Konfirmasi Kesediaan Mengikuti Kegiatan

Sehubungan dengan undangan untuk mengikuti kegiatan Peningkatan Mutu Pendidikan

Kesetaraan Tahap III melalui Penyusunan Kisi-kisi dan Soal-soal USBN Pendidikan
Kesetaraan Tahun 2018 yang diselenggarakan oleh Direktorat Pembinaan Pendidikan
Keaksaraan dan Kesetaraan Ditjen PAUD dan Dikmas, Kemdikbud pada tanggal 25 s.d. 27
Februrari 2018, saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ___________________________________________

Tempat/Tgl lahir : ________________,___________________________

NIP : ___________________________________________

Jabatan : ___________________________________________

Golongan/Pangkat : ___________________/_______________________

Unit Kerja : ___________________________________________

Alamat Kantor/Telp. : ___________________________________________

NPWP : ___________________________________________

Telepon / HP. : ___________________________________________

Email : ___________________________________________

Dengan ini menyatakan:

1. Akan sudah membawa naskah penyusunan kisi-kisi dan soal-soal USBN Pendidikan
Kesetaraan;
2. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan sesuai jadual kegiatan yang ditentukan;
3. Bersedia mematuhi ketentuan administrasi perjalanan dinas sesuai kebijakan pemerintah.

Demikian konfirmasi kesediaan mengikuti kegiatan ini saya sampaikan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………........ Februari 2018

Yang menyatakan:

(……………………………)
Nama lengkap
*) Coret yang tidak perlu
 BIODATA PESERTA
PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN KESETARAAN TAHAP III
DELI SERDANG – 25 S.D. 27 FEBRUARI 2018

Nama Lengkap (dengan gelar) : ____________________________________________

Tempat/Tgl Lahir : ____________________________________________

Nama Lembaga/Organisasi : ____________________________________________

Jabatan Lembaga/Organisasi : ____________________________________________

Golongan/Pangkat : …............/…………

Alamat Lembaga/Organisasi : ____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

Telepon : ____________________________________

HP 1 : ____________________________________

HP 2 : ____________________________________

E-mail 1 : ____________________________________

E-mail 2 : ____________________________________

NPWP :____________________________________________

________________________ 2018

_______________________
Catatan :
Diisi lengkap,
dan diserahkan pada saat registrasi