1. Berita acara Pendirian ditanda tangani oleh Ketua Rapat dan Sekretaris Rapat (draft
terlampir).
3. Surat Kuasa para peserta sebagai pendiri kepada Pengurus terpilih sebagai yang
menghadap (draft terlampir) ke Notaris untuk tanda tangan diatas materai 6000.
8. Untuk Koperasi Unit Simpan Pinjam minimal modal tersedia pada saat pendirian
Rp. 50.000.000,- dan semua pengurus harus membuat :
- Surat Keterangan Berkelakuan Baik.
- Daftar Riwayat Hidup.
Catatan :
1. Pengisian Berita Acara Pendirian dapat diisi dengan tulisan tangan atau diketik.
2. Formulir asli harus dikembalikan kepada Notaris.
3. Untuk mempermudah pengisian, formulir asli dapat difoto copy untuk latihan.
4. Semua Pengurus harus hadir pada saat penandatanganan di kantor Notaris.
5. Modal Dasar yang tersedia pada saat pendirian harus disesuaikan jumlahnya dengan
maksud dan tujuan.
KOPERASI ..............................................
Kepada Yth.
Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah
c.q. Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan UKM
di
Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi .............................. dicatat dan
mendapat pengesahan akta pendirian atau badan hukum sesuai dengan ketentuan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan :
Hormat kami,
Ketua Koperasi
( .............. )
BERITA ACARA
RAPAT PENDIRIAN KOPERASI
Pada hari ini …………. tanggal ……………….. bulan ………………… tahun dua ribu
…………………. pukul ……… WIB (Waktu Indonesia Barat). Bertempat di Jalan
………………………………………………………………………………….., telah
diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi
………………………………………………………………… yang berkedudukan di
………………………………………………………………………………, untuk
selanjutnya disebut Koperasi.
Tuan …………………….. yang dipilih peserta Rapat untuk bertindak selaku Ketua
Rapat, membuka Rapat Anggota dan memberitahukan :
- Bahwa dalam Rapat Anggota ini telah hadir atau diwakili sebanyak ……..
………………… (……..) orang anggota dari anggota Koperasi.
- Bahwa karena acara Rapat Anggota ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang
hadir, maka pimpinan rapat mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat secara
musyawarah untuk mufakat memutuskan :
Keputusan Rapat Anggota tersebut mulai berlaku sejak hari ini dan selanjutnya rapat
menunjuk dan memberi kusa dengan hak substitusi kepada :
1. Nama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
No. KTP : ……………………………..
2. Nama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
No. KTP : ……………………………..
Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka Ketua Rapat
menutup Rapat pada jam ……… WIB (Waktu Indonesia Barat).
(…………………………….) (……………………..)
DAFTAR HADIR RAPAT PENDIRIAN
KOPERASI ……………………….
Tanda Tangan
Dst............................
SUSUNAN PENGURUS
KOPERASI .............................
PERIODE ......... S/D .........
A. PENASEHAT
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
B. PENGURUS
1. Ketua : .............................
2. Sekretaris : .............................
3. Bendahara : .............................
C. PENGAWAS
1. Kordinator : ............................
2. Anggota : .............................
3. Anggota : ……………………………
(...............................) (.............................)
Ketua Sekretaris
Dibubuhi cap dan didaftarkan dalam buku pendaftaran yang disediakan khusus untuk itu
oleh saya Asisten Deputi Urusan Organisasi dan Badan Hukum Koperasi pada
Kementerian Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah.
Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan UKM
Asisten Deputi Urusan Organisasi dan Badan Hukum Koperasi
SURAT PERNYATAAN
Nama : .,............................
No. KTP : ..............................
Jabatan : ………………………………………..
Alamat : Jalan …………………………………………...
………………………………………………………………………….
(MATERAI 6000)
(………………………………………………)
KOPERASI KARYA MANDIRI JAYA
DESA LIBO JAYA, JL. HINDUK BERINGIN KECAMATAN KANDIS
KABUPATEN SIAK PROVINSI RIAU
NERACA AWAL
KETUA, BENDAHARA,
…………….… ……………………
PERMOHONAN IZIN USAHA SIMPAN PINJAM
Kepada Yth.
Menteri Negara Koperasi dan UKM
Cq. Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan UKM
di
Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan izin Usaha Simpan Pinjam sebagaimana
dimaksud dalam Peraturan Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah
Republik Indonesia nomor : 19/Per/M.KUKM/XI/2008 tentang Pedoman Pelaksanaan
Kegiatan Usaha Simpan Pinjam oleh Koperasi.
III. MODAL
Demikian Permohonan izin usaha simpan pinjam ini, kami buat dan isi dengan
sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan
tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut izin usaha
simpan pinjam yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Kuasa Pendiri/Pengurus
Pajaruddin Lubis, SE
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : ....................................
Alamat : Jalan
........................................................................................................
Jabatan : ............................
2. Nama : ....................................
Alamat : Jalan
.........................................................................................................
Jabatan : ..............................
3. Nama : .................................
Alamat : Jalan
.........................................................................................................
Jabatan : ..............................
4. Nama : ..................................
Alamat : Jalan
..........................................................................................................
Jabatan : ...................................
5. Nama : ....................................
Alamat : Jalan
..........................................................................................................
Jabatan : ......................................
Dengan ini menyatakan, bahwa kami tidak mempunyai hubungan saudara ataupun
kerabat dekat dengan sesama Pengurus dan Pengawas Koperasi
……………………………...
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum
yang pasti.
Jakarta,
Kami yang memberikan pernyataan :
Materai 6000
1. ………………………..
2. ………………………..
3. ………………………..
4. ………………………..
5. ………………………..
DAFTAR PERALATAN/SARANA KERJA
KOPERASI KARYA MANDIRI JAYA
3. Kalkulator ADA
5. Kursi ADA
Ketua Sekretaris
SARDI SUGIMIN
SURAT KETERANGAN
Nama : …………………………
Jabatan : Ketua Koperasi
Alamat : Jl. …………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
Nama : ……………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
Jabatan: Pengelola Simpan Pinjam Koperasi …………………..
Yang namanya tersebut diatas berdasarkan keputusan rapat telah ditunjuk sebagai
Pengelola unit simpan pinjam koperasi.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum
yang pasti.
Jakarta, 2014
Pengurus Koperasi …………………………
……………………………
Ketua Koperasi
SURAT PERNYATAAN
Nama : ...................................
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum
yang pasti.
Jakarta, 2014
Materai 6000
..................................
KOPERASI KARYA MANDIRI JAYA
KAMPUNG LIBO JAYA KECAMATAN KANDIS KAB. SIAK
PROVINSI RIAU
Jl.Hinduk Beringin, Libo Jaya
TENTANG
KONTRAK KERJA MANAGER SIMPAN PINJAM
KOPERASI KARYA MANDIRI JAYA
Pada hari ini Senin tanggal ……………….. bulan .......... tahun dua ribu ......
berkedudukan di Kantor Koperasi ……………………………….Jalan ………………..
…………………………………………………………………………………., kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ………………………………
Jabatan : Ketua Koperasi
Alamat : Jalan ……………………………………………………………...
………………………………………………………………........
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ……………………………………….
Jabatan : Manager Unit Simpan Pinjam
Alamat : Jalan ……………………………………………………………...
……………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak telah sepakat dan menyetujui untuk mengadakan perjanjian
kontrak kerja Manager Koperasi ………………………………….dengan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PENGANGKATAN MANAGER KOPERASI ……………………………
PIHAK PERTAMA mengangkat dan menyetujui PIHAK KEDUA sebagai Manager unit
Simpan Pinjam Koperasi ……………………..
Pasal 2
MASA JABATAN
1. PIHAK PERTAMA mempekerjakan PIHAK KEDUA sebagai Manager Simpan
Pinjam Koperasi selama …… (tahun) sejak penandatanganan surat perjanjian ini
mulai ditandatangani tanggal …………………… bulan ……….. tahun dua ribu
……………. sampai dengan tanggal …………………………., bulan ……., tahun
………………….
2. PIHAK PERTAMA dapat memperpanjang perjanjian kontrak kerja ini apabila masa
perjanjian kontrak kerja telah berakhir dan mendapat persetujuan dari Rapat Anggota
melalui PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA dapat membatalkan dan mencabut kontrak kerja apabila PIHAK
KEDUA melakukan penyimpangan dari peraturan-peraturan yang berlaku atau
merugikan kegiatan Koperasi …………………………..
Pasal 3
HONORARIUM
Pasal 4
HAK, KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB
1. Hak Manager :
a. Mendapat gaji yang layak.
b. Mengikuti pendidikan dibidang perkoperasian yang diadakan oleh Pemerintah
maupun gerakan koperasi atau lembaga lainnya.
c. Mengangkat dan memberhentikan karyawan atas persetujuan Pengurus.
d. Mengajukan pembelaan diri atas tuduhan-tuduhan yang ditujukan kepadanya.
2. Kewajiban Manager :
a. Memperhatikan setiap ketentuan dan peraturan yang berhubungan dengan
pengelolaan usaha.
b. Mengadakan pertemuan secara berkala dengan karyawan dan pengurus.
c. Membuat laporan secara rutin kepada pengurus.
Pasal 5
MANAGER DIBERHENTIKAN
Pasal 6
SANKSI
Pasal 7
PENUTUP
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atau perubahan akan dilakukan perbaikan
atau perubahan berdasarkan musyawarah kedua belah pihak.
Demikian Surat Perjanjian Kontrak ini dibuat rangkap 3 (tiga) lembar pertama dan
lembar kedua masing-masing bermaterai Rp. 6000,- (enam ribu) ditandatangani kedua
belah pihak dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Ditetapkan di JAKARTA
Pada tanggal 2014
Materai 6000
…………………………. ………………………………..
