MATERI PELATIHAN

SKRINING GIZI

A. Latar belakang
Malnutrisi merupakan masalah yang sering terjadi pada pasien yang
dirawat di rumah sakit. Berbagai penelitian menunjukkan prevalensi
malnutrisi pada pasien saat masuk RS besarnya sekitar 20% - 60%
bahkan sekitar 10% diantaranya telah menderita malnutrisi tingkat berat.
Sebagian besar pasien malnutrisi ringan dan sedang cepat berkembang
menjadi malnutrisi berat. Di samping itu lebih dari 50% pasien yang
dirawat dengan status gizi baik dapat mengalami malnutrisi selama
perawatan.
Malnutrisi berdampak buruk terhadap proses penyembuhan dan
hasil pembedahan, serta menyebabkan peningkatan morbiditas dan
mortalitas. Status gizi dapat memburuk selama perawatan di RS dan
pada pasien yang mengalami kehilangan berat badan (BB), secara
bermakna dapat terjadi peningkatan risiko timbulnya kekambuhan dalam
waktu yang cepat.
Prevalensi malnutrisi yang tinggi di RS, telah dilaporkan dari
beberapa penelitian yang dilakukan, baik di negara maju maupun negara
berkembang. Di Indonesia, penelitian Sudomo tahun 2001 di RSPAD
Gatot Subroto, Jakarta, pada pasien perawatan Penyakit Dalam,
menunjukkan angka malnutrisi 41,42% dan pasien pasca rawat yang
perlu mendapat intervensi nutrisi berjumlah 78,57%. Menurut penelitian
Sarmila (2004)
di Sanglah Hospital pasien rawat inap : Pasien yang mengalami
penurunan status gizi mempunyai lama rawat lebih panjang ,
menanggung biaya RS lebih tinggi, mempunyai risiko tidak sembuh lebih
tinggi dan mempunyai risiko meninggal di RS lebih tinggi.
Oleh karena itu, pasien rawat jalan dan rawat inap yang mempunyai
risiko menjadi malnutrisi atau sudah dalam keadaan malnutrisi perlu
secara aktif dilakukan kriteria skrining/penyaringan untuk status gizi
sebagai indikasi bahwa pasien membutuhkan asesmen lebih lanjut untuk
intervensi nutritional.

B. Definisi
1) Malnutrisi (gizi salah) merupakan suatu keadaan patologis akibat
kekurangan atau kelebihan secara relatif maupun absolut salah satu
atau lebih zat gizi. Kondisi ini disebabkan karena ketidak
seimbangnya antara masukan dan pengeluaran, yang juga diikuti
oleh gangguan pada proses pencernaan dan proses penyerapan
(Gibson, 2005).
2) Skrining gizi adalah proses yang sederhana dan cepat untuk
mengidentifikasi individu yang mengalami kekurangan gizi atau yang
beresiko terhadap permasalah gizi. Tujuan dilakukannya skrining gizi
adalah untuk menentukan seseorang beresiko malnutrisi atau tidak.

1
C. Pentingnya Skrining Risiko Malnutrisi
1) Idealnya skrining dilakukan oleh perawat Ruangan pada pasien baru
1 x 24 jam setelah pasien masuk RS dan Skrining pasien rawat jalan
dilakukan saat perawat melakukan pengkajian keperawatan.
2) Prinsip Screening Gizi : Sederhana, Efisien, Cepat, Dapat dipercaya,
Murah, Resiko terhadap pasien yang di screening rendah, Dapat
diterima di tingkatan sensitifitas, spesifisitas dan nilai positif dan
negatf dapat diterima.
3) Perlu suatu tool untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko
mengalami hospital malnutrition.

D. Macam-macam alat skrining nutrisi dewasa dan anak (Lampiran )

a. Skrining nutrisi Dewasa
1) Subyektif Global Assesment (SGA)
2) Short Nutrition Assessment Quistionnaire (SNAQ)
3) Nutrition Risk Screening (NRS 2000)
4) Malnutrition Screening Tool (MST)
5) Mini Nutritional Assessmen (MNA)
6) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
b. Skrining Nutrisi Anak
1) STRONG- kids Screening Tool
2) Paediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS)
3) A step-by-step guide to using STAMP

E. Kesepakatan Pemilihan alat /perangkat Skrining Gizi :

Metoda skrining yang singkat dan cepat untuk mengidentifikasi pasien
yang berisiko mengalami hospital malnutrition
a. Skrining Nutrisi Dewasa
Digunakan Malnutrition Screening Tool, alasannya :
1) Memprediksi malnutrisi dengan akurat
2) Melakukan terapi nutrisi dini sesuai kondisi pasien
3) Praktis, cepat dan mudah dilakukan
b. Skrining Nutrisi anak
Digunakan Strong- Kids
1) Praktis, cepat dan mudah dilakukan

F. Tata laksana, Penyusunan Kriteria

1) Skrining Dewasa : Malnutrition Screening Tool
2) Skrining anak : Strong- Kids Screening Tool

