KUESIONER TEKANAN DARAH TINGGI

A. SOSIAL

Identitas diri

1. Nama inisial : . . . . . . . . . . . . .

2. Alamat :.............

3. Umur : . . . . . . . . . . . . . tahun

4. Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan

5. Pendidikan Terakhir

 Tidak tamat SD/Sederajat  Tamat SMA/sederajat

 Tamat SD/Sederajat  Tamat Sarjana / diploma

 Tamat SMP/sederajat

6. Agama : . . . . . . . . . . . .

7. Status perkawinan

 Menikah  Duda/janda  Belum menikah

8. Pekerjaan

 Tidak bekerja  Wiraswasta  Lainnya,........

 Ibu rumah tangga  PNS

 Pegawai swasta  ABRI

9. Penghasilan keluarga per bulan

 > Rp. 1.423.500  ≤ Rp. 1.423.500  Tidak tentu

10. Tipe keluarga…

 Keluarga inti (ayah, ibu dan anak yang tinggal dalam 1 rumah)

 Keluarga besar (> 1 keluarga yang tinggal dalam 1 rumah)

 Multiple/ Banyak generasi (> 2 keluarga yang tinggal dalam 1 rumah

 Lainnya, sebutkan………………..

B. EPIDEMIOLOGI
Riwayat Kesehatan

1. Sejak kapan anda mengetahui bahwa anda mengalami tekanan darah tinggi? …………………….

2. Apakah ada keluarga anda yang terkena tekanan darah tinggi?

 Ada, siapa……………………..

 Tidak ada

 Tidak tahu

3. Apakah anda mempunyai keluhan selama 6 bulan terakhir?

 Tidak ada

 Ada

 Jantung berdebar-debar  Mata berkunang - kunang

 Lumpuh

 Tengkuk berat  Lainnya......

4. Kapan keluhan tersebut muncul?

 Sewaktu-waktu  Waktu ada masalah  Istirahat

 Sehabis bekerja  Saat bekerja

5. Apakah Anda memiliki penyakit lain?

 Sesak nafas  Stroke Lainnya......

C. PERILAKU DAN LINGKUNGAN

1. Saya memeriksakan tekanan darah setiap....

 1 minggu sekali  2 minggu sekali  Tidak pernah

 1 bulan sekali  Tidak tentu (sesuai keinginan)

 Lainnya....................

2. Saya memeriksakan tekanan darah di......

 Posyandu lansia  Puskesmas

 Lainnya....  Praktik dokter/perawat/bidan

3. Saya merokok per hari sebanyak …….

 ±1/2 bungkus  1 1/2 bungkus  Tidak pernah

 ± 1 bungkus  > 2 bungkus

4. Saya makan sayuran sebanyak.....

 Setiap hari  1-3x/minggu

 4-6x/minggu  Tidak pernah

5. Saya mengkonsumsi daging merah (sapi, kambing, kerbau, babi) sebanyak ….

 1-2 kali/bulan  5-6 kali/bulan  Tidak pernah

 3-4 kali/bulan  7-8 kali/bulan

6. Saya makan makanan berlemak (makanan bersantan, mentega, gorengan) sebanyak ....

 1-2 kali/minggu  5-6 kali/minggu  Tidak pernah

 3-4 kali/minggu  > 7 kali/minggu

7. Saya menggunakan garam dan penyedap rasa sehari untuk memasak sebanyak .....

 1 sendok teh  3 sendok teh  Tidak pernah

 2 sendok teh  > 3 sendok teh

8. Saya makan makanan instan (sarden, mie instan) sebanyak ....

 1-2 kali/minggu  5-6 kali/minggu  Tidak pernah

 3-4 kali/minggu  > 7 kali/minggu

9. Saya minum kopi sebanyak ......

 1 gelas/hari  3 gelas/hari  Tidak pernah

 2 gelas/hari  > 3 gelas/hari

10. Saya minum-minuman beralkohol sebanyak .....

 Setiap hari  1-3x/minggu

 4-6x/minggu  Tidak pernah

11. Berapa kali anda berolah raga dalam 1 minggu ……

 1 kali  3 kali  tidak pernah

  2 kali  lebih dari 3 kali

12. Berapa menit setiap kali anda berolah raga ....

 < 15 menit  30 – 45 menit  > 60 menit

 15-30 menit  45 – 60 menit

13. Ketika saya banyak fikiran saya marah marah...

 Sering  Jarang-jarang

 Kadang-kadang  Tidak pernah

14. Saya tidur selama...... dalam satu hari.

 < 4 jam/hari  5-8 jam sehari

 4-5 jam / hari  lebih dari 8 jam

15. Bagaimana anda minum obat tekanan darah tinggi

 Teratur sesuai aturan  Tidak teratur

 Tidak pernah  Bila merasa sakit

 mengalami tekanan darah tinggi

 Lainnya........

