ASUHAN KEPERAWATAN PADA pasien DENGAN LUKA

BAKAR (COMBUSTIO)

Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah
RSUD Dr.Soetomo, 2001).

Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar

A. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan
circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat
setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera
inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat
cedera termal yang berdampak sistemik.

B. Fase sub akut.

 Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan
atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:
1. Proses inflamasi dan infeksi.
2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju
epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah
penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan
kontraktur.
 Klasifikasi Luka Bakar
A. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan
Ketebalan Jilatan api, Kering tidak ada Bertambah Nyeri
partial sinar ultra gelembung. merah.
superfisial violet (terbakar Oedem minimal atau
(tingkat I) oleh matahari). tidak ada.
Pucat bila ditekan
dengan ujung jari, berisi
kembali bila tekanan
dilepas.

Lebih dalam Kontak dengan Blister besar dan Berbintik- Sangat

dari bahan air atau lembab yang ukurannya bintik yang nyeri
ketebalan bahan padat. bertambah besar. kurang jelas,
partial Jilatan api Pucat bial ditekan putih, coklat,
(tingkat II) kepada pakaian. dengan ujung jari, bila pink, daerah
- Superfisial Jilatan tekanan dilepas berisi merah coklat.
- Dalam langsung kembali.
kimiawi.
Sinar ultra violet.

Ketebalan Kontak dengan Kering disertai kulit Putih, kering, Tidak

sepenuhnya bahan cair atau mengelupas. hitam, coklat sakit,
(tingkat III) padat. Pembuluh darah seperti tua. sedikit
Nyala api. arang terlihat dibawah Hitam. sakit.
Kimia. kulit yang mengelupas. Merah. Rambut
Kontak dengan Gelembung jarang, mudah
arus listrik. dindingnya sangat tipis, lepas bila
tidak membesar. dicabut.
Tidak pucat bila
ditekan.

B. Luas luka bakar

 Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
C. Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor
antara lain :
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2) Kedalaman luka bakar.
3) Anatomi lokasi luka bakar.
4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American college of surgeon membagi dalam:
A. Parah – critical:
a) Tingkat II : 30% atau lebih.
b) Tingkat III : 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.
B. Sedang – moderate:
a) Tingkat II : 15 – 30%
b) Tingkat III : 1 – 10%

C. Ringan – minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik

Perubahan ( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam – 18/24 jam pertama)
Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari
Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsentr Interstitial ke Hemodilusi.
cairan insterstitial. asi oedem pada vaskuler.
ekstraseluler. lokasi luka
bakar.
Fungsi renal. Aliran darah Oliguri. Peningkatan Diuresis.
renal aliran darah
berkurang renal karena
karena desakan darah
desakan darah meningkat.
turun dan CO
berkurang.

Kadar Na+ direabsorb Defisit sodium. Kehilangan Defisit sodium.

sodium/natriu si oleh ginjal, Na+ melalui
m. tapi diuresis
kehilangan (normal
Na+melalui kembali setelah
eksudat dan 1 minggu).
tertahan
dalam cairan
oedem.

Kadar K+ dilepas Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.

potassium. sebagai akibat kembali ke
cidera jarinagn dalam sel,
sel-sel darah K+terbuang
merah, melalui diuresis
K+berkurang (mulai 4-5 hari
ekskresi setelah luka
karena fungsi bakar).
renal
berkurang.

Kadar protein. Kehilangan Hipoproteinemi Kehilangan Hipoproteinemi

protein ke a. protein waktu a.
dalam jaringan berlangsung
akibat
 kenaikan terus
permeabilitas. katabolisme.

Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan

nitrogen. jaringan, nitrogen jaringan, nitrogen negatif.
kehilangan negatif. kehilangan
protein dalam protein,
jaringan, lebih immobilitas.
banyak
kehilangan
dari masukan.

Keseimbnagan Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis

asam basa. anaerob metabolik. sodium metabolik.
karena perfusi bicarbonas
jarinagn melalui
berkurang diuresis,
peningkatan hipermetabolis
asam dari me disertai
produk akhir, peningkatan
fungsi renal produk akhir
berkurang metabolisme.
(menyebabkan
retensi produk
akhir
tertahan),
kehilangan
bikarbonas
serum.