2
a. TATA LAKSANA SKRINING GIZI DEWASA BAGI PERAWAT
Kegiatan skrining gizi pada pasien dewasa rawat inap dan rawat
jalan menggunakan Malnutrition Screening Tool (MST). Skrining gizi
dilakukan oleh perawat ruangan 1 x 24 jam setelah pasien masuk RS dan
Skrining pasien rawat jalan dilakukan saat perawat melakukan pengkajian
keperawatan, selain itu perawat juga mengukur tinggi dan berat badan.
Skrining gizi bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko, tidak
berisiko malnutrisi atau kondisi khusus.
Data yang dikumpulkan dan diisi dalam pengkajian perawat untuk
identifikasi malnutrisi :
Langkah 1
Menanyakan kepada pasien : Data berat badan dan nafsu makan
1. Data berat badan dalam 6 bulan terakhir :
a. Apabila tidak terjadi penurunan BB lingkari skor 0
b. Apabila pasien tidak tahu/tidak yakin dapat ditanyakan dengan baju
apakah lebih longgar, bila jawaban ya.............. skor 2
c. bila pasien dapat menjawab penurunan BB
1) 1 – 5 kg skor 1
2) 6 – 10 kg skor 2
3) 11 – 15 kg skor 3
4) > 15 kg skor 4
5) Pasien tidak tahu berapa kg penurunan Bb.......... skor 2
Pasien lama, data dapat dilihat BB dari buku status pasien.
2. Data asupan makan dalam 1 minggu terahir
Apabila terjadi penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makan
Skor 1
Apabila tidak atau nafsu makan baik
Skor 0

Langkah 2
Total Nilai MST (skor penurunan berat badan dan nafsu makan)
...........................

BILA TOTAL SKOR MST ≥ 2 HASIL PX RISIKO MALNUTRISI MAKA

LAPOR KE DPJP ATAU RUJUK PX KE DIETISIEN

3
 PENYUSUNAN KRITERIA DAN PENANGANAN MALNUTRISI

RISIKO RENDAH RISIKO SEDANG RISIKO TINGGI

MST = 0 - 1 MST = 2 – 3 MST = 4 – 5
Nafsu makan Nafsu makan Nafsu makan
baik dan tanpa menurun atau menurun dan
penurunan BB BB menurun ≤ 5 BB menurun > 5
kg kg

SKRINING ULANGAN Pasien berisiko malnutrisi dan

kondisi khusus
1) Rawat jalan bersamaan waktu
kontrol Lapor dokter pemeriksa/DPJP
2) Rawat inap diskrining ulang
oleh Dietisien seminggu ATAU
kemudian
pasien dirujuk Dietisien

G. Tindak lanjut skrining gizi

Langkah ke 3 :
APAKAH PASIEN MASUK DALAM DAFTAR KONDISI
KHUSUS/MENJALANKAN DIET.
DAFTAR KONDISI KHUSUS
DM, penyakit ginjal Luka bakar, sirosis hepatis, pasien
kronik/hemodialisa, geriatri , dengan sakit berat, pasien dengan
Immunitas menurun, ICU, kemoterapi.
ICCU,

DARI HASIL SKRINING MST MENUNJUKKAN SKOR ≥ 2 DAN ATAU

MASUK DALAM DAFTAR KONDISI KHUSUS. DISIMPULKAN PASIEN
BERISIKO MALNUTRISI

4
Gambar 1
ALUR SKRINING GIZI OLEH PERAWAT
PASIEN DPJP Preskripsi diet
awal
Masuk Rawat Inap

Skrining Gizi awal oleh

Perawat dalam lembar
Pengkajian
keperawatan

MST < 2 MST ≥ 2

RISIKO RENDAH RISIKO MALNUTRISI &

KONDISI KHUSUS

Skrining Ulangan oleh

Dietisien KOLABORASI DPJP DAN
DIETISIEN

ASUHAN GIZI OLEH

DIETISIEN

Gambar 2 Alur Skrining Gizi Rawat Jalan oleh Perawat

PASIEN RAWAT JALAN

POLIKILINIK

SKRINING GIZI Awal OLEH PERAWAT

Dalam lembar Pengkajian keperawatan

PASIEN BERISIKO MALNUTRISI DAN

KONDISI KHUSUS DIKIRIM KE DIETISIEN

KONSELING GIZI DAN ASUHAN GIZI

Oleh Dietisien

5
b. TATA LAKSANAN SKRINING GIZI ANAK OLEH PERAWAT
Anak termasuk pasien berisiko. Kegiatan skrining gizi pada
pasien anak sebagai bagian dari pengkajian keperawatan menggunakan
STRONG-Kids dengan kriteria pada pasien berisiko malnutrisi dan
pasien tidak berisiko malnutrisi atau apakah pasien termasuk dalam
daftar penyakit atau keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi
dan secara individual membutuhkan dukungan gizi.
Skrining gizi dilakukan oleh perawat yang telah mendapat pelatihan
sebelumnya. Skrining gizi pasien rawat inap dilakukan 1 x 24 jam sejak
pasien baru masuk. Skrining pasien rawat jalan dilakukan saat perawat
melakukan pengkajian. Selain itu perawat juga mengukur tinggi ( dalam
m) dan menimbang berat badan ( dalam kg ). Tidak menutup
kemungkinan perangkat skrining khusus/spesifik digunakan pada pasien
anak seperti Nutritional Risk Screening ( NRS anak) , A step-by-step
guide to using STAMP, Paediatric Yorkhill Malnutrition Score ( PYMS )
dilakukan oleh Dietisien sesuai dengan kebutuhan.
Prosedur mengisi skrining risiko malnutrisi modifikasi STRONG-
kids oleh perawat :
1) Perawat mengisi data dalam lembar pengkajian keperawatan anak
untuk skrining gizi STRONG-Kids.
2) Menilai secara klinis status gizi bayi/anak dengan membandingkan
klinis bayi/anak sehat sesuai umur yang ada dalam panduan.
3) Berdasarkan penilaian obyektif data BB yang ada/ menanyakan
kepada orang tua pasien, apakah terdapat penurunan BB selama 1
bulan untuk anak atau untuk bayi BB naik selama 3 bulan.
4) Menanyakan kepada orang tua apakah ada diare/muntah dalam
seminggu terakhir atau asupan berkurang dalam seminggu.
5) Menanyakan kepada orangtua apakah terdapat penyakit yang ada
dalam daftar penyakit yang mengakibatkan pasien mengalami
malnutisi.
Daftar penyakit atau keadaan yang berisiko mengakibatkan
malnutrisi
1. Diare kronik (lebih dari 2 minggu)
2. (Tersangka) Penyakit jantung bawaan
3. (Tersangka) Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)
4. (Tersangka) Kanker
5. Penyakit hati kronik
6. Penyakit ginjal kronik
7. TB Paru
8. Terpasang stoma
9. Trauma
10. Luka bakar luas
11. Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan
makan (misal: bibir sumbing)
12. Rencana ATAU paska operasi mayor (misalnya: laparatomi,
torakotomi)
13. Kelainan metabolik bawaan (inborn error metabolism)
14. Retardasi mental

