PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN BIOMEDIS DAN

TEKNOLOGI DASAR KESEHATAN

FORMULIR LAPORAN KASUS SUSPEK ZIKA

Nama Rumah Sakit : ID Pasien :

Asal RS/Dinkes :
Nama dokter yang merawat : No. HP dokter :
Nama Pengambil sampel :
IDENTITAS
/ /
1. Nama Pasien 6. Tanggal lahir
Tgl / Bln / Thn
2. Nama Orang tua/KK 7. Umur Tahun Bulan
/ /
3. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 8. Tanggal Pengambilan Sampel
Tgl / Bln / Thn
4. Tanggal Pengiriman Sudah diperiksa konfirmasi DBD
Sampel di Lab:
Jalan RT/RW No. Rumah

5. Alamat
Kelurahan Kecamatan No. Telp/HP

6. Pekerjaan
KEADAAN SAAT KUNJUNGAN
/ / 21. Pernahkah sebelumnya
9. Tanggal mulai sakit Ya Tidak TT
Tgl / Bln / Thn berobat ke klinik swasta
22. Pernahkah sebelumnya
10. Riwayat panas Ya Tidak TT Ya Tidak TT
berobat ke Puskesmas
23. Pernahkah sebelumnya
11. Tanggal mulai panas Tgl/Bln/Thn Ya Tidak TT
berobat ke RS
12. Sakit Kepala Ya Tidak TT 22. Kelainan Neurologis Ya Tidak TT
13.Nyeri sendi Ya Tidak TT 23. Imunosupresif Ya Tidak TT
14. Nyeri otot Ya Tidak TT 24. kelainan hematologis Ya Tidak TT
25. Perdarahan/ Uji tourniket
15. Mual/Muntah Ya Tidak TT Ya Tidak TT
positif
26. Suhu badan (saat berkunjung
16. Nyeri Ulu hati Ya Tidak TT …… °C
ke RS)
17. Ruam Ya Tidak TT 27. Diagnosis saat kunjungan
18. Syok/renjatan Ya Tidak TT
19. Lemah (malaise) Ya Tidak TT
20. Nyeri belakang bola
Ya Tidak TT
mata
HASIL LABORATORIUM SEMENTARA
28. Trombosit ………………….. sel/µL 30. Hematrokit ……………….. %
29. Hemoglobin ……………………. g/dl 31. Leukosit …………………. sel/µL
Limfosit absolut ………………….. Diff Count ………………….

Formulir Laporan Kasus Suspek Zika