KUESIONER PROFIL PERMASALAHAN REMAJA DALAM PKPR DI

SMAN 2 PALEMBANG

DATA UMUM RESPONDEN

1. Umur :..............................................................................................

2. Kelas :..............................................................................................

3. Agama :..............................................................................................

4. Jenis Kelamin :Laki-Laki/ Perempuan

5. Sumber Informasi Kesehatan
(...) Orang Tua
(...) Media cetak (Majalah/buku/surat kabar/brosur)
(...) Media elektrinik (televisi, radio)
(...) Internet
(...) Telepon genggam
(...) Petugas kesehatan
(...) Guru
(...) Teman
(...) Tidak ada

6. Data Pribadi
1. Apakah Anda tinggal bersama kedua orang tua? ………………..
Jika tidak, mengapa? ……………………………………..
2. Apakah Anda mempunyai pacar? …………………………
3. Umur berapa anda pertama kali berpacaran? ………….......
4. Apakah keluarga mengetahuinya? ………………………..
5. Pernahkah Anda berciuman? ………………………………
6. Pernahkah anda pergi liburan berdua dengan pacar anda?.......................
7. Pernahkah anda tidur berdua dengan pacar anda? ……………………..
8. Apakah yang anda ketahui tentang seks bebas? ……………………..
9. Apakah anda sering/pernah merokok ? ……………………
10. Apa yang anda ketahui tentang rokok?................................
11. Pada usia berapa anda mulai merokok ? …………………..
12. Sebutkan 2 zat yeng terkandung dalam rokok!........................
13. Mengapa anda merokok ? alasannya……………………….
……………………………………………………………....
14. Siapa yang pertama kali memperkenalkan anda pada rokok ?
…………….
15. Dari mana sumber uang anda untuk membeli rokok ?
……………………
16. Dimana tempat anda sering merokok ? ………………........
17. Berapa batang anda merokok dalam sehari ?
a. 1-9 batang/hari b. 10-19 batang/hari c. > 20 batang/hari
18. Pernahkah anda mencoba minuman beralkohol?
a. Ya b. Tidak
19. Pada usia berapa anda mulai minum alkohol? ..........................
20. Apa yang anda ketahui tentang alkohol?...................................
21. Apa alasan anda mengkonsumsi alkohol?..................................
...................................................................................................
22. Dimana anda sering minum alkohol?........................................
23. Pernahkah anda pesta miras?.....................................................
24. Seberapa sering anda pergi ke diskotek?
a. seminggu sekali
b. sebulan sekali
c. sangat jarang
d. tidak pernah
25. Pernahkah Anda mengkonsumsi narkoba? ……………………
26. Jika ya, narkoba jenis apa yang pernah Anda coba? …………..
27. Darimana Anda mendapatkan barang tersebut? ……………….
28. Apakah kepanjangan dari Napza? ……………………………..
29. Apakah yang anda ketahui tentang narkoba? ………………….
30. Pernahkah anda mendengar tentang Pelayanan Kesehatan Peduli
Remaja? ………………………
31. Apakah anda pernah datang ke Puskesmas? ………………….
32. Apakah kamu pernah curhat ke teman sebaya? ………………
33. Jika pernah, tentang apa? ……………………………………..
34. Jika tidak pernah, mengapa? .....................................................
35. Apakah kamu merasa perlu dengan adanya teman curhat? ........................
B. SIKAP
Mohon berikan sikap anda terhadap hal-hal sebagai berikut : (Berikan tanda
ceklis (√) dengan masing-masing kotak yang disediakan sesuai jawaban anda).
Petunjuk :
S = Setuju
N = Netral
TS = Tidak Setuju

No Pernyataan S N TS
1 Remaja dianggap belum pantas untuk
menerima pengetahuan tentang
kesehatan reproduksi dan bersifat
seksual
2 Pendidikan seksual di sekolah sangat
Diperlukan
3 Berciuman (dipipi dan / atau dibibir)
dengan pacar boleh dilakukan
4 Melakukan hubungan seksual adalah
bukti cinta seseorang kepada lawan
jenisnya/pacarnya
5 Agama melarang melakukan hubungan
seksual tanpa ikatan pernikahan karena
dosa
6 Seks boleh dilakukan remaja sebagai
ekspresi cinta yang tulus untuk
pasangannya (pacar).
7 Dari pada harus menanggung malu,
dianggap ”kampungan” karena masih
perawan atau perjaka, maka boleh
 melakukan hubungan seks diluar nikah.
8 Seseorang boleh berhubungan seks jika
orang tesebut dan pasangannya telah
resmi menikah.
9 Sebagai seorang anak remaja setujukah
anda bila orang tua harus lebih
meningkatkan pemantauannya terhadap
pergaulan anda.
10 Sebagai seorang anak remaja setujukah
anda bersikap lebih terbuka dan mau
bercerita kepada orang tua anda