D. EDUKASI DAN ORGANISASI

Petunjuk: Jawablah pertanyaan berikut ini dengan cara memberikan tanda cek (√). Jawaban boleh
lebih dari 1

No Pernyataan Ya Tidak Tidak

Tahu

1 Penuaan meningkatkan resiko

terjadinya tekanan darah tinggi

2 Faktor keturunan meningkatkan resiko

terjadinya tekanan darah tinggi

3 Mandi malam tidak meningkatkan

resiko terjadinya tekanan darah tinggi

4 Kegemukan meningkatkan resiko

terjadinya tekanan darah tinggi

5 Makan makanan yang tinggi garam

dapat meningkatkan resiko terjadinya
 tekanan darah tinggi

6 Tidak minum obat tekanan darah

tinggi teratur sesuai aturan memicu
kambuhnya tekanan darah tinggi

7 Sering merasa banyak fikiran

meningkatkan resiko terjadinya
tekanan darah tinggi

8 Kurang olah raga meningkatkan resiko

terjadinya tekanan darah tinggi

9 Mengkonsumsi daun singkong dapat

meningkatkan terjadinya tekanan
darah tinggi

10 Tengkuk leher terasa kaku/kencang

merupakan tanda terjadinya penyakit
tekanan darah tinggi

11 Sakit kepala merupakan tanda

terjadinya penyakit tekanan darah
tinggi

12 Mata berkunang-kunang merupakan

tanda terjadinya penyakit tekanan
darah tinggi

13 Nyeri punggung bukan merupakan

tanda terjadinya penyakit tekanan
darah tinggi

14 Takanan darah tinggi dapat

mengakibatkan stroke/kelumpuhan

15 Makan daun bayam tidak dapat

menyebabkan tekanan darah tinggi

16 Tekanan darah tinggi dapat

mengakibatkan gagal ginjal

17 Tekanan darah tinggi dapat

mengakibatkan serangan jantung

18 Tekanan darah tinggi dapat

mengakibatkan gangguan penglihatan
 19 Penderita tekanan darah tinggi tidak
dapat mengkonsumsi makanan asin
sesuai keinginan selama minum obat
darah tinggi secara teratur

No Pernyataan Ya Tidak Tidak

Tahu

20 Penderita tekanan darah tinggi harus

mengurangi makanan berlemak

21 Jika tekanan darah menunjukkan

140/90, maka disebut tekanan darah
tinggi

22 Mengkonsumsi mentimun dapat

menurunkan tekanan darah

23 Mengkonsumsi pisang dapat

meningkatkan tekanan darah

24 Mengkonsumsi seledri dapat

menurunkan tekanan darah

25 Mengkonsumsi bawang dapat

menurunkan tekanan darah

26 Menrokok dapat meningkatkan

tekanan darah

29 Minum kopi dapat meningkatkan

tekanan darah

Persepsi

Pilihlah satu jawaban yang paling sesuai menurut keyakinan anda saat ini dengan memberikan
tanda centang () pada kolom yang tersedia. Tidak ada jawaban yang salah

PETUNJUK: SS : sangat setuju dengan pernyataan

S : setuju dengan pernyataan

TS : tidak setuju dengan pernyataan

STS : sangat tidak setuju dengan pernyataan

No Pernyataan Jawaban

SS S TS STS

1 Jika seorang saat muda mempunyai tekanan darah rendah maka saaat
tua tidak akan mengalami tekanan darah tinggi

2 Penderita tekanan darah tinggi yang senang beraktivitas maka tidak

perlu minum obat tekanan darah tinggi

3 Tekanan darah tinggi dapat disembuhkan

4 Lebih baik minum obat tradisional daripada minum obat tekanan darah
tinggi

5 Penyakit tekanan darah tinggi yang saya derita merupakan suatu hal
yang mengancam kehidupan saya

6 Apabila tekanan darah normal maka tidak perlu minum obat

7 Tekanan darah tinggi merupakan takdir dari Tuhan

8 Tekanan darah tinggi tidak dapat dikontrol

No Pernyataan Jawaban

SS S TS STS

9 Saat mengalami tekanan darah tinggi, karena itu saya tidak boleh
instirahat karena akan semakin meningkatkan tekanan darahnya

