Anda di halaman 1dari 12

Presentasi Kasus

DEMAM TIFOID

Oleh :
dr. Indira Suluh Paramita

Pembimbing :
dr. Triswi

RSAU DR. SISWANTO LANUD ADISOEMARMO


KABUPATEN KARANGANYAR
2018
BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Nn. SE
Umur : 14 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Boyolali
No RM : 03.53.23
Suku : Jawa
Pekerjaan : Siswa SMK Penerbang
Pendidikan : SMP
Status : Belum menikah
Tanggal Masuk : 7 Maret 2018
Tanggal Periksa : 7 Maret 2018

B. Data dasar
Auto anamnesis dilakukan di IGD RS dr. Siswanto

Keluhan utama :
Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke IGD RS dr. Siswanto dengan keluhan demam
yang dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
merasa demam memberat pada malam hari, namun pasien tidak
mengukur suhu tubuhnya.
Pasien juga mengeluhkan adanya mual sejak 1 hari SMRS
sebelum masuk rumah sakit. Mual dirasakan hilang timbul. Pasien
juga muntah sebanyak 1 kali, sekali muntah sebanyak ± ½ gelas
belimbing berisi sisa makanan dan air, darah (-).
Pasien juga mengeluhkan badannya sangat lemas 1 hari ini
setelah mengikuti perlombaan baris berbaris mewakili sekolahnya.
Pasien juga mengeluh pusing, dan nafsu makan berkurang. Selain itu,
pasien juga mengeluh BAB lunak sebanyak 1 kali hari ini. BAK tidak
ada keluhan.
Bintik-bintik merah di kulit, gusi berdarah, dan mimisan,
disangkal. Sesak, batuk, dan pilek, disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien memiliki keluhan yang sama 1 tahun yang lalu, dirawat
di rumah sakit dengan diagnosis demam thypoid.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Penyakit Tempat Perawatan Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal Disangkal
Riwayat sakit darah tinggi Disangkal Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal Disangkal
Riwayat sakit gula Disangkal Disangkal
Riwayat sakit ginjal Disangkal Disangkal
Riwayat asma Disangkal Disangkal
Riwayat alergi Disangkal Disangkal

Riwayat Kebiasaan :
Makan Pasien mengaku susah makan, pasien biasa
makan 1-2 kali sehari dengan nasi, lauk, dan
sayur. Pasien sering jajan di warung dekat
sekolahnya
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Olahraga Pasien
Riwayat Gizi
Pasien makan tidak menentu dalam sehari, kadang bisa 1 kali
atau hanya 2 kali. Porsi untuk sekali makan + 7-8 sendok makan
dengan lauk dan sayur. Sejak sakit, pasien

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien seorang siswa SMK penerbang. Pasien tinggal serumah
dengan kedua orang tua. Pasien berobat menggunakan fasilitas
asuransi dari sekolahnya.

Anamnesis Sistem :
1. Keluhan utama : Demam
2. Kulit : Kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal
(-), bercak-bercak merah (-), kuning (-)
3. Kepala : Pusing (+), kepala terasa berat (-),
perasaan berputar-putar (-), nyeri
kepala (-), rambut mudah rontok (-)
4. Mata : Mata berkunang-kunang (-/-),
pandangan kabur (-/-), gatal (-/-), mata
kuning (-/-), mata merah (-/-),
5. Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar
lendir atau air berlebihan (-), gatal (-)
6. Telinga : Telinga berdenging (-/-), pendengaran
berkurang (-/-), keluar cairan atau
darah (-/-)
7. Mulut : Bibir kering (-), gusi berdarah (-), gusi
bengkak (-), sariawan (-), gigi goyang
(-)
8. Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk
menelan (-), sakit tenggorokan (-),
suara serak (-)
9. Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), darah (-),
nyeri dada (-), mengi (-)
10. Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang
menekan (-), sering pingsan (-),
berdebar-debar (-), keringat dingin (-),
ulu hati terasa panas (-), denyut jantung
meningkat (-), bangun malam karena
sesak nafas (-)
11. Sistem gastrointestinal : Diare (-), perut mrongkol (-), perut
membesar (-), mual (+), muntah (+) 1
kali, nafsu makan berkurang (+),
nyeri ulu hati (-), sulit BAB (-), kentut
(-), BAB hitam (-), BAB bercampur
air (-), BAB bercampur darah (-), BAB
bercampur lendir (-), rasa penuh di
perut (-), cepat kenyang (-), perut nyeri
setelah makan (-), berat badan menurun
progresif (-)
12. Sistem muskuloskeletal: Lemas (+), leher kaku (-), keju-
kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi
(-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-),
kaku otot (-), kejang (-)
13. Sistem genitouterinal : Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK
(-), sering buang air kecil (-), air
kencing warna seperti teh (-), BAK
darah (-), nanah (-), anyang-anyangan
(-), sering menahan kencing (-), rasa
pegal di pinggang (-), rasa gatal pada
saluran kencing (-), rasa gatal pada alat
kelamin (-).
14. Ekstremitas :
a. Atas : Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/-),
kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), nyeri (-/-), lebam-
lebam kulit (-/-)
b. Bawah : Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/-),
kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), nyeri (-/-), lebam-
lebam kulit (-/-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 7 Maret 2018 dengan hasil sebagai
berikut :
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis,
GCS E4V5M6, kesan gizi cukup
2. Tanda vital
 Tekanan Darah : 110/60 mmHg
 Nadi : 72 kali /menit
 Frekuensi nafas : 18 kali /menit
 Suhu : oC
 VAS : 3, di regio epigastrium
3. Status gizi
 Berat Badan : 40 kg
 Tinggi Badan : 160 cm
 IMT : kg/m2
 Kesan : Normoweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-),
konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3
mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi
berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-),
lidah kotor (-)
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-),
pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar (-),
pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus kordis teraba di SIC V linea midclavicula
sinistra, tidak kuat angkat
 Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea medioklavicularis
sinistra
Batas jantung kesan tidak melebar
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-
hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
b. Belakang
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
13. Abdomen
 Inspeksi : Dinding perut lebih sejajar dinding thorak, ascites
(-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput
medusae (-), ikterik (-),
 Auskultasi : Bising usus (+) 8x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
 Perkusi : timpani (+), pekak alih (-)
 Palpasi : distended (-), nyeri tekan di regio epigastrium
(+), defans muskuler (-), hepar dan lien tidak
teraba, hemoroid (-), undulasi (-)
14. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Oedem
_ _

