RM.07.

1
RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

ASSESMEN BAYI BARU LAHIR

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

diisi oleh perawat/bidan

I. ANAMNESA
1. Tanggal :__________________ Pukul : ___________________ Diperoleh dari : __________________________________
2. Keluhan utama : ________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
3. Riwayat obstetri : G____P____A____ Usia gestasi : ____ mg
Pernah dirawat :  Ya/ Tidak  Indikasi rawat ; _______________________ Status gizi :  Baik  Buruk
Obat- obatan yang dikonsumsi selama kehamilan:  Tidak ada  Ada, Jenis ______________________________
Kebiasaan ibu :  Merokok  minum jamu  Minuman beralkohol  Dll ____________________________
4. Riwayat persalinan:  SC  Spontan  VE  FORCEP
Ketuban :  Jernih  Hijau encer/ kental  Meconium  Darah
Volume :  Normal  Oligohidramnion  Polihidramnion
Riwayat Penyakit keluarga :  Tidak ada  Ada  Diabetes kanker  Asma Hipertensi  Jantung Lain-lain______________
5. Riwayat alergi :  Tidak ada  Ada, sebutkan _________________________________________________________
6. GOL DARAH / Rh ibu : A B  O  AB Rh :  Positf  Negatif
7. GOL DARAH / Rh Ayah : A B  O  AB Rh :  Positf  Negatif
II. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :  baik  cukup  lemah
2. Kesadaran :  komposmentis  Apatis  Samnolen Sopor  Soporocoma  Koma
3. Tanda-tanda Vital : TD :______mmHg Nadi :_____x/menit suhu: ______ Pernapasan : ___X/mnt
4. Antopometri : BB _____ gram PB: _____ cm LK : ______cm LD : ______cm
5. APGAR SCORE :_______________
6. Pengkajian persistem
A. Neurologi
a. Kesadaran :  komposmentis  Apatis  Samnolen Sopor  Soporocoma  Koma
b. Gerak bayi :  Aktif  Tidak aktif
c. UUB :  Datar  Cekung  Tegang  Membonjol  Lain- lain ________________________
d. Kejang :  Tidak ada  Ada:______________________________________________________________
e. Refleks :  Moro  menelan  Hisap  Babinski  Rooting  lain2 ______________________________
f. Tangis bayi :  kuat  Melengking  Lain2 ________________________________________________
B. Kardiovaskuler
a. Warna kulit :  kemerahan  sianosis__________ pucat Lain-lain ______________________.
b. Denyut nadi :  Teratur  Tidak teratur  Frekwensi :_____________ X/mnt
c. Sirkulasi :  akral hangat  akral dingin  CRT : _______detik  edema,lokasi ______________
d. Pulsasi :  kuat  lemah  Mur- mur  Lain-lain : _________________________
C. Respirasi
a. Pola napas :  Normal: ___ __X/mnt  bradipnea: _______X/mnt  tachipnea : ________X/mnt
b. Jenis pernafasan :  pernapasan dada  pernapasan perut  alat bantu napas,sebutkan ________________
c. Irama napas :  teratur  tidak teratur
d. Retraksi :  Tidak ada  ringan  berat
e. Air Entri :  Udara masuk  penurunan udara masuk  Tidak ada udara masuk
f. Merintih :  Tidak ada  Terdengar dengan stetoskop  terdengar tanpa stetoskop
g. Suara napas :  Vesikuler  Wheezing  Ronchi  Stridor
D. Gastrointestinal
b. Mulut :  tidak ada kelainan  simetris  asimetris  mucosa mulut kering
 bibir pucat Lain-lain _______________________________________________________
c. Lidah :  tidak ada kelainan  kotor  gerakan asimetris Lain-lain______________________
d. Oesofagus :  Tidak ada kelainan  lain- lain : ___________________________________________________
e. Abdomen :  supel  Asites  tegang  Bising usus : _____X/mnt  lain2___________ ___________
E. Integument:
a. Vernic kaseosa :  Ada  Tidak ada  lain- lain: ________________________________________
b. Lanugo :  Tidak ada  Banyak  Tipis  Bercak-bercak tanpa lanugo  Sebagian besar tanpa lanugo
c. Warna :  pucat  Ikterik  sianosis  normal  Lain-lain _____________
d. turgor :  baik  sedang  buruk
e. Kulit :  Normal  rash/kemerahan  lesi  luka  memar  ptechie  bula
F. Genitourinaria :
a. BAB :  normal  Konstipasi  melena  Colostomy  Diare,Frekwensi : ____/ hari  Meco pertama, tgl/ jam ________
Warna :  Kuning  Dempul  Coklat  Hijau  lain-lain:____________________________________
b. Bak :  Normal  Hematuri  Urin menetes  Sakit ya / tidak  oliguri  BAK pertama: tgl/jam _________________
Warna :  Jernih  Kuning  Kuning pekat  Lain-lain: ______________________________________________________
Jenis kelamin:
Laki- laki :  Normal  hipospadia  Epispadia  Fimosis  Hidrokel  Lain2 ______________________________
Perempuan :  Normal  Keputihan  Vagina skintag  lain2_____________________________________________________

G. Muskuloskeletal :
a. Lengan :  Fleksi  Ekstensi  Pergerakan aktif  Pergerakan tidak aktif  Lain2:________________________
b. Tungkai :  Fleksi  Ekstensi  Pergerakan aktif  Pergerakan tidak aktif  Lain2:_______________________________
c. Rekoil telinga :  Rekoil lambat  Rekoil cepat  Rekoil segera  Lain2: ___________________
d. Garis telapak kaki :  Tipis  garis transversal anterior  Garis 2/3 anterior  Seluruh telapak kaki

Lumajang,
perawat/bidan

…………………………………………..