Respon stres. Terjadi karena Aliran darah Terjadi karena Stres karena
trauma, renal sifat cidera luka.
peningkatan berkurang. berlangsung
produksi lama dan
cortison. terancam
psikologi
pribadi.
 Eritrosit Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi Hemokonsentra
panas, pecah termal. pada hari-hari si.
menjadi fragil. pertama.

Lambung. Curling ulcer Rangsangan Akut dilatasi Peningkatan

(ulkus pada central di dan paralise jumlah cortison.
gaster), hipotalamus usus.
perdarahan dan peingkatan
lambung, jumlah
nyeri. cortison.

Jantung. MDF Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.

meningkat 2x jantung. MDF (miokard
lipat, depresant
merupakan factor) sampai
glikoprotein 26 unit,
yang toxic bertanggung
yang jawab terhadap
dihasilkan syok spetic.
oleh kulit yang
terbakar.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

A. Luka bakar grade II:
1) Dewasa > 20%
2) Anak/orang tua > 15%
B. Luka bakar grade III.
C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan
A. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas  mukosa rusak  oedem  obstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL,
Bensin  iritasi Bronkhokontriksi  obstruksi  gagal nafas.
2) Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra
vaskuler  hipovolemi relatif  syok  ATN  gagal ginjal.
B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
C. Resusitasi cairan  Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½  diberikan 8 jam pertama
½  diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc)  1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

D. Monitor urine dan CVP.

E. Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

F. Obat – obatan:
o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
o Analgetik : kuat (morfin, petidine)
o Antasida : kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi
perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan
nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

c) Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

d) Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah
kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak
ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.

e) Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f) Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada
cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal;
penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik);
paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

g) Nyeri/kenyamanan:
 Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat
kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung
pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

h) Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas
atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal);
bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam
(ronkhi).

i) Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan
dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat
pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas
panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut
kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus;
nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar
dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan
dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).
j) Pemeriksaan diagnostik:
(1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
(2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting
untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan
kalium dapat menyebabkan henti jantung.
(3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya
pada cedera inhalasi asap.
(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
(5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada
luka bakar ketebalan penuh luas.
(6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
(7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar
masif.
(8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2. Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting
patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi
jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.
2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan denganKehilangan cairan melalui
rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan
pemasukan. Kehilangan perdarahan.
3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom
kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan
perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan
Hb, penekanan respons inflamasi.
5 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi
jaringan cidera contoh debridemen luka.
6 Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler
perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka
bakar seputar ekstremitas dengan edema.
7 Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat)
atau katabolisme protein.
8 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak
nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit
karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian
traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.