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. Laboratorium Darah
Tanggal: 7 Maret 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 12.6 g/dl 12 – 17
Leukosit 11.100 /uL 4300 - 10800
Hitung Jenis Sel
- Eosinofil % 1-3
- Basofil % 0-1
- Neutrofil batang % 1–6
- Neutrofil segmen % 50 – 70
- Limfosit % 20 - 40
- Monosit % 2–8
Hematokrit % 40-48
Protein Plasma g/dl 6–8
Trombosit 103/ul 150 - 450
Eritrosit 106/ul 4.5 - 5.5
MCV fl 80-100
MCH pg 27-32
MCHC g/dl 32-36
RDW %
KIMIA KLINIK
Ureum mg/dl 10-50
Creatinine mg/dl 0.6 - 1.1
SGOT u/l < 31
SGPT u/l < 31
IMUNOSEROLOGI
WIDAL
 TYO 1/320
 TYH 1/320
 PAO 1/160
 PAH 1/160
IV. RESUME

1. Keluhan utama
V.
Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
2. Anamnesis :
Pasien datang ke IGD RS dr. Siswanto dengan keluhan
demam yang dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien merasa demam memberat pada malam hari, namun pasien
tidak mengukur suhu tubuhnya.
Pasien juga mengeluhkan adanya mual sejak 1 hari SMRS
sebelum masuk rumah sakit. Mual dirasakan hilang timbul.
Pasien juga muntah sebanyak 1 kali, sekali muntah sebanyak ± ½
gelas belimbing berisi sisa makanan dan air.
Pasien juga mengeluhkan badannya sangat lemas 1 hari ini
setelah mengikuti perlombaan baris berbaris mewakili
sekolahnya. Pasien juga mengeluh pusing, dan nafsu makan
berkurang. Selain itu, pasien juga mengeluh BAB lunak
sebanyak 1 kali hari ini..
3. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4/V5/M6,
kesan gizi cukup. Tekanan Darah mmHg, nadi kali /menit, frekuensi
o
nafas kali /menit, suhu C, VAS 3, di regio epigastrium. Pada
inspeksi daerah mulut terdapat lidah kotor (+). Pada pemeriksaan
abdomen, terdapat nyeri tekan (+) regio epigastrium.
4. Pemeriksaan tambahan:
a. Laboratorium darah
Leukosit 11.100/ mm3 dan pemeriksaan widal TYO 1/320, TYH
1/320, PAO 1/160, PAH 1/160.
ASSESMENT
1. Demam tifoid
Rencana Awal

Pengkajian RencanaAwal Rencana


No Diagnosis RencanaTerapi RencanaEdukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring

Demam Anamnesis :  Cek darah  Bed rest total Penjelasan kepada  KU/VS
Tifoid RPS : rutin dan  Diet lunak, TKTP, pasien mengenai
 Demam sejak 3 hari SMRS, terus Widal test. rendah serat. kondisi dan
menerus, memberat pada malam tatalaksana beserta
 Infus RL 20 tpm
hari. komplikasi yang
 Inj.Antrain 1 dapat terjadi.
 Lemas, penurunan nafsu makan, , ampul/8jam
pusing, dan mual. Muntah
 Inj. Cefotaxim 1
sebanyak 2 kali, sebanyak ± ½
gr/8jam
gelas belimbing berisi sisa
makanan dan air.  Inj. Paracetamol tablet
Pemeriksaan Fisik : 4x1 prn.
 Nyeri tekan (+) di regio
epigastrium
Laboratorium :
Leukosit 11.100/ mm3 dan
pemeriksaan widal TYO 1/320, TYH
1/320, PAO 1/160, PAH 1/160.

20