largo plazo
Resumen: La glucosa, como el oxígeno, es de importancia fundamental para cualquier ser vivo y
es la principal fuente de energía para el feto y el neonato durante la gestación. La placenta
asegura un suministro constante de glucosa al feto, mientras que el nacimiento marca un
cambio repentino en la administración del sustrato y un cambio importante en el
metabolismo. La hipoglucemia es una de las patologías más comunes encontradas en la unidad
de cuidados intensivos neonatales y afecta a una amplia gama de neonatos. Los neonatos
prematuros, pequeños para la edad gestacional (GA) y el crecimiento intrauterino restringido
son especialmente vulnerables debido a su falta de reservas metabólicas y las comorbilidades
asociadas. Casi 30-60% de estos bebés de alto riesgo tienen hipoglucemia y requieren
intervención inmediata. Los neonatos prematuros tienen una predisposición única para
desarrollar hipoglucemia y sus complicaciones asociadas debido a sus reservas limitadas de
glucógeno y grasa, incapacidad para generar nueva glucosa usando rutas de gluconeogénesis,
tienen mayores demandas metabólicas debido a un tamaño cerebral relativamente más grande
y no pueden montar un contador. respuesta reguladora a la hipoglucemia. En esta revisión
discutiremos la epidemiología;fisiopatología; presentación clínica; la gestión y los resultados del
neurodesarrollo en los bebés afectados y resumir la evidencia para desarrollar un enfoque
racional y científico de este problema común.
Introducción
Hipoglucemia [Gk. hipo (abajo o debajo) + glykys (dulce) + haima (sangre)] lo que significa que
Harris redujo el nivel de azúcar en la sangre a fines del siglo XIX . Durante el último siglo ha
habido una gran cantidad de literatura que investiga los efectos de la hipoglucemia,
específicamente en recién nacidos, sin embargo, hay poco consenso sobre su definición o rango
aceptable de glucosa en varios tipos de neonatos. Desde entonces, la hipoglucemia se ha
medido y definido como una variedad de manifestaciones clínicas y valores de laboratorio, y el
abordaje de este problema se ha realizado lentamente . se ha adaptado a las adaptaciones
fisiológicas únicas del bebé en particular. La asociación de hipoglucemia y anomalías del
neurodesarrollo en recién nacidos prematuros se definió por primera vez ya en 1937. Esto
condujo a la categorización de hipoglucemia como "leve" entre 40 a 50 mg / dL (2,2 a 2,8 mmol
/ L), "moderada" entre 20 y 40 mg / dL (1.1 a 2.2 mmol / L) y "seve re" como 20 mg / dL (1.1
mmol / L) . Un grupo de investigadores sugirió 30-35 mg / dL (1.67 a 1.94 mmol / L) como el
rango bajo normal de glucosa durante las primeras 24 horas de vida; 45 mg / dL (2.5 mmol / L)
después de la alimentación y 40-50 mg / dL (2.22 a 2.78 mmol / L) después de la copleción de
24 horas de vida . Desde entonces, muchos umbrales operacionales han sido descritos. La
Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) y la Sociedad de Endocrinología Pediátrica (PES,
por sus siglas en inglés) han intentado llegar a un consenso sobre un rango seguro de glucosa en
recién nacidos. Ahora se acepta que los valores de glucosa en plasma descienden a 30 mg / dL
(1,67 mmol / L) en las primeras 2 horas de vida y luego aumentan a un valor de al menos 45 mg
/ dL (2,5 mmol / L) antes deestabilizarse alrededor de 12-24 horas . La AAP ha adoptado
arbitrariamente el valor numérico de glucosa en plasma de 47 mg / dL (2,6 mmol / L) para definir
la hipoglucemia en recién nacidos .
Figura 1 Mecanismos que generan acetil CoA, la moneda común metabólica que determina los
niveles de ATP y la presentación clínica. ATP, trifosfato de adenosina.
Neonatos pequeños para la edad gestacional (GA) y bebés prematuros
El estudio de los requerimientos de energía, específicamente la glucosa, tanto en los niños
prematuros pequeños para la edad gestacional (SGA) como en los apropiados para la edad
gestacional (AGA) ha sido un tema de interés en las últimas décadas. Los estudios iniciales que
datan de principios de la década de 1970 confirmaron la creencia de que estos bebés no solo
son más susceptibles a valores más bajos de glucosa en sangre, sino que también tienen un
mayor riesgo de recuperación lenta y un pronóstico a largo plazo pobre . La incidencia estimada
de hipoglucemia en los niños con SGA es de alrededor del 70% (8. Un estudio mostró que el 15%
de los niños con hipoglucemia pretérmino tenían AGA y el resto era grande para la edad
gestacional). (LGA) o SGA . En 1970, Cornblath et al. Exponer la posibilidad de un umbral
operativo más bajo de azúcar en la sangre para los recién nacidos prematuros a 20 mg / dL en
base a la justificación de que al no presentar síntomas demostró que sus cerebros son menos
susceptibles y mejor a valores bajos de glucosa . La cordocentesis transabdominal se realizó
para medir los valores de glucosa en sangre fetal y luego, comparada con la concentración de
glucosa sérica materna, mostró valores de glucosa venosa fetal de 72-90 mg / dL (4-5 mmol /
L). Hubo un aumento del gradiente de glucosa entre la circulación materna y fetal a medida
que el bebé se acercaba al término . Se ha demostrado que la restricción del crecimiento
intrauterino se correlacionaba estrechamente con el grado de hipoxia pero no de
hipoglucemia. La hipoglucemia en sí misma es más un resultado de la disminución de la
producción de glucosa debido a las pequeñas reservas de glicogen que luego el exceso de
utilización . Existe una fuerte correlación entre los valores de glucosa fetal y materna durante la
gestación temprana. Sin embargo, al acercarse el tercer trimestre, con una mayor utilización de
glucosa fetal, el gradiente aumenta y los valores maternos son más altos que los valores
fetales . Esto sugiere que los bebés prematuros y SGA deberían tener una concentración de
glucosa sérica similar a la de sus madres. Con el fin de promover la difusión facilitada en fetos
de crecimiento severo restringido, este gradiente se amplía y es una función de la gravedad
clínica, por lo tanto, los valores de glucosa en sangre fetal se correlacionan con la GA y la glucosa
materna .
