Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 14 / 03 / 2018
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SD NEGERI 4 WRINGINPITU
2 NSS 101052504017 NPSN 20525332
3 Alamat Sekolah Dusun Ringinanom Rt 010 Rw 003
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Suharsi
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 3510044103730010 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSP

6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir Wonogiri , 0 3
8 Nama Ibu Kandung Jumiyem
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal jalan desa
Dusun Ringinanom RT
Kelurahan / Desa WRINGINPITU Kode Pos
Kecamatan Kec. Tegaldlimo
Kabupaten / Kota Kab. Banyuwangi
Propinsi Prov. Jawa Timur
Lintang Bujur
10 Agama Budha
11 N P W P 8 9 - 5 8 0 - 1 2 1 - 5 - 6 2 7 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri Darmono
Pekerjaan Suami / Istri Lainnya
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai PNS Depag
17 Jika PNS, N I P 197303012000032001
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memilik
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru
20 NUPTK 5435751652300002 ) Diisikan bagi yang sudah memilik
21 Jenis PTK Guru Mapel
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan Mm.26/01.01/Kp.07.1/016/S

Page 1
 Formulir PTK
24 TMT Pengangkatan 0 1 1 2 2 0 0 1
25 Lembaga Pengangkat Lainnya
26 SK CPNS Wm.01.02/Kp.00.3/2377/SK/
27 T M T C P N S 0 1 0 3 2 0 0 0
28 T M T P N S 0 1 1 2 2 0 0 1
29 Pangkat / Golongan III/b
30 Sumber Gaji APBN
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah memilik
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah memilik

Penugasan
33 No Surat Tugas Wm.01.02/Kp.00.3/237
34 Tgl Surat Tugas 0 1 1 1 2 0 0 0
35 TMT Tugas 1 0 0 3 2 0 0 0
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Lainnya
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 1 3 3 6 1 2 6 1 9 4
E-Mail suharsi73@gmail.com
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

1 Pendidikan Agama Budha

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

Page 2
 Formulir PTK
1 Anak KandunSMA / sederajat 9975474249 METTA REGITA P Semarang
2 Anak KandunTidak sekolah DVISILANI REGITA P Banyuwangi

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun

1 Diklat Manajemen MANAJEMEN PERPUSTAKAAN 2012

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

1 Dana Pensiun (tidak diisi) PT TASPEN 0

2 Asuransi Kesejahteraan (tidak diisi) PT ASKES 0

TUNJANGAN

Page 3
 Formulir PTK
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun
Tahun
1 Tunjangan Anak (tidak diisi) Kemenag APBN 2000 2013
2 Tunjangan Istri/Suam(tidak diisi) Kemenag APBN 2000 2013
3 Tunjangan Beras (tidak diisi) Kemenag APBN 2000 2013
4 Tunjangan Profesi G(tidak diisi) Kemenag APBN 2009 2013
TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun
1 II/b Mm.26/01.01/Kp.07.2/352/S 2002-02-25 2002-03-01 5
2 II/c Mm.26/1-a/Kp.07.2/151/SK/ 2004-02-06 2004-03-01 7
3 II/d Kd.13.10/1/Kp.07.2/125/SK 2006-02-15 2006-03-01 9
4 II/d Kd.13.10/Kp.07.2/038/SK/2 2008-01-22 2008-03-01 11
5 III/a Kd.13.10/Kp.07.2/085/SK/2 2010-01-29 2010-03-01 8
6 III/a Kd.13.10/1/Kp.07.2/085/SK 2012-01-27 2012-03-01 10
RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

1 Guru **** 2000-03-01

Page 4
 Formulir PTK

RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK
Golongan Tahun
1 II/b Mm.26/01.01/Kp.07.1/016/S 2001-11-22 2001-12-01 4
2 II/c W.m/1-b/Kp.07.1/3022/SK/2 2003-03-20 2001-04-01 4
3 II/d Kw.13.1/2/Kp.07.1/1152/SK 2005-04-06 2005-04-06 8
4 III/a Kw.13.1/2/Kp.07.1/5638/SK 2008-05-12 2008-04-01 6
5 III/b Kw.13.1/2/Kp.07.1/2361/SK 2012-03-05 2012-04-01 10
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM
Studi Masuk Lulus
1 lainnya SD / sederaja SD Tidak 1979 1985 (tidak diisi
2 lainnya SMP / sederaj SMP Tidak 1985 1988 (tidak diisi
3 Biologi SMA / sederaj SLTA Tidak 1988 1991 (tidak diisi
4 Pendidikan A D3 A.Md PT FKAB Ya 1992 1995 (tidak diisi
5 Pendidikan A S1 S.Ag PT FKAB Ya 2008 2009 (tidak diisi
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi
1 Sertifikasi Pendidik Stb.01/K/739/XII/09 2009 Pendidikan Agama Budha 091286432012

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabata

Lembag RIWAYAT KARIR GURU

Jenis Sts
Jenis a No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Lembag Kepega
PTK Pengang Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
a waian
kat
1 S1 Sekolah PNS Guru Mape
KEMENAGWm.26/01.2000-03-02000-03-01973-03-0SD NEGER

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SD NEGERI 4 WRINGINPITU Pendidik/Tenaga Kependid

Page 5
 Formulir PTK

Suharsi
NIP: NIP: 197303012000032001

Page 6
 Formulir PTK
F-PTK

uai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

/ 0 1 / 1 9 7 3

RT 1 0 RW 3 0
Kode Pos 6 8 4 8 4

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 7
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk

Page 8
 Formulir PTK
Semarang 1997-07-21 2012
Banyuwangi 2012-03-16 0

Sampai Masih
Tahun Menerima

Penerbit

Tahun Peran

2012 Peserta

Keterangan

Sampai
Status
Tahun
2013 Masih Menerima
2013 Masih Menerima

Page 9
 Formulir PTK
Sampai
Nominal Status
Tahun
2013 48 Masih
2013 239 Masih
2013 174 Masih
2013 2500 Masih

MT Tambahan TST Tambahan

Instansi

Skor

Masa Kerja
Gaji Pokok
Bulan
0 684
0 852
0 908
0 1233
0 1825
0 2180

TMT Jabatan

0-03-01

Page 10
 Formulir PTK

Masa Kerja Masa Kerja

Tahun Bulan
4 0
4 1
8 1
6 1
10 1

Masi
NIM Smt IPK
h
(tidak diisiTidak 0
(tidak diisiTidak 0
(tidak diisiTidak 0
(tidak diisiTidak 0 0
(tidak diisiTidak 0 0

NRG No. Peserta

091286432012

TMT Jabatan

TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja
KEMENAG
PENDIDIKAN AGAM

an data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Page 11
 Formulir PTK

Suharsi
NIP: 197303012000032001

Page 12