Rencana Intervensi

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan Tujuan dan
Intervensi
Kriteria Hasil
Resiko bersihan jalan Bersihan jalan Kaji refleks
nafas tidak efektif nafas tetap efektif. gangguan/menelan;
berhubungan Kriteria Hasil : perhatikan pengaliran air
dengan obstruksi Bunyi nafas liur, ketidakmampuan
trakheobronkhial; vesikuler, RR menelan, serak, batuk
oedema mukosa; dalam batas mengi.
kompressi jalan nafas normal, bebas Awasi frekuensi, irama,
. dispnoe/cyanosis. kedalaman pernafasan ;
perhatikan adanya
pucat/sianosis dan sputum
mengandung karbon atau
merah muda.
Auskultasi paru, perhatikan
stridor, mengi/gemericik,
penurunan bunyi nafas,
batuk rejan.
Perhatikan adanya pucat
atau warna buah ceri merah
pada kulit yang cidera
Tinggikan kepala tempat
tidur. Hindari penggunaan
Rasional
Dugaan cedera inhalasi
Takipnea, penggunaan
otot bantu, sianosis dan
perubahan sputum
menunjukkan terjadi
distress
pernafasan/edema paru
dan kebutuhan
intervensi medik.
Obstruksi jalan
nafas/distres pernafasan
dapat terjadi sangat
cepat atau lambat contoh
sampai 48 jam setelah
terbakar.
Dugaan adanya
hipoksemia atau karbon
monoksida.
bantal di bawah kepala, Meningkatkan ekspansi
sesuai indikasi paru optimal/fungsi
pernafasan.
Bilakepala/leher
Dorong batuk/latihan nafas terbakar, bantal dapat
dalam dan perubahan menghambat
posisi sering. pernafasan,
Hisapan (bila perlu) pada menyebabkan nekrosis
perawatan ekstrem, pada kartilago telinga
pertahankan teknik steril. yang terbakar dan
meningkatkan
konstriktur leher.
Tingkatkan istirahat suara Meningkatkan ekspansi
tetapi kaji kemampuan paru, memobilisasi dan
untuk bicara dan/atau drainase sekret.
menelan sekret oral secara Membantu
periodik. mempertahankan jalan
nafas bersih, tetapi harus
Selidiki perubahan dilakukan kewaspadaan
perilaku/mental contoh karena edema mukosa
gelisah, agitasi, kacau dan inflamasi. Teknik
mental. steril menurunkan risiko
infeksi.
Awasi 24 jam keseimbngan Peningkatan
cairan, perhatikan sekret/penurunan
variasi/perubahan. kemampuan untuk
menelan menunjukkan
peningkatan edema
trakeal dan dapat
Lakukan program mengindikasikan
kolaborasi meliputi : kebutuhan untuk
Berikan pelembab intubasi.
O2melalui cara yang tepat, Meskipun sering
contoh masker wajah berhubungan dengan
Awasi/gambaran seri GDA nyeri, perubahan
kesadaran dapat
menunjukkan
 terjadinya/memburukny
a hipoksia.
Kaji ulang seri rontgen Perpindahan cairan atau
kelebihan penggantian
cairan meningkatkan
Berikan/bantu fisioterapi risiko edema
dada/spirometri intensif. paru.Catatan : Cedera
inhalasi meningkatkan
kebutuhan cairan
sebanyak 35% atau lebih
Siapkan/bantu intubasi karena edema.
atau trakeostomi sesuai O2 memperbaiki
indikasi. hipoksemia/asidosis.
Pelembaban
menurunkan
pengeringan saluran
pernafasan dan
menurunkan viskositas
sputum.
Data dasar penting
untuk pengkajian lanjut
status pernafasan dan
pedoman untuk
pengobatan. PaO2kurang
dari 50, PaCO2lebih
besar dari 50 dan
penurunan pH
menunjukkan inhalasi
asap dan terjadinya
pneumonia/SDPD.
Perubahan
menunjukkan
atelektasis/edema paru
tak dapat terjadi selama
2 – 3 hari setelah
terbakar
 Fisioterapi dada
mengalirkan area
dependen paru,
sementara spirometri
intensif dilakukan untuk
memperbaiki ekspansi
paru, sehingga
meningkatkan fungsi
pernafasan dan
menurunkan atelektasis.
Intubasi/dukungan
mekanikal dibutuhkan
bila jalan nafas edema
atau luka bakar
mempengaruhi fungsi
paru/oksegenasi.
Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedoman
kekurangan volume mendemostrasikan Perhatikan kapiler dan untuk penggantian
cairanberhubungan status cairan dan kekuatan nadi perifer. cairan dan mengkaji
denganKehilangan biokimia membaik. respon kardiovaskuler.
cairan melalui rute Kriteria evaluasi: Awasi pengeluaran urine
abnormal.Peningkata tak ada manifestasi dan berat jenisnya. Penggantian cairan
n kebutuhan : status dehidrasi, resolusi Observasi warna urine dan dititrasi untuk
hypermetabolik, oedema, elektrolit hemates sesuai indikasi. meyakinkan rata-2
ketidak cukupan serum dalam batas pengeluaran urine 30-50
pemasukan. normal, haluaran cc/jam pada orang
Kehilangan urine di atas 30 Perkirakan drainase luka dewasa. Urine berwarna
perdarahan. ml/jam. dan kehilangan yang merah pada kerusakan
tampak otot masif karena
adanyadarah dan
keluarnya mioglobin.
Timbang berat badan setiap Peningkatan
hari permeabilitas kapiler,
perpindahan protein,
Ukur lingkar ekstremitas proses inflamasi dan
yang terbakar tiap hari kehilangan cairan
sesuai indikasi melalui evaporasi

