MODUL NYERI SENDI

Skenario 2:
Seorang laki-laki 45 tahun, datang ke poliklinik dengan jalan pincang, karena nyeri
yang hebat pada pada sendi ibu jari kaki kanan. Dialami penderita saat bangun pagi
tadi, menurut penderita semalam ia masih sempat belanja di mall bersama keluarga.
Riwayat keluhan seperti sudah sering dialami penderita.
Kata Sulit:

1. Nyeri adalah sensasi sensorik dan emosional yang timbul bila ada kerusakan jaringan
dan hal ini akan menyebabkan kelainan jaringan.
2. Sendi adalah penghubung antar tulang
3. Keluhan adalah suatu keterangan yang diberikan oleh seseorang yang di mana
merupakan suatu masalah bagi dirinya tersebut

Kata Kunci
1. Laki-laki 45 tahun
2. Datang ke Poliklinik Reumato dengan jalan pincang
3. Nyeri hebat pada sendi pada ibu jari kaki kanan saat bangun pagi
4. Keluhan sudah sering dialami penderita
Pertanyaan
1. Bagaimana anatomi , histologi , fisiologi, dam biokimia dari sendi extremitas
inferior ?
2. Jelaskan mekanisme nyeri sendi !
3. Mengapa nyeri terasa hebat pada pagi hari, dan nyeri hanya terjadi pada ibu jari
kaki kanan ?
4. Mengapa keluhan terjadi secara berulang ?
5. Jelaskan gambaran patologi pada artritis gout serta jelaskan differential
diagnosisnya !
6. Apa pemerikasaan penunjang untuk keluhan tersebut ?
7. Bagaimana komplikasi yang mungki terjadi ?
8. Bagaimana penatalaksanaan dari keluhan diatas ?
9. Bagaimana prognosis dari keluhan diatas ?

1
 10. Jelaskan hormon yang berperan dalam kasus di atas?
Jawaban
1. Anatomi, histologi, fisiologi, dan biokimia dari sendi ekstremitas inferior :

a. Struktur Anatomi

Dari gambar di atas terdapat beberapa persendian yang menyusun extremitas inferior ,
yakni :
1). Antara os femur dan os coxae terdapat Art.coxae
2). Antara os Femur dan os tibia terdapat Art. Genu
3). Antara os tibia dan os fibula terdapat Art. Tibiofibularis
4). Antara os tibia dan os tarsalis terdapat Art. talocruralis
5). Antara ossa metatarsal dan ossa phalangis terdapat Art. Metatarsalphalangis
Pada skenario tersebut struktur yang mengalami peradangan terdapat pada Art.
MTP-1.

Secara spesifik struktur anatomi dari sendi yakni

2
b.Struktur Histologi
Secara histologi , sendi terdiri dari jaringan ikat dan tulang rawan. Jaringan ikat pada
persendian merupakan jaringan ikat padat dimana serat dari jaringan ini berwarna
merah dan berjalan sejajar menyusun persendian. Adapun struktur dari jaringan
tersebut dapat dilihat pada gambar berikut.

Rawan sendi merupakian jaringan avaskuler dan juga tidak memiliki jaringan saraf,
berfungsi sebagai bantalan terhadap beban yang jatuh ke dalam sendi. Rawan sendi
dibentuk oleh sel rawn sendi ( kondrosit) dan matriks rawan sendi. Kondrosit
berfungsi menyintesis dan memelihara matriks rawan sehingga fungsi bantalan sendi
tetap terjaga dengan baik. Adapun gambaran struktur rawan sendi dapat dilihat pada
gambar berikut.

3
Tulang rawan sendi merupakan tulang rawan hialin, dengan matriks ekstraselular
kolagen type II.
Pada kasus tersebut terdapat penimbunan kristal asam urat pada jaringan ikat yang
menyusun persendian tersebut. Pada gambar berikut terlihat kristal asam urat
berwarna coklat yang menutupi hampir di seluruh permukaan jaringan ikat.

C. Fisiologi
Secara fisologi sendi berfungsi sebagai penghubung antar tulang yang
mempermudah tulang yang terhubung ini melakukan gerakan.Secara spesifik struktur
yang terdapat dalam sendi mempunyai fungsi masing-masing seperti Membran
sinovial sebagai pelindung cairan sendi, tulang rawan sebagai bantalan sendi dan
cairan sinovial sebagai pelumas sendi.
D. Biokimia

4
 Matriks rawan sendi terutama terdiri dari air,proteoglikan dan kolagen.
Proteoglikan merupakan molekul kompleks yang tersusun atas inti protein dan
glikosaminoglikan yang tersusun dari keratan sulfat, kondroitin-6sulfat, kondroitin-4
sulfat. Bersama-sama dengan asam hialuronat, proteoglikan membentuk agregat yang
dapat menghisap air disekitarnya sehingga mengembang sedemikian rupa dan
membentuk bantalan yang baik sesuai fungsi rawan sendi.

