Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja ( SIK ) Perawat Gigi

Kepada

Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kab. Luwu Timur

Di-

Malili

Dengan Hormat,

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Suriatma, AMKG

Alamat : jl. Wolter Monginsidi, kel. Malili, Kec. Malili, Kab. Luwu Timur

Tempat / Tanggal Lahir : Kaluku, 17 agustus 1988

Jenis Kelamin : Perempuan

No. SIP / STR :

Tahun Lulus : 2009

Alamat Praktek : Puskesmas Lakawali

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja sebagai bahan pertimbangan
terlampir :

1. Fotocopy ijazah terakhir yang di Legalisir

2. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter
3. Surat Tanda Registrasi yang telah di Legalisir
4. Surat persetujuan atasan bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau pegawai
pada sarana kesehatan
5. Rekomendasi dari organisasi profesi setempat
6. Pas foto terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar
7. Foto copy KTP pemohon
8. Foto copy Kartu Tanda Anggota

Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak kami ucapkan terimah kasih.

Lakawali, 19 Maret 2018

Yang bermohon,

Suriatma, AMKG