Selidiki perubahan mental
Observasi distensi
abdomen,hematomesis,fece
s hitam.
Hemates drainase NG dan
feces secara periodik.
Lakukan program
kolaborasi meliputi :
Pasang / pertahankan
kateter urine
Pasang/ pertahankan
ukuran kateter IV.
Berikan penggantian cairan
IV yang dihitung, elektrolit,
plasma, albumin.
Awasi hasil pemeriksaan
laboratorium ( Hb,
elektrolit, natrium ).
Berikan obat sesuai idikasi :
- Diuretika contohnya
Manitol (Osmitrol)
- Kalium
- Antasida
Pantau:
- Tanda-tanda vital setiap jam
selama periode darurat,
mempengaruhi volume
sirkulasi dan
pengeluaran urine.
Penggantian cairan
tergantung pada berat
badan pertama dan
perubahan selanjutnya
Memperkirakan luasnya
oedema/perpindahan
cairan yang
mempengaruhi volume
sirkulasi dan
pengeluaran urine.
Penyimpangan pada
tingkat kesadaran dapat
mengindikasikan ketidak
adequatnya volume
sirkulasi/penurunan
perfusi serebral
Stres (Curling) ulcus
terjadi pada setengah
dari semua pasien yang
luka bakar berat(dapat
terjadi pada awal minggu
pertama).
Observasi ketat fungsi
ginjal dan mencegah
stasis atau refleks urine.
Memungkinkan infus
cairan cepat.
Resusitasi cairan
menggantikan
kehilangan
cairan/elektrolit dan
 setiap 2 jam selama periode
akut, dan setiap 4 jam
selama periode rehabilitasi.
- Warna urine.
- Masukan dan haluaran
setiap jam selama periode
darurat, setiap 4 jam
selama periode akut, setiap
8 jam selama periode
rehabilitasi.
- Hasil-hasil JDL dan laporan
elektrolit.
- Berat badan setiap hari.
- CVP (tekanan vena sentral)
setiap jam bial diperlukan.
- Status umum setiap 8 jam.
Pada penerimaan rumah
sakit, lepaskan semua
pakaian dan perhiasan dari
area luka bakar.
Mulai terapi IV yang
ditentukan dengan jarum
lubang besar (18G), lebih
disukai melalui kulit yang
telah terluka bakar. Bila
pasien menaglami luka
bakar luas dan
menunjukkan gejala-gejala
syok hipovolemik, bantu
dokter dengan pemasangan
kateter vena sentral untuk
pemantauan CVP.
Beritahu dokter bila:
haluaran urine < 30
ml/jam, haus, takikardia,
CVP < 6 mmHg, bikarbonat
membantu mencegah
komplikasi.
Mengidentifikasi
kehilangan
darah/kerusakan SDM
dan kebutuhan
penggantian cairan dan
elektrolit.
Meningkatkan
pengeluaran urine dan
membersihkan tubulus
dari debris /mencegah
nekrosis.
Penggantian lanjut
karena kehilangan urine
dalam jumlah besar
Menurunkan keasaman
gastrik sedangkan
inhibitor histamin
menurunkan produksi
asam hidroklorida untuk
menurunkan produksi
asam hidroklorida untuk
menurunkan iritasi
gaster.
Mengidentifikasi
penyimpangan indikasi
kemajuan atau
penyimpangan dari hasil
yang diharapkan.
Periode darurat (awal 48
jam pasca luka bakar)
adalah periode kritis
yang ditandai oleh
hipovolemia yang
mencetuskan individu
serum di bawah rentang pada perfusi ginjal dan
normal, gelisah, TD di jarinagn tak adekuat.
bawah rentang normal,
urine gelap atau encer
gelap.

Konsultasi doketr bila

manifestasi kelebihan
cairan terjadi.