6
 Daftar penyakit atau keadaan yang berisiko mengakibatkan
malnutrisi
15. Keterlambatan perkembangan
16. Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter )
____________________________

6) Menjumlah total Skor STRONG-kids .........................................

7) Berdasarkan kriteria risiko malnutrisi dan tindak lanjut yang diberikan
:
Rawat Jalan :
a) Bila Skor 4 – 5 Risiko Tinggi maka dilaporkan ke dokter
pemeriksa/DPJP dan dirujuk ke Dietisien/ahli gizi untuk
pengkajian/asesmen gizi.
b) Bila skor 1 – 3 Risiko Sedang dan Skor 0 risiko Rendah maka
dianjurkan dilakukan skrining ulang setelah 1 minggu kemudian
atau saat pasien datang kontrol.Jika hasil skrining ulang berisiko
malnutrisi maka dilaporkan ke dokter pemeriksa/DPJP dan dirujuk
ke Dietisien/ahli gizi untuk pengkajian/asesmen gizi.
Rawat Inap :
a) Bila skor 4 – 5 Risiko Tinggi maka dilaporkan ke DPJP atau
dipertimbangkan dibicarakan dalam Tim Kasus sulit dan malnutrisi
untuk mencari solusi pemecahan masalah gizi pasien. Pasien
mendapat Asuhan Nutrisi Pediatrik Terintegrasi.
b) Bila skor 1 – 3 Risiko Sedang maka dianjurkan dilakukan skrining
ulang oleh Dietisien 3 hari kemudian. Pasien mendapat asuhan
gizi.
c) Bila skor 0 Risiko rendah maka ulangi skrining 7 hari kemudian
oleh Dietisien.

7
 Gambar. 3 Mekanisme Pelayanan Gizi di RS Baptis Kediri

Pasien Masuk Perlu tindak lanjut

Monev Kontrol Ulang

Rawat Inap Rawat Jalan

Skrining gizi/ Asesmen & Intervensi gizi

Rujukan Gizi Diagnosis gizi konseling Gizi

Pengkajian Ulang &

Skrining Gizi Skrining ulang
Tidak Berisiko Revisi Rencana Tujuan
periodik Asuhan Gizi
Berisiko Tidak
Intervensi Gizi
Penentuan
Asesmen Gizi tercapai Monitor &
Diagnosis Gizi Pemberian Edukasi
Diet &Konseling Evaluasi Gizi
Gizi
Pemantauan, pembatalan,
perubahan Diet

Pelayanan Pengadaan Penerimaan &

Perencanaan
makanan Pasien bahan makanan Penyimpanan
Menu
Bahan
Makanan
Penyajian
Makanan di Distribusi makanan Persiapan &
Ruang rawat Inap Pengolahan
Makanan

H. Koordinasi Pelayanan
Komunikasi antar disiplin ilmu sangat diperlukan untuk memberikan
asuhan yang terbaik bagi pasien. Sebagai bagian dari tim pelayanan
kesehatan. Dietisien harus berkolaborasi dengan dokter, perawat, farmasi
dan tenaga kesehatan lainnya yang terkait dalam memberikan pelayanan
asuhan gizi. Oleh karenanya perlu mengetahui peranan masing-masing
tenaga kesehatan tersebut dalam memberikan pelayanan.
1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
a. Bertanggung jawab dalam aspek gizi yang terkait dengan keadaan
klinis pasien.
b. Menentukan preskripsi diet awal (order diet awal)

8
 c. Bersama dietisien menetapkan preskripsi diet definitive.
d. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai
peranan terapi gizi.
e. Merujuk pasien yang membutuhkan asuhan giz atau konseling gizi
f. Melakuakn pemantauan dan evaluasi terkait masalah gizi secara
berkala bersama dietisien, perawat dan tenaga lain selama pasien
dalam masa perawatan.