Fisiología del metabolismo de la glucosa en el neonato
El nivel de glucosa en estado estacionario se mantiene mediante diversos procesos de
gluconeogénesis, metabolismo, secreción de insulina y hormonas "contrarreguladoras" en el
neonato, como se muestra en las Figuras 1 y2 . Esta homeostasis se mantiene no solo por la
insulina y el glucagón, sino también por hormonas como las catecolaminas, la hormona del
crecimiento y el cortisol, que determinan su captación y utilización. La ingestión de alimentos o
la infusión de glucosa en forma de carbohidratos contribuye a aumentar la concentración de
glucosa en el cuerpo, lo que a su vez activa la glucoquinasa y la glucólisis de las células β . Este
proceso finalmente genera acetil-coenzima A (acetil CoA) que es un producto final común no
solo de la glucólisis sino también de la degradación de la proteína y la lipólisis. El acetil Co-A
entra en el ciclo de Kreb, que luego proporciona el trifosfato de adenosina (ATP) y soporta todas
las funciones de la célula .
Las células pancreáticas β producen insulina y las células α producen
glucagón. Las células β contienen canales de potasio sensibles al ATP (también conocidos como
canales KATP que contienen dos subunidades: sulfonilurea [receptores de sulfonilurea (SUR)] y
un canal de po tassium rectificador hacia adentro (Kir6.2) . El ATP producido como resultado del
ciclo del ácido cítrico cierra los canales de KATP simultáneamente creando un flujo de entrada
de calcio a través de canales de calcio controlados por voltaje que conducen a la liberación de
insulina ( Figura 2 ). Si hay escasez de glucosa en la sangre; el glucagón se secreta, posiblemente
debido a un mecanismo similar a través de los canales KATP en las células α.
Figura 2: maquinaria molecular que controla la secreción de insulina por las células β
pancreáticas.
Transporte facilitado de glucosa
La glucosa es la principal fuente de energía para el cerebro, los cerebros fetales y neonatales son
capaces de utilizar cuerpos cetónicos, lactato e incluso aminoácidos en condiciones
extremas . El cerebro neonatal es uno de los órganos más eficientes desde el punto de vista
energético ya que oxida casi la totalidad de la glucosa que se le administra . El transporte de
glucosa (GLUT) a través de la barrera hematoencefálica, así como su penetración a través de las
membranas lipídicas de las neuronas y la glía, se lleva a cabo a través de un proceso conocido
como difusión facilitada. La difusión facilitada es una vía independiente de la energía que
transporta la glucosa desde la sangre al citoplasma y el proceso es bidireccional. Por lo tanto, la
glucogenólisis y la gluconeogénesis continuas a menudo contribuyen a la salida de glucosa de la
célula.
Durante la gestación, en placentas maduras, la insulina no altera ni ayuda a la absorción de
glucosa desde el lado materno o fetal . La gran superficie de villi coriodecidual es directamente
en contacto con la sangre materna que da como resultado que la díada madre-bebé
compartan un fondo común de glucosa . La mayor parte de la deposición de glucógeno en el
tejido fetal ocurre durante la segunda mitad del embarazo. El transporte adecuado de glucosa
de la madre al bebé está determinado principalmente por el flujo sanguíneo umbilical, ya que
no ha habido diferencias demostrables en los niveles de expresión de la proteína transportadora
de glucosa 1 (GLUT-1) en las placentas .
Proteínas GLUT
La transferencia de glucosa facilitada está mediada por una familia de proteínas GLUT, casi 14
de las cuales se han identificado hasta ahora. Los niveles de proteína y ARNm de GLUT1
aumentan en el platino con la maduración fetal . Se ha demostrado que es responsable de la
transferencia de glucosa, transportándola desde la sangre materna al citoplasma del
sincitiotrofoblasto y luego al espacio extracapilar en la circulación fetal, al facilitar su salida a
través de la membrana basal .
GLUT 1, 3 y 11 se encuentran en la placenta y son importantes para el feto en crecimiento,
mientras que GLUT 2 y 4 son transportadores de insulina con insulina . GLUT 1 ayuda a
transportar la glucosa a través de la barrera hematoencefálica (BBB) y trabajar estrechamente
con GLUT 3 ayuda a la captación de glucosa en las células cerebrales . Los GLUT desempeñan un
papel importante en la determinación del fenotipo de los lactantes grandes y pequeños para
GA. La diabetes gestacional conduce a un aumento de la glucosa en la sangre materna y, por lo
tanto, aumenta el transporte transplacentario hacia la placenta y el feto, lo que resulta en
crecimiento excesivo mediado por el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1). En estos
embarazos, se encontró que los niveles de GLUT1 eran elevados, mientras que no se
encontraron cambios en GLUT 3 y GLUT 4, lo que sugiere que la hiperglucemia fetal en los
embarazos diabéticos es un correlato directo de los niveles de GLUT 1. En estudios en animales
de embarazos con RCIU, se ha observado una hipoglucemia fetal relativa que mejora aún más
ladifusión facilitada .