Tes guaiak muntahan Inspeksi adekuat dari

warna kopi atau feses ter luka bakar.
hitam. Laporkan temuan-
temuan positif.
Penggantian cairan cepat
Berikan antasida yag penting untuk mencegah
diresepkan atau antagonis gagal ginjal. Kehilangan
reseptor histamin seperti cairan bermakna terjadi
simetidin melalui jarinagn yang
terbakar dengan luka
bakar luas. Pengukuran
tekanan vena sentral
memberikan data
tentang status volume
cairan intravaskular.

Temuan-temuan ini
mennadakan
hipovolemia dan
perlunya peningkatan
cairan. Pada lka bakar
luas, perpindahan cairan
dari ruang intravaskular
ke ruang interstitial
 menimbukan
hipovolemi.

Pasien rentan pada

kelebihan beban volume
intravaskular selama
periode pemulihan bila
perpindahan cairan dari
kompartemen interstitial
pada kompartemen
intravaskuler.
Temuan-temuan guaiak
positif ennandakan
adanya perdarahan GI.
Perdarahan GI
menandakan adaya stres
ulkus (Curling’s).
Mencegah perdarahan
GI. Luka bakar luas
mencetuskan pasien
pada ulkus stres yang
disebabkan peningkatan
sekresi hormon-hormon
adrenal dan asam HCl
oleh lambung.

Resiko kerusakan Pasien dapat Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi

pertukaran mendemonstrasika kadar karbon monoksida kemajuan dan
gasberhubungan n oksigenasi serum. penyimpangan dari hasil
dengan cedera adekuat. yang diharapkan.
inhalasi asap atau Kriteroia evaluasi: Inhalasi asap dapat
sindrom RR 12-24 x/mnt, Beriakan suplemen oksigen merusak alveoli,
kompartemen torakal warna kulit normal, pada tingkat yang mempengaruhi
sekunder terhadap GDA dalam renatng ditentukan. Pasang atau pertukaran gas pada
luka bakar normal, bunyi nafas bantu dengan selang membran kapiler alveoli.
sirkumfisial dari dada bersih, tak ada endotrakeal dan temaptkan Suplemen oksigen
atau leher. kesulitan bernafas. pasien pada ventilator meningkatkan jumlah
 mekanis sesuai pesanan
bila terjadi insufisiensi
pernafasan (dibuktikan
dnegna hipoksia,
hiperkapnia, rales, takipnea
dan perubahan sensorium).
Anjurkan pernafasan dalam
dengan penggunaan
spirometri insentif setiap 2
jam selama tirah baring.
Pertahankan posisi semi
fowler, bila hipotensi tak
ada.
Untuk luka bakar sekitar
torakal, beritahu dokter bila
terjadi dispnea disertai
dengan takipnea. Siapkan
pasien untuk pembedahan
eskarotomi sesuai pesanan.
Resiko tinggi Pasien bebas dari Pantau:
infeksiberhubungan infeksi. - Penampilan luka bakar
denganPertahanan Kriteria evaluasi: (area luka bakar, sisi donor
primer tidak adekuat; tak ada demam, dan status balutan di atas
kerusakan pembentukan sisi tandur bial tandur kulit
perlinduingan kulit; jaringan granulasi dilakukan) setiap 8 jam.
jaringan baik. - Suhu setiap 4 jam.
traumatik.Pertahanan - Jumlah makanan yang
sekunder tidak dikonsumsi setiap kali
adekuat; penurunan makan.
oksigen yang tersedia
untuk jaringan. Ventilasi
mekanik diperlukan
untuk pernafasan
dukungan sampai pasie
dapat dilakukan secara
mandiri.
Pernafasan dalam
mengembangkan alveoli,
menurunkan resiko
atelektasis.
Memudahkan ventilasi
dengan menurunkan
tekanan abdomen
terhadap diafragma.
Luka bakar sekitar
torakal dapat membatasi
ekspansi adda.
Mengupas kulit
(eskarotomi)
memungkinkan ekspansi
dada.
Mengidentifikasi
indikasi-indikasi
kemajuan atau
penyimapngan dari hasil
yang diharapkan.
Hb, penekanan Bersihkan area luka bakar
respons inflamasi setiap hari dan lepaskan
jarinagn nekrotik
(debridemen) sesuai
pesanan. Berikan mandi
kolam sesuai pesanan,
implementasikan
perawatan yang ditentukan
untuk sisi donor, yang
dapat ditutup dengan
balutan vaseline atau op
site.
Lepaskan krim lama dari
luka sebelum pemberian
krim baru. Gunakan sarung
tangan steril dan beriakn
krim antibiotika topikal
yang diresepkan pada area
luka bakar dengan ujung
jari. Berikan krim secara
menyeluruh di atas luka.
Beritahu dokter bila demam
drainase purulen atau bau
busuk dari area luka bakar,
sisi donor atau balutan sisi
tandur. Dapatkan kultur
luka dan berikan
antibiotika IV sesuai
ketentuan.
Tempatkan pasien pada
ruangan khusus dan
lakukan kewaspadaan
untuk luka bakar luas yang
mengenai area luas tubuh.
Gunakan linen tempat tidur
steril, handuk dan skort
Pembersihan dan
pelepasan jaringan
nekrotik meningkatkan
pembentukan granulasi.
Antimikroba topikal
membantu mencegah
infeksi. Mengikuti
prinsip aseptik
melindungi pasien dari
infeksi. Kulit yang
gundul menjadi media
yang baik untuk kultur
pertumbuhan baketri.
Temuan-temuan ini
mennadakan infeksi.
Kultur membantu
mengidentifikasi
patogen penyebab
sehingga terapi
antibiotika yang tepat
dapat diresepkan.
Karena balutan siis
tandur hanya diganti
setiap 5-10 hari, sisi ini
memberiakn media
kultur untuk
pertumbuhan bakteri.
Kulit adalah lapisan
pertama tubuh untuk
pertahanan terhadap
infeksi. Teknik steril dan
tindakan perawatan
 untuk pasien. Gunakan
skort steril, sarung tangan
dan penutup kepala dengan
masker bila memberikan
perawatan pada pasien.
Tempatkan radio atau
televisis pada ruangan
pasien untuk
menghilangkan kebosanan.
Bila riwayat imunisasi tak
adekuat, berikan globulin
imun tetanus manusia
(hyper-tet) sesuai pesanan.
Mulai rujukan pada ahli
diet, beriakn protein tinggi,
diet tinggi kalori. Berikan
suplemen nutrisi seperti
ensure atau sustacal dengan
atau antara makan bila
masukan makanan kurang
dari 50%. Anjurkan NPT
atau makanan enteral bial
pasien tak dapat makan per
oral.
Nyeriberhubungan Pasien dapat Berikan anlgesik narkotik
denganKerusakan mendemonstrasika yang diresepkan prn dan
kulit/jaringan; n hilang dari sedikitnya 30 menit
pembentukan ketidaknyamanan. sebelum prosedur
edema.Manipulasi Kriteria evaluasi: perawatan luka. Evaluasi
