PERMOHONAN DANA KASIH PLUS

KARENA SAKIT / KECELAKAAN

Hal : Permohonan Dana Kasih Plus
(Karena Sakit/Kecelakaan*)
Lamp : 1 (satu) bandel

Kepada yth : Wakil Rektor III

Universitas Sebelas Maret

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama :

NIM :

Program/Jurusan/Sem :

Fakultas :

Alamat :

Telp/HP :

Mengajukan permohonan santunan dana kasih plus karena sakit/kecelakaan.*)

Bersama ini pula kami lampirkan beberapa persyaratan yang diperlukan, seperti:

1. Kuitansi perawatanrumah sakit/Kuitansi perawatan dokter, apotik atau rumah

sakit*)
2. Surat keterangan telah dirawat dan atau menjalani operasi di rumah sakit/
Surat keterangan kecelakaan yang disyahkan oleh dokter yang merawat *)
3. Fotokopi kuitansi pembayaran SPP semester terakhir
4. Fotokopi kartu mahasiswa

Surakarta,
Mengetahui, Pemohon,
BEM Fak.

NIM. NIM

Mengetahui,

A.n Dekan
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni

Dr. Sapta Kunta Purnama, M.Pd

NIP. 196803231993031012
Catatan:
*)coret yang tidak perlu

Fakultas/Prodi/Jurusan : Nama Mahasiswa :

Jenis Layanan : NIM :

No Jenis Persyaratan Sah Benar Lengkap Tgl Penyelesaian Verifikasi 2 Paraf

1 Surat Permohonan

2 Kwitansi Perawatan
rumah sakit

3 Fc. Karmas

4 Fc. Kwitansi
Pembayaran UKT

5 Surat Ket. Operasi

Apabila Operasi

6 Surat Kematian Bagi

yang Meninggal Dunia