10 Tekanan darah tinggi tidak akan terjadi pada usia muda

Dukungan Dan Sarana

Berikan tanda centang () pada kolom yang paling sesuai dengan perasaan anda terkait dukungan
dari orang di sekeliling anda (keluarga, teman, tetangga dan tenaga kesehatan) terhadap perawatan
tekanan darah anda. Tidak ada jawaban yang salah

No Pertanyaan Selalu Sering Jarang Tidak

Pernah
(4-6x/minggu) (1-3x/minggu)

1 Apakah keluarga memperhatikan kondisi

kesehatan anda ?

2 Apakah keluarga mengingatkan anda untuk

 memeriksakan tekanan darah?

3 Apakah keluarga membantu biaya

pengobatan anda?

4 Apakah keluarga mengantar anda ke

fasilitas kesehatan untuk mengontrol
tekanan darah

5 Apakah keluarga mengingatkan untuk

menghindari hal-hal yang tidak dilarang
oleh tenaga kesehatan

6 Apakah keluarga mengingatkan untuk

melakukan hal-hal yang dianjurkan oleh
tenaga kesehatan

Akses pelayanan kesehatan

Pertanyaan isian : isilah titik-titik di bawah ini sesuai dengan keadaan yang anda alami sekarang

Pertanyaan pilihan ganda : berikan tanda centang (√) pada satu alasan yang anda rasakan paling
mewakili terkait kondisi anda saat ini

1. Kemana anda paling sering memeriksakan tekanan darah anda …

c posyandu

c puskesmas

c praktek dokter

c bidan

c lain-lain, sebutkan …..

c tidak pernah

2. Apa yang menjadi alasan anda memilih jawaban tersebut diatas…………

3. Berapa lama waktu yang diperlukan untuk mencapai tempat tersebut………menit

4. Apa jenis asuransi kesehatan yang Anda gunakan?

c BPJS

c Tidak menggunakan asuransi

c Asuransi lainnya, sebutkan ...................................................

5. Apakah anda merasa mudah untuk pergi ke pelayanan kesehatan?

c Ya

c Tidak, alasan…………. (jawaban boleh lebih dari 1)

c Harus membayar biaya transportasi (bus, angkot, ojek)

c Jalannya rusak

c Harus beberapa kali berganti alat transportasi

c Lainnya, sebutkan................................

6. Apakah anda puas dengan pelayanan kesehatan yang diberikan?

c Ya

c Tidak, alasan................... (jawaban boleh dari 1)

c Harus membayar obat  Terlalu banyak antrian

c Harus membayar biaya loket  Konsultasi kesehatan terlalu singkat

c Harus membayar biaya lab  Dokternya sering tidak ada

c Petugas kesehatan tidak bersikap baik

c Petugas kesehatan tidak menjawab semua pertanyaan anda terkait tekanan darah tinggi

c Obatnya tidak manjur

c Lainnya, sebutkan. . .
E. ADMINISTRASI DAN KEBIJAKAN

Berilah tanda centang (√) pada jawaban yang anda anggap sesuai dengan kondisi anda saat ini.

1. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang tekanan darah tinggi sebelum anda
dinyatakan menderita penyakit tekanan darah tinggi?

c Tidak

c Ya, dari mana Anda mendapatkan informasi :

c Petugas kesehatan  Tetangga/teman

c Keluarga  Media (TV, koran, internet)

c Lainnya,sebutkan

2. Apakah anda mendapatkan pengobatan gratis terkait tekanan darah tinggi?

c Ya

c Tidak, alasan……

c Obatnya tidak manjur

c Tidak ada orang yang membantu mengambil obat

c Susah untuk mengambil obatnya

c Syaratnya terlalu banyak

c Lainnya, . . . . . . .