jaringan cidera menyangkal nyeri, keefektifannya. Anjurkan
contoh debridemen melaporkan analgesik IV bila luka bakar
luka. perasaan nyaman, luas.
ekspresi wajah dan
postur tubuh rileks. Pertahankan pintu kamar
tertutup, tingkatkan suhu
perlindungan
lainmelindungi pasien
terhadap infeksi.
Kurangnya berbagai
rangsang ekstrenal dan
kebebasan bergerak
mencetuskan pasien
pada kebosanan.
Melindungi terhadap
tetanus.
Ahli diet adalah spesialis
nutrisi yang dapat
mengevaluasi paling baik
status nutrisi pasien dan
merencanakan diet
untuk emmenuhi
kebuuthan nutrisi
penderita. Nutrisi
adekuat memabntu
penyembuhan luka dan
memenuhi kebutuhan
energi.
Analgesik narkotik
diperlukan utnuk
memblok jaras nyeri
dengan nyeri berat.
Absorpsi obat IM buruk
pada pasien dengan luka
bakar luas yang
disebabkan oleh
perpindahan interstitial
berkenaan dnegan
 ruangan dan berikan peningkatan
selimut ekstra untuk permeabilitas kapiler.
memberikan kehangatan. Panas dan air hilang
melalui jaringan luka
Berikan ayunan di atas bakar, menyebabkan
temapt tidur bila hipoetrmia. Tindakan
diperlukan. eksternal ini membantu
menghemat kehilangan
panas.
Bantu dengan pengubahan Menururnkan neyri
posisi setiap 2 jam bila dengan
diperlukan. Dapatkan mempertahankan berat
bantuan tambahan sesuai badan jauh dari linen
kebutuhan, khususnya bila temapat tidur terhadap
pasien tak dapat membantu luka dan menuurnkan
membalikkan badan pemajanan ujung saraf
sendiri. pada aliran udara.
Menghilangkan tekanan
pada tonjolan tulang
dependen. Dukungan
adekuat pada luka bakar
selama gerakan
membantu meinimalkan
ketidaknyamanan.
Resiko tinggi Pasien Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi
kerusakan perfusi menunjukkan mengitari ekstermitas atau indikasi-indikasi
jaringan, sirkulasi tetap luka bakar listrik, pantau kemajuan atau
perubahan/disfungsi adekuat. status neurovaskular dari penyimpangan dari hasil
neurovaskuler Kriteria evaluasi: ekstermitas setaip 2 jam. yang diharapkan.
periferberhubungan warna kulit normal, Pertahankan ekstermitas
dengan menyangkal kebas bengkak ditinggikan. Meningkatkan aliran
Penurunan/interupsi dan kesemutan, balik vena dan
aliran darah nadi perifer dapat Beritahu dokter dengan menurunkan
arterial/vena, diraba. segera bila terjadi nadi pembengkakan.
contoh luka bakar berkurang, pengisian
seputar ekstremitas kapiler buruk, atau Temuan-temuan ini
dengan edema. penurunan sensasi.Siapkan menandakan keruskana
 untuk pembedahan
eskarotomi sesuai pesanan.
Kerusakan integritas Memumjukkan Kaji/catat ukuran, warna,
kulit b/d kerusakan regenerasi jaringan kedalaman luka, perhatikan
permukaan kulit Kriteria hasil: jaringan nekrotik dan
sekunder destruksi Mencapai kondisi sekitar luka.
lapisan kulit. penyembuhan tepat
waktu pada area Lakukan perawatan luka
luka bakar. bakar yang tepat dan
tindakan kontrol infeksi.
Pertahankan penutupan
luka sesuai indikasi.
Tinggikan area graft bila
mungkin/tepat.
Pertahankan posisi yang
diinginkan dan imobilisasi
area bila diindikasikan.
Pertahankan balutan diatas
area graft baru dan/atau
sisi donor sesuai indikasi.
Cuci sisi dengan sabun
ringan, cuci, dan minyaki
sirkualsi distal. Dokter
dapat mengkaji tekanan
jaringan untuk
emnentukan kebutuhan
terhadap intervensi
bedah. Eskarotomi
(mengikis pada eskar)
atau fasiotomi mungkin
diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi
adekuat.
Memberikan informasi
dasar tentang kebutuhan
penanaman kulit dan
kemungkinan petunjuk
tentang sirkulasi pada
aera graft.
Menyiapkan jaringan
untuk penanaman dan
menurunkan resiko
infeksi/kegagalan kulit.
Kain nilon/membran
silikon mengandung
kolagen porcine peptida
yang melekat pada
permukaan luka sampai
lepasnya atau
mengelupas secara
spontan kulit repitelisasi.
Menurunkan
pembengkakan
/membatasi resiko
pemisahan graft.
Gerakan jaringan
dibawah graft dapat
dengan krim, beberapa
waktu dalam sehari, setelah
balutan dilepas dan
penyembuhan selesai.
Lakukan program
kolaborasi :
- Siapkan / bantu prosedur
bedah/balutan biologis.
mengubah posisi yang
mempengaruhi
penyembuhan optimal.
Area mungkin ditutupi
oleh bahan dengan
permukaan tembus
pandang tak reaktif.
Kulit graft baru dan sisi
donor yang sembuh
memerlukan perawatan
khusus untuk
mempertahankan
kelenturan.
Graft kulit diambil dari
kulit orang itu
sendiri/orang lain untuk
penutupan sementara
pada luka bakar luas
sampai kulit orang itu
siap ditanam.