2. Perawat
a. Melakukan skrining gizi pasien pada asesmen awal perawatan
b. Merujuk pasien yang berisiko maupun sudah terjadi malnutrisi dan
atau kondisi khusus ke dietisien.
c. Melakukan pengukuran antropometri yaitu penimbangan Berat
Badan, Tinggi Badan/panjang badan secara berkala.
d. Melakukan pemantauan, mencatat asupan makanan dan respon
klinis pasien terhadap diet yang diberikan dan menyampaikan
informasi kepada dietisien bila terjadi perubahan kondisi pasien,
e. Memberikan motivasi kepada pasien dan keluarga terkait pemberian
makanan melalui oral/enteral dan parenteral.

3. Dietisien
a. Mengkaji hasil skrining gizi perawat dan order diet awal dari dokter.
b. Melakukan asesmen/pengkajian gizi lanjut pada pasien yang
berisiko malnutrisi, malnutrisi atau kondisi khusus meliputi
pengumpulan, analisa dan interpretasi data riwayat gizi, riwayat
personal, pengukuran antropometri, hasil laboratorium terkait gizi
dan hasil pemeriksaan fisik terkait gizi.
c. Mengidentifiksai masalah/diagnosa gizi berdasarkan hasil asesmen
dan menetapkan prioritas diagnosis gizi.
d. Merancang intervensi gizi dengan menetapkan tujuan dan preskripsi
diet yang lebih terperinci untuk penetapan diet definitive serta
merencanakan edukasi / konseling.
e. Melakukan koordinasi denga dokter terkait diet definitive.
f. Koordinasi dengan dokter, perawat, dan tenaga lain dlam
pelaksanaan intervensi gizi.
g. Melakukan monitoring respon pasien terhadap intervensi gizi
h. Melakukan evaluasi proses maupun dampak asuhan gizi
i. Memberikan penyuluhan, motivasi dan konseling gizi pada pasien
j. Mencatat dan mela[porkan hasil asuhan gizi kepada dokter
k. Melakukan asesmen gizi ulang (reasesment) apabila tujuan belum
tercapai
l. Mengikuti ronde pasien bersama tim kesehatan
m. Berpartisipasi aktif dalam pertemuan atau diskusi dengan dokter,
perawat, anggota tim asuhan gizi lain, pasien dan keluarganya
dalam rangka evaluasi keberhasilan pelayanan gizi.

9
4. Farmasi
a. Mempersiapkan obat dan zat gizi terkait seperti vitamin, mineral,
elektroloi dan nutrisi parenteral.
b. Menentukan kompabilitas zat gizi yang diberikan kepada pasien,
c. Membantu mengawasi dan mengevaluasi penggunaan obat dan
cairan parenteral oleh pasien bersama perawat
d. Berkolaborasi dengan dietisien dalam pemantauan interaksi obat
dan makanan
e. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai
interaksi obat dan makanan.

5. Tenaga kesehatan lain misalnya adalah tenaga terapi wicara berkaitan

dalam perencanaan dan pelaksanaan intervensi pada pasien dengan
gangguan menelan berat.

10
 DAFTAR PUSTAKA

American Dietetic Association. 2010. International dietetics & nutrition

terminology (IDNT) Reference Manual : Standardized Language for The
Nutrition Care Process. Third Edition . Chicago : American Dietetic
Association
Departemen kesehatan RI. 2006. Pedoman PGRS Pelayanan Gizi Rumah
Sakit. Jakarta : Departemen Kesehatan RI
Departemen kesehatan RI. 2007. Pedoman Penyelenggaraan Makanan
Rumah Sakit. Jakarta : Departemen Kesehatan RI
Departemen kesehatan RI. 2009. Pedoman penyelenggaraan Tim Terapi
Gizi di Rumah Sakit. Jakarta : Departemen Kesehatan RI
Departemen kesehatan RI. 2013. Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktek
Tenaga Gizi. Jakarta : Departemen Kesehatan RI
Gutawa, Miranti, dkk . 2011 pengembangan Konsep Nutrition Care
Process (NCP) proses Asuhan Gizi terstandar (PAGT). Jakarta :
Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI) dan Asosiasi Dietisien Indonesia
(ASDI)
Kementrian Kesehatan RI. 2011. Standar Akreditasi Rumah Sakit. Jakarta
Kementrian Kesehatan RI. 2013. Pedoman PGRS Pelayanan Gizi Rumah
Sakit. Jakarta : Departemen Kesehatan RI
Perhimpunan Dokter Spesialis Gizi Klinik Indonesia. 2009. Standar Nasional
Pelayanan Gizi Klinik. Jakarta : PDGKI
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. 2012. Pedoman pelayanan Asuhan Gizi
Jakarta : RSUPN Dr. Cipto mangunkusumo
Susetyowati, DCN, M.Kes. 2010. Sceening dan Assessment Gizi.
Yogyakarta : Short Course NCP

11
 LAMPIRAN

LAMPIRAN : SKRINING GIZI DEWASA

Lampiran 1 Skrining gizi awal dengan MST (MALNUTRITION SREENING
TOOL) BAGI PERAWAT
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak
diinginkan dalam
6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan =0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar =2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
 1-5 kg =1
 6-10 kg =2
 11-15 kg =3
 > 15 kg =4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu
makan?
a. Tidak
=0
b. Ya =1

TOTAL SKOR
3. Pasien dengan diagnosis khusus  Ya  Tidak
(DM, penyakit ginjal kronik/hemodialisa, geriatri , Immunitas menurun, ICU,
ICCU, Luka bakar, sirosis hepatis, pasien dengan sakit berat, pasien dengan
kemoterapi )
...................................................................................................................

Bila skor ≥ 2 dan Atau dengan Diagnosis khusus maka pasien berisiko
malnutrisi, konsul ke DPJP atau dirujuk ke Ahli Gizi/Dietisien

12
 Nama :
No. Rekam Medis :
Tgl. Lahir :
Jenis kelamin :
Ruangan/kelas :
Lampiran 2
RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI
Jl. Brigjen (Pol) I.B.H. Pranoto 1 – 7 Telp (0354) 682170, 684172
Fax. (0354) 681173
KEDIRI – 64102 – INDONESIA
Email : rsbaptiskediri@yahoo.com
Website : www.rsbaptiskediri.com

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL

Subyektif Global assessment (SGA)
A B C
A. Riwayat
1. Perubahan Berat badan
BB biasanya : .............kg BB saat ini :
..................kg
( waktu :..........................mg/bln/th )
□ Tidak ada perubahan :................. A
□ Ada perubahan sejak 6 bulan yang
lalu.............kg =.................%
□ 0 - < 5% ( tidak ada perubahan dalam B
ukuran baju/celana )
□ 5 – 10% ( ada perubahan ukuran B
baju/celana)
□ > 10% (baju/celana sangat longgar ) C
2. Perubahan Intake Makanan
□ Tidak ada perubahan A
□ Ada perubahan jenis diet/bentuk makanan :
□ Makanan padat sub optimal A
□ Makanan cair penuh B
□ Makanan cair hipokalori B
□ Starvasi, tidak dapat makan C
3. Perubahan Gastrointestinal
□ Tidak ada perubahan A
□ Ada perubahan frekuensi lama (
<2mg / > 2 mg )
□ Mual / Muntah / Diare / anoreksia B
(beberapa gangguan)
□ Muntah □ Muntah □ Diare □ Anoreksia C
tiap hari
4. Perubahan Kapasitas Funsional
□ Tidak ada perubahan A
□ Aktifitas normal/ambulatory tetapi dengan B
kesulitan
□ Bed rest/kursi roda C

13
5. Penyakit dan Hubungannya dengan kebutuhan gizi
Diagnosa medis : ..................
Hubungan dengan kebutuhan metabolik (Stress) □ A
Ada
□ Rendah s/d sedang B
□ Tinggi C
B. Penilaian Fisik
□ Hilang lemak sub kutan (trisep, dada) :
...............................
□ Hilang massa otot (quadriceps, deltoids)
:...........................
□ Udem pergelangan kaki :..............................
□ Udem sacral : ............................
□ Asites : ...........................
C. PENILAIAN SGA : Tindak Lanjut
a. Status Gizi Baik __________ A = Diet .................................................
b. Malnutrisi sedang__________ Standar Makanan RS, asesmen ulang 3 hari
c. Malnutrisi berat __________ yang akan datang
Tanggal ................................ Jam.......................
B dan C perluNama asesmen gizi dan lanjutTTD
Dietisien..........................................

14
 Nama :
No. Rekam Medis :
Tgl. Lahir :
Jenis kelamin :
Lampiran 3 Ruangan/kelas :
RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI
Jl. Brigjen (Pol) I.B.H. Pranoto 1 – 7 Telp (0354) 682170, 684172
Fax. (0354) 681173
KEDIRI – 64102 – INDONESIA
Email : rsbaptiskediri@yahoo.com
Website : www.rsbaptiskediri.com

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL

NUTRITIONAL RISK SCREENING ( NRS-2002 )
Nama : Usia :
(L/P)
Bangsal : Diagnosis :
Tanggal Masuk RS : Tanggal Skrining :

1. Skrining Awal
Jawaban
No. Kriteria
Ya Tidak
1. Apakah IMT < 20.5 ?
2. Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan terakhir ?
3. Apakah asupan makan pasien menurun 1 minggu terakhir
?
4. Apakah pasien dengan penyakit berat ? (ICU)
- Jika tidak untuk semua kriteria  skrining diulang 1
minggu kemudian
- Jika ada 1 atau lebih kriteria dengan jawaban ya 
dilakukan skrining lanjut

2. Skrining Lanjut I
Risiko Gizi Kriteria
Absen (Skor = 0) Status gizi normal
Ringan (Skor =1) Kehilangan BB > 5% dalam 3 bulan atau asupan 50-
75% dari kebutuhan
Sedang (Skor = 2) Kehilangan BB > 5% dalam 2 bulan atau IMT 18.8-20.5
atau asupan 25-50% dari kebutuhan
Berat (Skor = 3) Kehilangan BB > 5 % dalam 1 bulan ( > 15% dalam 3
bulan ) atau asupan IMT < 18.5 atau 0-25% dari
kebutuhan
3. Skrining Lanjut II
Risiko Gizi Kriteria
Absen (Skor = 0) Status gizi normal
Ringan (Skor =1) Fraktur, pasien kronik (Sirosis hati, COPD, HD rutin,
DM, kanker)
Sedang (Skor = 2) Bedah mayor, Stroke, Pneumonia berat, Kanker darah,
Sepsis
Berat (Skor = 3) Cedera kepala, transplantasi sumsum pasien ICU

15
 Skrining Skrining lanjut II Usia > 70 Total Skor
lanjut I tahun
SKOR
RISIKO / TIDAK RESIKO
Keterangan :
Skor  3 : Risiko Malnutrisi, perlu perencanaan gizi secara dini
Skor < 3 : Tidak Berisiko Malnutrisi atau bisa dilakukan skrining seminggu
kemudian

Tanggal ................................ Jam....................... Nama dan TTD

Dietisien..........................................

