Anda di halaman 1dari 1

BLANGKO FORMAT PENILAIAN

PENGEMBANGAN DIRI
1. Penilaian Pengembangan Diri diajukan oleh:
a. Nama : SUNU TRIWILUJENG, S.Pd.
b. NIP : 19760524 200801 2 005
c. Jabatan : Guru Mata Pelajaran Bahasa Indonesia
d. Pangkat/ Golongan : Penata / III - c
e. Unit Kerja : SMP Negeri 6 Jombang
f. Jenis Jabatan Fungsional : Guru Kelas Pengawas TK/SD/SDLB

√ Guru Mata Pelajaran Pengawas PLB

Guru Praktek Pengawas Mata Pelajaran

Guru Pembimbing

2. Jumlah Penilaian Pengembangan Diri yang diajukan sebanyak ............ (REMEDI KE 3)


JUMLAH
NAMA PENGEMBANGAN TANGGAL
NO PENYELENGGARA JAM/ BUKTI FISIK NILAI
DIRI PELAKSANAAN
PERTEMUAN
1. Surat Tugas
MGMP BAHASA Forum MGMP 2. Jadwal
September 12 kali
INDONESIA WILAYAH Bahasa Indonesia Kegiatan
1 2016 s.d. Pertemuan
TENGAH TAHUN 2016/ Kabupaten 3. Sertifikat/
Maret 2017 (60 JAM)
2017 Jombang Piagam
4. Resume hasil

3. Berdasar Jenis, Jumlah Tatap Muka, Penyelenggara, Bukti fisik dan lain-lain:
Nomor : Sudah memenuhi unsur Penilaian
Nomor : Belum memadai untuk dinilai
Alasan Utama
Nomor Keterangan

4. Kesimpulan Tim Penilai


Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa:
Telah memenuhi kriteria penilaian dan diusulkan mendapatkan nilai kredit
sebesar ......................................................................................................................................
Masih memerlukan pertimbangan/ belum memenuhi sesuai dengan saran yang ada:
...................................................................................................................................................

Jombang, .............................................
Tim Penilai,

______________________________
NIP.: