Anda di halaman 1dari 2

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA

FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI PERTANIAN


UNIVERSITAS PADJADJARAN
Sekretariat : Gedung FTIP lt 3, Jalan Raya Bandung-Sumedang km. 21 45363

Jatinangor, 1 Oktober 2015


Nomor : 047/B-a/BEM-KEMA FTIP/X/2015
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan Dispensasi

Yth.Kepala Sub Bagian Pembelajaran, Kemahasiswaan, dan Data


Fakultas Teknologi Industri Pertanian
Universitas Padjadjaran
Di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diselenggarakannya Perkusi pada Festival Olahraga dan Seni
UNPAD (FORSI UNPAD) yang diselenggarakan pada :
Hari, Tanggal : Jumat, 2 Oktober 2015
Waktu : Pukul 16.00 – Selesai
Tempat : Multimedia Fakultas Pertanian, Universitas Padjadjaran
Dengan ini kami selaku lembaga kemahasiswaan fakultas bermaksud mengajukan
permohonan izin dispensasi untuk perwakilan fakultas dalam kegiatan tersebut. Adapun nama
mahasiswa dan mata kuliah yang bersangkutan terlampir. Demikian permohonan ini kami
ajukan. Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Ketua P2K2M Ketua BEM Kema FTIP Unpad

Yana Cahyana STP, D.E.A., Ph.D Ghifari Rezka Pahlavi


NIP. 19750311 200801 1009 240110120095
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI PERTANIAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
Sekretariat : Gedung FTIP lt 3, Jalan Raya Bandung-Sumedang km. 21 45363

No Nama & NPM Delegasi Mata Kuliah&Waktu Perkuliahan


Kimia Pangan (Kelas A)
1 Nada Nadhirah 240210140012
15.00 – 16.40
Kimia Pangan (Kelas A)
2 Muhammad Ridho 240210140047
15.00 – 16.40
Kimia Pangan (Kelas A)
3 Muhammad Iqbal 240210140012
15.00 – 16.40