16
 Nama :
No. Rekam Medis :
Tgl. Lahir :
Jenis kelamin :
Lampiran 4 Ruangan/kelas :
RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI
Jl. Brigjen (Pol) I.B.H. Pranoto 1 – 7 Telp (0354) 682170, 684172
Fax. (0354) 681173
KEDIRI – 64102 – INDONESIA
Email : rsbaptiskediri@yahoo.com
Website : www.rsbaptiskediri.com

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL

SHORT NUTRITIONAL ASSESMENT QUESTIONNAIRE (SNAQ)

Lingkari nomor di bawah ini sesuai keadaan pasien

Pertanyaan
Skor
1. Apakah terjadi penurunan BB dengan tidak diinginkan, sebesar
a) > 10% (> 6 kg )
3
b) > 5% (> 3 kg )
2

2. Apakah terjadi penurunan nafsu makan

1
3. Apakah anda mengkonsumsi suplemen, makanan parenteral,
Tuba feeding 1 bulan terakhir
1

Skor total
...................

Resiko malnutrisi jika skor total > 1

Kesimpulan : risiko malnutrisi / tidak risiko malnutrisi

17
 Nama :
No. Rekam Medis :
Tgl. Lahir :
Jenis kelamin :
Lampiran 5 Ruangan/kelas :
RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI
Jl. Brigjen (Pol) I.B.H. Pranoto 1 – 7 Telp (0354) 682170, 684172
Fax. (0354) 681173
KEDIRI – 64102 – INDONESIA
Email : rsbaptiskediri@yahoo.com
Website : www.rsbaptiskediri.com

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL

MINI NUTRITIONAL ASSESMENT
Penilaian Nutrisi Mini
Nama : jenis Kelamin : L / P
Tgl :
Usia : thn BB : kg
TB : cm
Tinggi Lutut : cm
Nama Pewawancara/pemeriksa :
Tuliskan angka penilaian dalam kotak. Jumlahkan nilai-nilai dalam kotak
dan sesuaikan jumlah penilaian ke dalam Skor Indikator Malnutrisi.

Penilaian Antropometri Nilai

1. Indeks Massa Tubuh : BB / TB (dlm m2)
a. < 19 =0
b. 19 – 21 = 1
c. 21 – 23 = 2
d. > 23 =3
2. Lingkar lengan atas (cm)
a. < 21 =0
b. 21 - 22 = 0.5
c. > 22 =1
3. Lingkar betis (cm)
a. ≤ 31 =0
b. > 31 =1
4. BB selama 3 bulan terakhir
a. Kehilangan BB > 3 kg =0
b. Tidak tahu =1
c. Kehilangan BB antara 1 – 3 kg = 2
d. Tidak ada kehilangan BB =3
Penilaian Umum
5. Hidup tidak tergantung ( tidak di tempat perawatan
atau RS )
a. Tidak =0
b. Ya =1
6. Menggunakan lebih dari 3 obat per hari
a. Tidak =0
b. Ya =1

18
7. Mengalami stres psikologis/penyakit akut dalam 3
bulan terakhir
a. Tidak =0
b. Ya =1
8. Mobilitas
a. Hanya terbaring atau di atas kursi roda
=0
b. Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak ke luar
rumah = 1
c. Dapat pergi ke luar rumah
=2
9. Masalah Neuropsikologis
a. Demensia berat dan depresi =0
b. Demensia ringan =1
c. Tidak ada masalah psikologis =2
Penilaian Diet
10. Nyeri tekan atau luka kulit
a. Ya =0 b. Tidak = 1
11. Berapa banyak daging yang dimakan setiap hari
?
a. 1 x makan = 0
b. 2 x makan = 1
c. 3 x makan = 2
12. Asupan protein terpilih
a. Minimal 1 x penyajian untuk produk-produk susu
olahan
( susu, keju, yoghurt, es krim dll) per hari
Ó Ya Ó tidak
b. Dua atau lebih penyajian produk-produk kacang-
kacangan
( tahu, tempe, susu kedelai, dll) dan telor
perminggu
Ó Ya Ó Tidak
c. Daging, ikan, dan unggas tiap hari ( ayam, sapi,
kambing, kerbau,
Kerang-kerangan, teri, burung, dll)
Ó Ya Ó Tidak
Untuk jawaban no 1 = 0
2 0,5
3 1
13. Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayuran atau
buah-buahan per hari
a. Tidak =0 b. Ya =1
14. Bagaimana asupan makanan 5 bulan terakhir
karena hilangnya nafsu makan, masalah
pencernaan, atau kesulitan menelan.
a. Kehilangan nafsu makan yang berat =0

19
 b. Kehilangan nafsu makan sedang =1
c. Tidak kehilangan nafsu makan =2
15. Berapa banyak cairan ( air, jus, kopi, teh, susu
dll) yang dikonsumsi per hari
a. < 3 cangkir = 0
b. 3 – 5 cangkir = 1
c. > 5 cangkir = 2
16. Pola makan
a. Tak dapat makan tanpa bantuan =0
b. Dapat makan sendiri dengan sedikit kesulitan =1
c. Dapat makan sendiri tanpa masalah =2
Penilaian Diri
17. Apakah mereka tahu bahwa mereka memiliki
masalah gizi ?
a. Malnutrisi berat = 0
b. Tidak tahu atau malnutrisi sedang = 1
c. Tidak ada masalah gizi = 2
18. Dibandingkan dg orang lain dg usia yang sama,
bagaimanakah mereka menilai kesehatan mereka
sekarang ?
a. Tidak baik =0 c. Baik =
1
b. Tidak tahu = 0,5 d. Lebih baik =
2
Total penilaian ( Maksimal 30 poin )
Skor Indikator Malnutrisi :
Skor 24 = gizi baik
Skor 17 - 23,5 = berisiko malnutrisi
Skor < 17 = malnutrisi

Tanggal ................................ Jam....................... Nama dan TTD

Dietisien..........................................

