ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN KASUS

Nn.A usia 17 tahun masuk IRD RSUA Surabaya pukul 20.00 WIB tanggal 23
Desember 2013. Menurut orang tua Nn.A, Nn. A mencoba bunuh diri karena
putus dengan pacarnya dengan cara meminum pembersih toilet 1 jam SMRS.
Setelah minum, Nn. A langsung mual dan muntah yang disertai darah segar ±50
cc. Jumlah cairan yang terminum oleh Nn. A sekitar 300 ml. Pasien merupakan
pelajar SMA berasal dari Surabaya, beragama islam, orang tua merupakan
seorang PNS. Dari hasil pengkajian ditemukan data bahwa TTV pasien TD: 110/
80 mmHg, N: 100x/ menit, RR: 25 x/ menit, S:38o C, TB : 160 cm BB: 53kg,
pasien tampak lemah, memegangi abdomen pada bagian lambung dan mengaduh
kesakitan, ditemukan selaput lendir keputih-putihan di daerah mulut, lidah tampak
tremor, orang tua merasa cemas dengan keadaan anaknya.
Identitas
Nama pasien : Nn.A
Umur : 17 tahun
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Pelajar SMA
Pekerjaan :
Alamat : Surabaya
Sumber biaya : Umum
1.1 Primary Survey
a. Airway : sumbatan jalan nafas (-)
Manajemen : -
b. Breathing : sesak (+)
Manajemen : oksigen masker 6-8 lpm
Manajemen : Pasang infus bila keadaan penderita gawat (normal saline,
dekstrose atau ringer laktat) dan perbaiki perfusi jaringan.
c. Circulation : akral (dingin,basah,pucat), perdarahan luar(-), perdarahan
dalam (+) TD: 110/ 80 mmHg, N: 100x/ menit, RR: 25 x/ menit, S:38o C
d. Disability : GCS 2 3 5
 Manajemen :
1). Periksa dan atasi gangguan jalan napas, pernapasan, dan
sirkulasi
2). Periksa singkat atas kesadaran dan pupil
3). Observasi fungsi vital, kesadaran dan pupil
e. Exposure : -
1.2 Secondary Survey
Keluhan Utama : Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang : Nn.A usia 17 tahun masuk IRD RSUA Surabaya
pukul 20.00 WIB tanggal 23 Desember 2013. Menurut orang tua Nn.A, Nn. A
mencoba bunuh diri karena putus dengan pacarnya dengan cara meminum
pembersih toilet 1 jam SMRS. Setelah minum, Nn. A langsung mual dan muntah
yang disertai darah ± 50cc, pasien tampak lemah, memegangi abdomen pada
bagian lambung dan mengaduh kesakitan, ditemukan selaput lendir keputih-
putihan di daerah mulut, lidah tampak tremor, orang tua merasa cemas dengan
keadaan anaknya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah di rawat di RS dengan kasus serupa, penyakit kronik dan
menular (-), tidak ada riwayat alergi apapun, tidak ada riwayat operasi
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami hal serupa dengan pasien
Genogram Keluarga :

1 2
Keterangan
1. Ayah 2. Ibu
3. Anak Pertama 4. Pasien
3 4

Perilaku yang Mempengaruhi Kesehatan:

Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak ketergantungan obat,
teratur berolahraga
Observasi dan Pemeriksaan Fisik :
1. Tanda – tanda vital
S : 37oC N : 100x/menit T: 110/80 mmHg RR : 25x/menit
Kesadaran : Apatis
2. Sistem Pernafasan (B1) : Klien mengalami sesak nafas dengan RR: 25x/menit
dan terlihat otot-otot bantuan nafas
3. Sistem Kardiovaskuler (B2) : S : 38oC, N : 100x/menit, TD: 110/80 mmHg ,
CRT < 2 detik, akral dingin pucat basah, pasien mengeluhkan nyeri di abdomen/
lambung
4. Sistem Persyarafan (B3) : GCS 2 3 5, pupil isokor, sclera anikterus,
konjungtiva anemis.
5. Sistem Perkemihan (B4) : tidak ada masalah
6. Sistem Pencernaan (B5) : TB : 160cm BB: 53kg, nyeri di lambung, panas di
sekitar mulut , , ditemukan selaput lendir keputih-putihan di daerah mulut, lidah
tampak tremor,
7. Sistem Muskuloskeletal (B6) : tidak ada masalah
8. Sistem Endokrin : tidak ada masalah
Pengkajian Psikososial
Keluarga pasien tampak cemas dengan keadaan pasien
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Laboratorium rutin (darah, urin, feses, lengkap)
2. Pemeriksaan toksikologi
Bahan diambil dari :
a. Muntahan penderita
b. Urine sebanyak 100 ml
c. Darah tanpa antikoagulan sebanyak 10 ml.
Terapi
a. Jangan dirangsang muntah karena bahan bersifat korosif (muntah kembali
merusak mukosa)
b. Jangan lakukan bilas lambung
c. Encerkan zat korosif dengan air (biasanya tidak lebih dari 120 ml) atau
susu
d. Berikan jalan nafas yang paten sesuai kebutuhan
e. Berikan analgesik
 f. Jangan memberikan asupan oral
g. Striktur esophagus memerlukan dilatasi/pembedahan berulang
h. Berikan antidote
1. Basa kuat dinetralisir dengan sari buah atau cuka
2. Asam kuat dinetralisir dengan antasida
i. Beri antibiotik dan antiinflamasi.
Pengobatan:
a. KL, emesis dan katarsis merupakan kontraindikasi.
b. Infus D5%, kalau perlu koloid / transfuse
c. Kortikosteroid iv selama 4-7 hari, kemudian dosis diturunkan 10-20 hari.
d. Diet/ obat oral ditunda sampai dilakukan pemeriksaan laringoskopi indirek
/esofagoskopi.
e. Bila lesi ringan; diet oral segera dengan makanan cair, steroid-antibiotika
dipercepat penghentiannya. Bila lesi luas; perlu sonde lambung atau
penderita dipuasakan dan diberi nutrisi parenteral total atau konsul bedah
untuk pemasangan sonde lewat gastrostomi.
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 DS: - (Kesadaran pasien Pembersih toilet (asam Perubahan
apatis) sulfat) membran mukosa
DO: ↓ oral
Ditemukan selaput lendir Bersifat korosif
keputih-putihan di daerah ↓
mulut. Kerusakan jaringan
Lidah tampak tremor ↓
Rasa terbakar yang parah
↓
Perubahan membran
mukosa oral
2 DS: - (karena Pembersih toilet (asam Pola nafas tidak
kesadarannya apatis) sulfat) efektif
↓
DO: Bersifat korosif
RR: 25X/menit ↓
Terlihatnya otot-otot Lesi
bantu nafas ↓
Sel mati
↓
Penggumpalan jaringan
 nekrosis
↓
Spasme laring
↓
Terganggunya proses
pernafasan
↓
Pola nafas tidak efektif
3 DS: Pembersih toilet (asam Nyeri akut
Pasien mengaduh sambil sulfat)
memegang abdomen ↓
bagian lambung Bersifat korosif
DO: ↓
Pasien muntah disertai Kerusakan jaringan
darah segar sekitar 50 cc (mukosa lambung)
↓
Merangsang reseptor
nyeri
↓
Nyeri akut

4. DS: Pembersih toilet (asam Perubahan nutrisi

Pasien mengaduh sambil sulfat) kurang dari
memegang abdomen ↓ kebutuhan tubuh
bagian lambung Bersifat korosif
DO: ↓
Pasien muntah disertai Kerusakan jaringan
darah segar ± 50cc (mukosa lambung)
↓
Gangguan pencernaan di
lambung
↓
Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
5. DS: Pembersih toilet (asam Risiko infeksi
Pasien mengaduh sambil sulfat)
memegang abdomen ↓
bagian lambung Bersifat korosif
DO: ↓
Suhu ↑ (38°C) Lesi
Perlukaan di saluran ↓
pencernaan ditandai Risiko infeksi
dengan muntah disertai
darah
 Pembersih toilet
(asam sulfat)

Bersifat korosif Mual-

muntah

Kerusakan jaringan (mukosa GI atas) Gangguan

pencernaan di
lambung
Lesi Merangsang ↓
reseptor Perubahan
nyeri nutrisi kurang
Risiko ↓ dari
infeksi Nyeri akut kebutuhan
Sel mati Rasa terbakar
tubuh
↓ yang parah
Penggumpalan ↓
jaringan Perubahan
nekrosis membran mukosa
↓
oral
Spasme laring
↓
Terganggunya
proses
pernafasan
↓
Pola nafas
tidak efektif
Diagnosa Keperawatan :
1. Pola nafas inefektif
2. Nyeri akut
3. Perubahan membran mukosa oral
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Resiko infeksi