2. mekanisme nyeri sendi :

Adapun mekanisme nyeri sendi adalah sebagai berikut:
Presipitasi kristal monosodium urat
Pendapat bahwa presipitasi kristal monosodium urat merupakan proses awal
serangan artritis pirai akut sudah diterima secara umum. Presipitasi kristal monosodium
urat dapat terjadi dijaringan bila konsentrasi dalam plasma lebih dari 9 mg/dl.
Presipitasi ini terjadi di rawan, sinovium, jaringan para artikular misalnya bursa, tendo
dan selaputnya. Kristal urat yang bermuatan negatif akan dibungkus (coated) oleh
berbagai macam protein. Pembungkusan oleh IgG akan merangsang neutrofil untuk
merespon terhadap pembentukan kristal.
Respon leukosit PMN
Pembentukan kristal menghasilkan faktor kemotaksis yang menimbulkan
respon leukosit PMN dan selanjutnya akan terjadi fagositosis kristal oleh leukosit.
Fagositosis
Kristal difagositosis oleh leukosit membentuk fagolisosom, dan akhirnya
membran vakuol di sekeliling kristal bersatu dengan membran leukositik lisosom.
Kerusakan lisosom
Mekanisme selanjutnya yaitu terjadi kerusakan lisosom. Sesudah selaput
protein kristal rusak, terjadi ikatan hidrogen antara permukaan kristal membran
lisosom. Peristiwa ini menimbulkan robekan membran lisosom dan pelepasan enzim-
enzim dan oksida radikal ke dalam plasma.

3. Nyeri terasa hebat pada pagi hari dan hanya terjadi pada sendi ibu jari kaki (Mtp-1)
karena :

5
  Nyeri terasa hebat pada pagi hari karena pada umumnya serangan pertama terjadi
saat malam hari karena pada malam hari suhu lingkungan cenderung lebih dingin
dari pada siang hari dan penderita baruengetahuinya setelah bangun dari tempat
tidur pada pagi harinya. Kadang-kadang perasaan sakit yang amat sangat akan
membangunkan penderita dari tidurnya.
 Serangan terjadi pada malam hari karena pada keadaan berbaring, dalam hal ini dalam
keadaan tidur terjadi peningkatan kadar urat lokal pada beberapa persendian perifer yang
terjadi akibat reabsorpsi cairan sendi (cairan sinovial) pada waktu posisi berbaring. Hal
ini berupa difusi molekul urat dari ruang sinovial ke dalam plasma yang kecepatannya
hanya setengah air. Hal mengapa terjadinya reabsorpsi cairan sendi pada waktu berbaring
belum banyak diketahui.Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya nyeri sendi pada
kasus adalah kelelahan sehabis aktivitas pada malam hari sebelumnya sehingga terjadi
trauma lokal pada persendian kaki. Kristal dapat terbentuk di sendi-sendi perifer karena
persendian tersebut lebih dingin daripada persendian di pusat tubuh dan urat cenderung
membeku pada suhu dingin. Kristal juga terbentuk di telinga dan jaringan yang relatif
dingin lainnya.
 Nyeri hanya terjadi pada satu sendi saja (sendi ibu jari kaki) karena serangan nyeri
bersifat akut yang mana kebanyakan menyerang pada persendian-persendian perifer yang
mana lebih mudah terbentuk endapan kristal asam urat. Tempat terjadinya nyeri pada
persendian metatarsofalangeal dikenal sebagai pedogra. Menurut beberapa penelitian
temperatur pada persendian perifer lebih rendah di bandingkan dengan persendian lain
yang lebih besar dan juga pada temperatur rendah sodium urat menurun kelarutannya
dalam sehingga besar kemungkinan untuk keluar dari plasma darah dan mengendap.

4. Serangan artritis gout sering terjadi atau sering mengalami kekambuhan karena di
sebabkan oleh tidak adanya manajemen penanganan yang maksimal serta pengaturan
asam urat yang tidak benar sehingga faktor penyebab tidak dapat terminimalisir dan
menyebabkan penyakit yang di derita tersebut berlanjut menjadi stadium yang lebih
berat.
5. Patofisiologi Gout Arthritis dan differential diagnosisnya :
 Patofisiologi gout artritis

6
Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan
berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah
produk akhir metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam
urat dapat diterangkan sebagai berikut:

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan
(salvage pathway).
1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui
prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui
serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat,
asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang
kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-
fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-
PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang
terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.
2. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui
basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini
tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas
(adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk
prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim:
hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin
fosforibosiltransferase (APRT).
Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas
oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam
urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan
melalui urin.
Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme
(pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:
-Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik
-Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal

7
 -Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang
meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek
enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)
-Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin
Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat
dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah
sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak
terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat.