20
LAMPIRAN SKRINING GIZI ANAK
Lampiran 6

Skrining Risiko Malnutrisi untuk Anak (Adaptasi STRONG-kids)

Skor :
1. Apakah pasien tampak kurus ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir?
(berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada/penilaian subyektif
dari orang tua pasien ATAU
bayi < 1 tahun : BB naik selama 3 bulan terakhir)
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
 Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam
seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien
berisiko mengalami malnutrisi? (lihat tabel)
a. Tidak 0
b. Ya 2
Total Skor : ..................................
Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien (diisi oleh Dietisien)
diberitahukan ke Dokter (coret salah satu)
 Ya, pukul ....................
 Tidak

Daftar penyakit atau keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

1. Diare kronik (lebih dari 2 1. Kelainan anatomi daerah mulut
minggu) yang menyebabkan kesulitan
2. (Tersangka) Penyakit jantung makan (misal: bibir sumbing)
bawaan 2. Rencana ATAU paska operasi
3. (Tersangka) Infeksi Human mayor (misalnya: laparatomi,
Immunodeficiency Virus (HIV) torakotomi)
4. (Tersangka) Kanker 3. Kelainan metabolik bawaan
5. Penyakithati kronik (inborn error metabolism)
6. Penyakit ginjal kronik 4. Retardasi mental
7. TB Paru 5. Keterlambatan perkembangan
8. Terpasang stoma 6. Lain-lain
9. Trauma ...........................................
10. Luka bakar luas (berdasarkan pertimbangan dokter)

21
Interpretasi skor :
0 Risiko Rendah
1- 3 Risiko Sedang
4-5 Risiko Berat

22
 Nama :
No. Rekam Medis :
Tgl. Lahir :
Jenis kelamin :
Lampiran 7 Ruangan/kelas :
RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI
Jl. Brigjen (Pol) I.B.H. Pranoto 1 – 7 Telp (0354) 682170, 684172
Fax. (0354) 681173
KEDIRI – 64102 – INDONESIA
Email : rsbaptiskediri@yahoo.com
Website : www.rsbaptiskediri.com

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL

NUTRITIONAL RISK SCREENING ( ANAK )
Nama : Usia :
Bangsal : Tgl. Skrining :
Tgl MRS :
Diagnosis :

1. Skrining Awal
Jawaban
No. Kriteria
Ya Tidak
1. Apakah BB/PB < -3 SD / P < 5 atau LILA / U < 85 % ?
2. Apakah pasien kehilangan BB dalam 1 bulan terakhir ?
3. Apakah asupan makan pasien menurun 1 minggu terakhir
?
4. Apakah pasien dengan penyakit berat ?
- Jika tidak untuk semua kriteria  skrining diulang 1
minggu kemudian
- Jika ada 1 atau lebih kriteria dengan jawaban ya 
dilakukan skrining lanjut
2. Skrining Lanjut I
Risiko Gizi Kriteria Skor
Absen (Skor Status gizi normal
= 0)
Ringan (Skor Kehilangan BB > 5% dalam 1 bulan atau
=1) asupan 50-75% dari kebutuhan
Sedang (Skor Kehilangan BB> 5% dalam 2 bulan atau
= 2) asupan 25-50% dari kebutuhan
Berat (Skor = Kehilangan BB > 5 % dalam 1 (> 15% dalam 3
3) bulan) atau asupan 0-25% dari kebutuhan
3. Skrining Lanjut II
Risiko Gizi Kriteria Skor
Absen (Skor Status gizi normal
= 0)
Ringan (Skor Fraktur, pasien kronik (sirosis hati, COPD, HD
=1) rutin, DM, kanker)
Sedang (Skor Bedah mayor, stroke, pneumonia berat, kanker
= 2) darah, sepsis
Berat (Skor = Cedera kepala, transplantasi sumsum pasien
3) ICU

23
 Skrining lanjut I Skrining lanjut II Total Skor
SKOR
RISIKO / TIDAK RESIKO
Keterangan :
Skor  3 : rIsiko malnutrisi, perlu perencanaan gizi secara dini
Skor < 3 : tidak berIsiko malnutrisi atau bisa dilakukan skrining seminggu
kemudian

Tanggal ................................ Jam....................... Nama dan TTD

Dietisien..........................................

