No Uraian Ketidak Bukti bukti Ketdk sesuaian Standar / Analisis Tindakan perbaikan Tindakan Target

Sesuaian objektif thd standar/instr Kriteria yang pencegahan Waktu penyelesaian

digunakan

1 Jenis pelayanan Tidak ada SK jenis- Tidak sesuai Instrumen Kepala puskesmas Disusunnya SK jenis 22 Februari 2017
Laboratorium yang jenis pelayanan dengan standar akreditasi bab belum menetapkan pelayanan LAB di
disediakan belum LAB 8.1.1 EP 1 8.I.1.EP 1 SK jenis-jenis puskesmas
ditetapkan (Ditetapkan jenis- pelayanan lab.
jenis pemeriksaan
laboratorium
yang dapat
dilakukan di
Puskesmas)
2 Prosedur pemeriksaan lab Tidak adanya SOP Tidak sesuai Instrumen Petugas Lab belum Dibuatnya SOP dan 27 Februari 2017
tidak tersedia pemeriksaan LAB dengan standar akreditasi bab paham prosedur petugas LAB menerapkan
8.1.2 EP 2 8.I.2.EP 2 pemeriksaan lab pemeriksaan sesuai SOP
(Tersedia prosedur
pemeriksaan
laboratorium)
3 Petugas melakukan Tidak ada Tidak sesuai Instrumen Petugas tidak Mencari 21 Februari 2017
pemeriksaan sesuai panduan dengan standar akreditasi bab terpapar informasi referensi
dengan yang diketahui pemeriksaan lab 8.1.1. EP 1 8.I.1.EP 1 tentang panduan dokumen
(dokumen pemeriksan lab eksternal
eksternal : ada tentang
panduan panduan
pemeriksaan lab) pemeriksaan lab
4 Reagen BTA kadaluwarsa Adanya reagen Tidak sesuai Instrumen - Petugas tidak - Memberi label secara 23 Februari 2017
BTA yang dengan standar Akreditasi lab memberi label lengkap
kadaluarsa 8.1.5 EP 5 (Semua 8.1.5 EP 5 secara lengkap - Petugas harus
reagensia dan - Petugas kurang mengecheck tanggal
larutan diberi label teliti sebelum kadaluarsa sebelum
secara lengkap menggunakan menggunakan reagen
dan akurat) reagen

5 Reagen diletakkan di Peletakkan reagen Tidak sesuai Instrumen - Tidak ada rak - Mengusulkan - 23 Februari 2017
lantai tidak pada tempat dengan standar Akreditasi lab penyimpanan pengadaan rak - 23 Februari 2017
yang baik dan 8.1.5.EP 4 8.1.5 EP 4 reagen penyimpanan
benar (Tersedia - Tidak ada - Membuat check list
pedoman tertulis check list dan melakukan
yang dilaksanakan monitoring dan monitoring dan
untuk evaluasi evaluasi ketersediaan
mengevaluasi ketersediaan dan penyimpanan
semua reagensia dan reagensia
agar memberikan penyimpanan
hasil yang akurat reagensia
dan presisi)
6 Rentang nilai Lab belum Hasil pemeriksaan Tidak sesuai Instrumen - Kepala - Disusunnya SK 28 Februari 2017
ditetapkan LAB tidak memiliki dengan standar Akreditasi lab Puskesmas Rentang nilai
nilai rujukan baku 8.1.6 EP 1 (Kepala 8.1.6 EP 1 belum rujukan untuk
Puskesmas menetapkan setiap
menetapkan rentang nilai pemeriksaan
nilai/rentang nilai rujukan lab - Petugas
rujukan untuk - Petugas belum mempelajari
setiap paham Panduan
pemeriksaan yang
 dilaksanakan) panduan Pemeriksaan Lab
pemeriksaan
Lab

Ukuran Kinerja pelayanan Belum ada SK Tidak sesuai Standar Petugas belum - Kepala Puskesmas 27 Februari 2017
7 lab belum ditetapkan ukuran kinerja dengan standar akreditasi 8.1.1 paham tentang menetapkan SK yang
pelayanan lab akreditasi 8.1.1 ukuran kinerja mencantumkan
pelayanan lab ukuran kinerja
pelayanan lab

8 Bukti pelaksanaan Setiap hasil Tidak sesuai Standar 8.1.7 EP- Kalibrasi belum - Mengusulkan 2 Maret 2017
kalibrasi dan validasi tidak kalibrasi dan dengan standar 2 dan 3 dilakukan kalibrasi alat ke dikes
dntukan validasi tidak 8.1.7 EP 2 dan 3 karena tidak kab
terdokumentasi (Dilakukan ada anggaran - Petugas melakukan
kalibrasi atau - Petugas barang inventarisir peralatan
validasi tidak yang harus dikalibrasi
instrumen/alat menginventarisi
ukur tepat waktu r daftar
dan oleh pihak peralatan medis
yang kompeten dan non medis
sesuai prosedur yang perlu
dan Terdapat bukti
diklaibrasi
dokumentasi
dilakukannya
kalibrasi atau
validasi, dan
masih berlaku)
9 Specimen yang diambil Tidak ada identitas Tidak sesuai Instrumen - Petugas tidak Membuat SOP 27 Februari 2017
dari pasien tidak diberi di setiap sampel dengan standar akreditasi 8.1.2 melakukan pengambilan specimen
identitas specimen akreditasi 8.1.2 EP EP 1 Pelabelan pada dan disosialisasikan
1 (Tersedia specimen kepada seluruh petugas
kebijakan dan karena tidak ada LAB
prosedur untuk SOP
permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpan
specimen)
10 Hasil pemeriksaan Tidak ada Standar 8.1.3 Standar - Reagen sering Petugas merencanakan 20 Maret
laboratorium tidak cepat penetapan kepala EP 1 (pimpinan instrumen tidak tersedia kebutuhan regaen
diperoleh puskesmas puskesmas akreditasi 8.1.3
tentang waktu menetapkan waktu
yang diharapkan yang diharapkan
untuk laporan untuk laporan
hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan)

11 Petugas tidak patuh Dari hasil Tidak sesuai Standar - Petugas tidak Sosialisasi SOP 23 Februari
terhadap SOP pengamatan dengan Standar Instrumen paham dengan Pemeriksaan Lab
pemeriksaan Lab auditor dari 12 8.1.2 ( tersedia Akreditasi 8.1.2 SOP
pasien, 4 pasien kebijakan dan pemeriksaan
yang tidak prosedur Lab
dilakukan pemeriksaan lab)
identifikasi
12 Petugas tidak mengganti Petugas tidak Tidak sesuai Standar - Sarung tangan Pengusulan sarung 1 Maret
APD mengganti sarung dengan Standar Instrumen terbatas tangan
tangan 8.1.2 EP 7 Akreditasi 8.1.2
(penggunaan EP 7
APD)
Potensi terjadi ketidak sesuain gunakn tinta yg tidak tahanair, susun prosedur reagensia sehingga