SURAT PERNYATAAN
Nama : ..............................
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan.
Jakarta, 2014
Materai 6000
..............................
FORMULIR PERSIAPAN PENDIRIAN DAN PENDAFTARAN KOPERASI
1. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….
2. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….
3. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….
4. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….
5. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….
6. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….
7. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….
8. Nama : …………………………………
No. KTP : ………………………………..
9. Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..
Dst…………………………………….
Susunan Pengurus :
Ketua : ……………………………
Sekretaris : ……………………………
Bendahara : ……………………………
Susunan Pengawas :
Ketua : …………………………….
Anggota : …………………………….
Anggota : …………………………….
RAPAT ANGGOTA
PENASEHAT
…………………………………
…………………………………
PENGURUS PENGAWAS
…………………………
Ketua Koperasi
SURAT PERNYATAAN
Nama : ...............................
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan.
Jakarta, 2017
Materai 6000
..................................
SURAT PERNYATAAN
Alamat : .............................................................................
.............................................................................
Materai 6000
1. ...................................
2. ...................................
3. ...................................
Nomor : / / /2014 Jakarta, 2014
Lampiran : -
Perihal : Rapat Pembentukan Koperasi
Kepada Yth.
Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah
Cq. Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan UKM
di
Jakarta
Sehubungan dengan rencana pendirian Koperasi ……………… maka dengan ini kami
mengundang Bapak untuk dapat menghadiri rapat pembentukan koperasi sebagai bentuk
pembinaan dari Kementerian Koperasi dan UKM dan syarat proses pengesahan badan
hukum koperasi.
Perlu Bapak ketahui bahwa koperasi yang akan kami dirikan adalah atas aspirasi dari
para anggota yang jumlahnya mencapai kurang lebih ……. (…………………………..)
orang yang ada di propinsi ………………………….. yang masing-masing anggotanya
berprofesi sebagai …………………………….
Koperasi yang akan kami dirikan beralamat/bertempat kedudukan di Jalan
……………………………………., Usaha yang akan dijalankan koperasi diantaranya
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
Demikian hal yang dapat kami sampaikan sebagai bahan masukan dan kami
mengharapkan Bapak untuk dapat hadir tepat pada waktunya.
Hormat kami,
…………………………
Ketua Koperasi
My. Document. Srt.Rpt. Pembentukan 2014
KOPERASI KARYA MANDIRI JAYA
Kepada Yth.
Kepala Dinas Koperasi, Usaha Mikro Kecil
Dan Menengah Kabupaten Siak
Di
Siak Sri Indrapura
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan agar dikeluarkan Surat Keterangan telah
diadakan Sosialisasi Perkoperasian terhadap Koperasi Karya Mandiri Jaya, Pada
tanggal 10 Januari 2017 di Jl. Hinduk Beringin,Kampung Libo Jaya Kecamatan Kandis,
Kabupaten Siak. Dengan lampirkan sebagai berikut :
1. Foto Copy Berita Acara Rapat Pendirian Koperasi.
2. Foto Copy Daftar hadir rapat pembentukan koperasi
3. Foto Copy Surat Bukti setor di bank atas nama salah satu pengurus.
4. Daftar susunan pengurus dan pengawas.
5. Rencana Kerja Koperasi untuk tiga tahun kedepan dan Neraca koperasi.
6. Foto Copy KTP Pendiri.
7. Surat Permohonan ijin usaha simpan pinjam koperasi.
8. Daftar riwayat hidup pengurus, pengawas dan pengelola Usaha simpan pinjam
koperasi.
9. Surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga antara pengurus, pengawas
dan pengelola usaha simpan pinjam koperasi.
10. Daftar Sarana Kerja.
11. Buku Daftar anggota, Pengurus dan pengawas Koperasi.
12. Surat Keterangan Pengangkatan pengelola unit usaha simpan pinjam dari salah satu
pengurus.
13. Surat Penyataan Kesediaan diri menjadi pengelola unit usaha simpan pinjam
koperasi.
14. Untuk Manager/pengelola unit simpan pinjam harus mempunyai sertifikat/surat
keterangan pernah mengikuti pelatihan atau pendidikan simpan pinjam atau magang
di lembaga keuangan.
15. Surat Perjanjian Kontrak Kerja antara pengurus dan pengelola unit usaha simpan
pinjam.
16. Surat Pernyataan dari pengurus koperasi tentang kesediaan diri untuk dinilai
kesehatan koperasinya oleh pejabat berwenang.
17. Formulir menjadi anggota koperasi, berhenti menjadi anggota dan formulir pinjaman.
18. Struktur Organisasi Koperasi.
19. Surat Perjanjian Status kantor koperasi.
20. Surat Pernyataan jika alamat koperasi pindah akan melapor ke pejabat yang
berwenang.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima
kasih.
Hormat kami,
Ketua Koperasi
( ............... )