24
 Nama :
No. Rekam Medis :
Tgl. Lahir :
Jenis kelamin :
Lampiran 8 Ruangan/kelas :
RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI
Jl. Brigjen (Pol) I.B.H. Pranoto 1 – 7 Telp (0354) 682170, 684172
Fax. (0354) 681173
KEDIRI – 64102 – INDONESIA
Email : rsbaptiskediri@yahoo.com
Website : www.rsbaptiskediri.com

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL

STAMP
(SREENING TOOL FOR ASSESMENT OF MALNUTRITION IN
PEDIATRICS)
untuk Anak 0 – 14 tahun
Langkah Pertama – Diagnosa
Apakah diagnosa pasien berhubungan Skor Pengkajian
Dengan nutrisi? Pertama Kedua Ketiga
- Berhubungan dengan nutrisi 3
- Kemungkinan 2
- Tidak berhubungan 0
Langkah kedua – konsumsi Makanan ( Nutrisi )
Bagaimana konsumsi makanan pasien ? Skor Pengkajian
Pertama Kedua Ketiga
- Tidak mengkonsumsi makanan 3
- Menurun/ketidakadekuatan konsumsi 2
makanan
- Adekuat dalam konsumsi makanan 0
Langkah ketiga – Tinggi Badan dan Berat Badan
Menggunakan tabel pertumbuhan cepat Skor Pengkajian
Centile
Referance untuk menentukan pengukuran Pertama Kedua Ketiga
tinngi badan dan berat badan BB : BB : BB :
- Berada di antara kolom 0,4 th – 9 th 3
- Berada di antara kolom 25 – 75
th th 1
- Berada di antara kolom 91 – 99,6
th th 0
Langkah Keempat – kesimpulan Risiko Malnutrisi
Menambah skor dari langkah pertama Skor Pengkajian
sampai langkah ketiga dan menyimpulkan
risiko malnutrisi
Pertama Kedua Ketiga
- Risiko Tinggi ≥4
- Risiko sedang 2–3
- Risiko Rendah 0–1

25
 Langkah Kelima – rencana Asuhan
- Risiko Tinggi  Melakukan tindakan
 Mengarahkan pasien untuk
mendapatkan asuhan dari
Dietisien
 Memantau dan mengevaluasi
pasien
- Risiko Sedang  Memantau konsumsi pasien
selama 3 hari
 Mengulang pengkajian awal 3
hari kemudian
- Risiko Rendah  Mengulang pengkajian awal 7
hari kemudian

Tanggal ................................ Jam....................... Nama dan TTD

Dietisien..........................................

26
 Nama :
No. Rekam Medis :
Tgl. Lahir :
Jenis kelamin :
Lampiran 9 Ruangan/kelas :
RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI
Jl. Brigjen (Pol) I.B.H. Pranoto 1 – 7 Telp (0354) 682170, 684172
Fax. (0354) 681173
KEDIRI – 64102 – INDONESIA
Email : rsbaptiskediri@yahoo.com
Website : www.rsbaptiskediri.com

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL

PAEDIATRIC YORKHILL MALNUTRITION SCORE (PYMS)
Tanggal
PAEDIATRIC YORKHILL TTDperawat
MALNUTRITION SCORE BB
(PYMS)
TB
Ward :
Konsultan : BMI

Tahap Is the BMI Tidak 0

1 below the cut –
off value
In the table Ya 2
overleaf
Tidak 0
Ya 1
Tahap Has the child  Unintentional
2 Lost weight weight Lost
recenly  Clothers
looser
 Poor weight
gain
(if < 2 yrs)

Tidak 0
(usual intake)
Tahap Has the child Ya
3 had a decrease of 1
Reduced intake usual intake for at
(including least the past
feeds) for at week
Least the part Ya
week No intake (or a
few sips of feed 2
only) for at least
the past week
Tidak 0
Ya
Tahap Will the child For at least the

27
 4 nutrition be next week
Affected by the  Decreased 1
recent intake and/or
admission  Increased
condition for at requirements
least the next and/or
week ?  Increased
losses
Ya 2
No intake ( or a
few sips of feed
only) for at least
the next week
Tahap Total Skor
5 (total 1 – 4) Total PYPS Skor

28
 Nama :
No. Rekam Medis :
Tgl. Lahir :
Jenis kelamin :
Lampiran 10 Ruangan/kelas :
RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI
Jl. Brigjen (Pol) I.B.H. Pranoto 1 – 7 Telp (0354) 682170, 684172
Fax. (0354) 681173
KEDIRI – 64102 – INDONESIA
Email : rsbaptiskediri@yahoo.com
Website : www.rsbaptiskediri.com

Diagnosis Medis :

BB : kg TB : cm IMT : kg/m²
Tinggi Lutut :
PARAMETER cm LLA : cm

Skor
1. Skor IMT
 IMT > 20 (Obesitas > 30) =0 ( )
 IMT 18,5 – 20 =1
 IMT < 18,5 =2
2. Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 – 6 bulan terakhir
 BB hilang < 5 % =0 ( )
 BB hilang 5 – 10 % =1
 BB hilang > 5 % =2
3. Skor efek penyakit akut
 Ada asupan nutrisi > 5 hari =0 ( )
 Tidak ada asupan nutrisi > 5 =2

Jumlah Skor keseluruhan = .........................

Hasil :
0 : Berisiko rendah; ulangi skrining setiap 7 hari
1 : Resiko menengah; monitoring asupan selama 3 hari. Jika tidak ada
peningkatan, lanjutkan pengkajian dan ulangi skrining setiap 7 hari.
2 :Berisiko tinggi; bekerjasama dengan Tim Dukungan Gizi/ panitia
Asuhan Nutrisi. Upayakan peningkatan asupan zat gizi dan memberikan
makanan sesuai daya terima. Monitoring asupan makanan setiap hari.
Ulangi skrining setiap 7 hari.

Tanggal : .................................
Tanda Tangan Dietisien/Ahli Gizi

(..................................................)

29