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa
cara:
a. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a.
Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi
dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal
bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan
keluarnya enzim lisosom yang destruktif.
b. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan
melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator
proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan
memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel
tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera
jaringan.
Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan
terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang
rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan
granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh
makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang
persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti
oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon,
bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat
mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

8
 Mula-mula terjadi hipersaturasi dari urat plasma dan cairan tubuh. Selanjutnya
diikuti oleh penimbunan di dalam dan di sekeliling sendi-sendi. Serangan gout
seringkali terjadi sesudah trauma lokal atau ruptura tofi (timbunan natrium urat) yang
mengakibatkan peningkatan cepat konsentrasi asam urat lokal. Tubuh mungkin tidak
dapat mengatasi peningkatan ini dengan baik, sehingga terjadi pengendapan asam
urat di luar serum. Kristalisasi dan penimbunan asam urat akan memicu serangan
gout. Kristal-kristal asam urat akan memicu respon fagositik oleh leukosit, sehingga
leukosit memakan kristal-kristal urat dan memicu respon peradangan lainnya.
Respon peradangan ini dapat dipengaruhi oleh lokasi dan banyaknya timbunan kristal
asam urat. Reaksi peradangan dapat meluas dan bertambah sendiri, akibat dari
penambahan timbunan kristal serum.
 Differential Diagnosis :
OA AG RA SLE
Jenis >perempuan 95% pd L 3:1 (P:L) 8:1 (P:L)
kelamin
Umur >45 tahun >40 tahun 40-60 tahun 15-40 tahun
Onset Pagi < 60 Malam, Pagi < 15 menit --
dan menit mendadak dan
durasi pagi hari
nyeri
Lokasi Sendi yang MTP-1 Sendi-sendi
sendi dilapisi kecil pd tangan
predileksi cartilago dan & kaki, kecuali
dijadikan DIP.
sebagai Sendi perifer
penyokong
tubuh (ex.
Lutut)
Gejala Pembesaran Nyeri dadakan, Arthritis Butterfly rash,
klinis sendi, hiperurisemia, poliartikular ulkus pd mulut &

9
 deformitas, bengkak pada simetrik, lelah, hidung, BB ↓,
kresipitasi, sendi. anoreksia, nyeri simetris
keterbatasan arthritis erosif, (dalam waktu yg
gerak. deformitas. bertahap)
Faktor Obesitas, Makanan ↑ Genetik, Genetik, paparan
resiko trauma, purin, obat, merokok, dingin (nyeri),
genetik, minuman paparan salisilat paparan sinar
penyakit alkohol, (menghambat matahri (butterfly
metabolik, hipertensi, DM, prostatglandin) rash).
aktivitas fisik. hiperlipidemia.
Sifat Lokal Lokal, hilang Hilang timbul Terus menerus
nyeri timbul
Penyebab Degeneratif Banyaknya Autoimun Autoimun
joint disease kristal asam urat

6. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar asam urat yang tinggi dalam darah (>6
mg%). Kadar asam urat normal dalam serum pada pria 8 mg% dan pada wanita 7 mg%.
Pemeriksaan kadar asam urat ini akan lebih tepat lagi bila dilakukan dengan cara
enzimatik. Kadang-kadang didapatkan leukositosis ringan dan LED meninggi sedikit.
Kadar asam urat dalam urin juga sering tinggi (500 mg%/liter per 24 jam).Di samping
pemeriksaan tersebut, pemeriksaan cairan tofi untku meneggakkan diagnosis. Cairan tofi
adalah cairan berwarna putih seperti susu dan kental sekali sehingga sukar di aspirasi.
Diagnosis dapat dipastikan bila di temukan gambaran Kristal urat (berbentuk lidi) pada
sediaan mikroskopik. Selain itu, dilakukan pemeriksaan radiologi foto sendi pada daerah
yang terserang
Pemeriksaan-pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menegakkan/menunjang
diagnosis:
 Pemeriksaan darah tepi lengkap
 Pemeriksaan laju endap darah (LED)
 Pemeriksaan kalsium, fosfor, fosfat alkali serum

