REFLEJO CREMASTERIANO
(REFLEJO DE GEIGEL )
 Excitando en el hombre la cara interna del muslo, en
su parte superior, se contrae el cremáster produciendo
la elevación del testículo; también se produce una
contracción del oblicuo mayor u oblicuo externo.
 AUSENCIA: torsión testicular, epididimitis…
REFLEJO ABDOMINOCUTANEO
INFERIOR
 Se investiga excitando la pared abdominal, sobre una
línea paralela, por encima de la línea inguinal (puede
ser de dentro afuera o de fuera adentro).
 La respuesta es una contracción de los músculos
abdominales, retracción hacia el mismo lado de la
línea blanca, y retracción del ombligo, igualmente
homolateral.
MUSCULO BULBOCAVERNOSO
En ambos sexos es
inervado por la
rama profunda y
muscular del
nervio perineal, el
cual es rama del
nervio pudendo, el
cual lleva fibras
simpáticas y
parasimpáticas.
MUSCULO BULBOCAVERNOSO
Las fibras anteriores se
separan sobre los lados
del cuerpo cavernoso del
pene y se insertan
anterior al músculo
isquiocavernoso,
ocasionalmente
extendiéndose hasta el
pubis y en parte
terminando en una
expansión tendinosa que
cubre los vasos
sanguíneos del pene.
MUSCULO BULBOCAVERNOSO

Contribuye a la
erección, eyaculación
y ciertos elementos del
orgasmo masculino
REFLEJO BULBO CAVERNOSO
 CONSISTE EN COMPRIMIR CON EL DEDO
EL PERINEO, A NIVEL DE LA RAIZ DEL
PENE. AL MISMO TIEMPO SE PINZA
SUAVEMENTE LA MUCOSA DEL GLANDE.
EL DEDO SITUADO SOBRE LA CARA
CUTÁNEA DEL PERINEO PERCIBE LA
CONTRACCION DEL MÚSCULO
BULBOCAVERNOSO. (BONNET)
REFLEJO BULBO CAVERNOSO DE
ONANOFF
 AL EXCITAR LA MUCOSA DEL GLANDE SE
PROVOCA LA CONTRACCION DEL
MUSCULO BULBO CAVERNOSO. SE TOMA
COLOCANDO UN DEDO SOBRE LA PIEL
QUE RECUBRE LA URETRA BULBAR Y SE
NOTA LA CONTRACCION MUSCULAR
PROVOCADA POR EL DEDO DE LA OTRA
MANO QUE RASPA SUAVEMENTE EL
GLANDE. (La valoración del daño corporal-
kvitko).
REFLEJO BULBO CAVERNOSO
 “CONSISTE EN LA CONTRACCION DEL
MUSCULO BULBO CAVERNOSO AL
PINZAR LA MUCOSA DEL GLANDE, EN EL
HOMBRE SE PERCIBE CON UN DEDO
APLICADO EN EL PERINE…”

VARGAS ALVARADO.
EXPLORACION VASCULAR
 ARTERIA DORSAL DEL PENE.
 AUSENCIA O PRESENCIA DEL PULSO.
 AORTOGRAFIA.
 OSCILOMETRIA – DOPLER.
 PLETISMOGRAFIA DEL PENE DURANTE EL
SUEÑO: Aumento de volumen del pene durante los
periodos REM y ocurre cada 90 minutos durante el
sueño normal.
GRACIAS…