Hal : Permohonan Dana Asuransi Kesehatan

1
Lamp : 1 bendel
PERMOHONAN DANA ASURANSI KESEHATAN
KARENA SAKIT / KECELAKAAAN
Kepada Yth : Direktur
UNS Medical Center
Surakarta

Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan surat permohonan Dana Asuransi Kesehatan:
Nama : …………………………………………………………...
NIM : …………………………………………………………...
Fakultas : …………………………………………………………...
Jur/Prodi/Semt. : …………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………...
…………………………………………………………...
Telp/HP : …………………………………………………………...
Dikarenakan menderita sakit ………………………………………… /kecelakaan
(operasi …………………………………………….. /tidak operasi), dan dirawat
di Rumah sakit ………………………………………… selama ………………..
hari, terhitung mulai tanggal ………………………. s/d ……………..……………

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Kuitansi pembayaran SPP terakhir asli / foto copy yang telah dilegalisir oleh
instansi bersangkutan.
2. Kuitansi pembayaran asli / foto copy yang dilegalisir dari rumah sakit lengkap
dengan perincian, tanggal dirawat dan biaya lainnya.
3. Foto copy kartu mahasiswa yang masih berlaku.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas kebijaksanaan dan terkabulnya
permohonan ini saya ucapkan terimakasih.

Surakarta,
Mengetahui,
Ketua BEM
Fakultas…………….. Pemohon,
Universitas sebelas maret

…………………….. ………………………
NIM. NIM.

Mengetahui,
A.n Dekan
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
Fakultas………………..
Universitas Sebelas Maret

………………………….
NIP.
Keterangan :
1. Lembar 1 untuk UNS Medical Center
2. Lembar 2 untuk Fakultas
3. Lembar 3 untuk Pemohon