10
  Pemeriksaan protein serum
 Foto CT Scan (konvensional) kaki
Pemeriksaan tambahan :
 Faktor reumatoid
 ANA
 Triidotironin dan tiroksin
 Analisis cairan sendi
4. Apa saja komplikasi yang mungkin terjadi ?
1. Deformitas pada persendian yang terserang
2. Batu Ginjal, Asam urat hasil dari buangan mentabolisme tubuh melalui urin, urin d
proses di ginjal, jika kadar dalam darah meningkat maka akan menyebabkan
komplikasi dari asam urat seperti batu ginjal, asam urat berlebih akan menyebabkan
membentuk menyerupai Kristal dalam darah, jika jumlah banyak akan menyebabkan
penumpukan dan pembentukan batu ginjal.
3. Urolitiasis akibat deposit Kristal urat pada saluran kemih, adanya batu (urolith) atau
Kristal-kristal pada saluran kencing ( tractus urinarius ), ginjal, uretra dan kebanyakan
di vesika urinaria, adanya batu dapat membuat iritasi pada saluran kencing.
4. Nephrophaty akibat deposit Kristal urat dalam intertisiel ginjal, mengakibatkan
gangguan fungsi ginjal karena peradangan gromelurus dan perubahan pada
membrane basal glomerulus.
5. Kerusakan ginjal / gagal ginjal, asam urat dapat di ibaratkan sampah dalam darah dan
ginjal berfungsi sebagai penyaring, jika jumlah sampah dalam darah meningkat maka
dapat terjadi kerusakan pada penyaring dengan kata lain ginjal rusak dan dapat
menyebabkan gagal ginjal.

11
12
13
9. Arthritis goat merupakan sindroma klinik akibat penimbunan Kristal asam urat
akut,ataupun penimbunan Kristal asam urat pada jaringan lunak (kartilago)yang
tidak menyebabkan respon inflamasi.Sementara asam urat adalah asam yang
berbantuk Kristal-kristal yang merupakan hasil akhir dari metabolisme purin yaitu
salah satu komponen asam nukleat yang terdapat pada inti se-sel tubuh. Pasien yang
menderita arthritis gout tidak akan sembuh sapenuhnya.Pasien tersebut harus terus
menjaga diet sepanjang hidup dan mengurangi makanan yang mengandung purin
seumur hidunya.Ini untuk memastikanpenyakitnya tidak kambuh lagi.
Bagi yang menderita gangguan asam urat,sebaiknya membatasi diri terhadap hal-hal
yang bisa memperburuk keadaan.Misalnya,membatasi makanan tinggi purin dan
memilih yang rendah purin.Pengogolongan makanan yang mengandung purin dibagi
atas 3 golongan:
-Golongan A :Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800mg/100 gram
makanan) adalahhati,ginjal,otak,jantung,paru,lain-lain
jeroan,udang,remis,kerang,sardine,herring,ekstrak
daging(abon,dendeng)ragi(tape),alcohol serta makanan dalam kaleng.
-Golongan B:Makanan yang mengandung purin sedang (50-150mg/100gram
makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A,daging sapi,kerang-
kerangan,kacang-kacangan kering,kembang kol,bayam,asparagus,buncis,jamur,daun
singkong,daun papaya,kangkung.
-Golongan C:Makanan yang mengandungpurin lebih ringan (0-50mg/100gram
makanan) adalah keju,susu,telur,sayuran lain,buah-buahan.
Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat melebihi 7
mg/dl dengan tidak mengonsumsi bahan makanan golongan A dan membatasi diri
untuk mengonsumsi makanan golongan B.Juga membatasi diri untuk mengonsumsi
lemak serta disarankan untuk banyak minum air putih dan jangan bekerja terlalu
berat,cepat tanggap dan rajin memeriksakan diri ke dokter.Karena sekali
menderita,gangguan asam urat akan terus berlanjut.

10. Hormon yang berpengaruh pada ksus di atas yaitu:

a. Hormon Estrogen
Estrogen cenderung mendorong ekskresi asam urat, sehingga
apabila hormone estrogen menurun, maka konsentrasi asam urat dalam tubuh
akan meningkat karena asam urat yang di ekskresi hanya sedikit.

b. Hormon Phosphoribosylpyrophosphate (PRPP) synthetase

peningkatan aktivitas Phosphoribosylpyrophosphate (PRPP)
synthetase menyebabkan peningkatan konsentrasi PRPP. PRPP adalah kunci
sintesa purin, sehingga asam urat juga akan mengalami peningkatan
konsentrasi

c. Hypoxanthine Guanine Phosphoribosyl Transferase (HGPRT)

Defisiensi hormon HGPRT meningkatkan metabolisme guanine dan hipoxantin
menjadi asam urat

14