LAPORAN TUTORIAL

Preoperative dan Premedikasi

PEMBIMBING:

dr. Edwin Haposan Martua, Sp.An

DISUSUN OLEH:

Novita Dewi (2013730078)

Dyoza Ashara Cinnamon (2013730139)
Ray Praditya (2013730090)

KEPANITERAAN KLINIK STASE ANESTESI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
PERIODE 5 Februari - 4 Maret 2018
Evaluasi Pre-Operasi
1. Dasar-dasar sebuah pre operasi evaluasi yang efektif adalah riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik, pemeriksaan harus lengkap mencakup semua riwayat obat yang dikonsumsi
oleh pasien, semua obat terkait kontak alergi, serta tanggapan dan reaksi terhadap anestesi
sebelumnya. Selain itu, evaluasi ini harus mencakup tes diagnostik yang diindikasikan,
prosedur rontgen, atau konsultasi dari dokter lain. Evaluasi pra operasi ini dapat memandu
rencana anestesi: perencanaan pra operasi yang tidak memadai dan tidak lengkap persiapan
pasien biasanya berhubungan dengan komplikasi anestesi.
Tujuan evaluasi pra operasi beragam, salah satu tujuannya adalah untuk mengidentifikasi
beberapa pasien yang hasilnya kemungkinan akan meningkat dengan penerapan pengobatan
medis tertentu (yang dalam keadaan langka mungkin mengharuskan direncanakan operasi
dijadwal ulang). Misalnya, Pasien berusia 60 tahun dijadwalkan untuk operasi elektif pinggul
total artroplasti yang juga memiliki angina tidak stabil, Penyakit arteri koroner utama kiri akan
lebih banyak kemungkinan bertahan jika bypass arteri koroner dilakukan sebelum prosedur
elektif. Selain itu tujuannya adalah untuk mengidentifikasi pasien yang kondisinya sangat
buruk sehingga operasi yang diusulkan mungkin hanya mempercepat kematian tanpa
meningkatkan kualitas hidup. Misalnya, pasien dengan penyakit paru kronis yang parah, gagal
ginjal stadium akhir, gagal hati, dan jantung kegagalan mungkin tidak akan bertahan untuk
memperoleh manfaat dari fusi tulang belakang 8 jam yang rumit dan kompleks dengan
instrumentasi.
Evaluasi pra operasi dapat mengidentifikasi pasien dengan karakteristik spesifik yang
kemungkinan besar akan memahami tujuan rencana anestesi yang diusulkan (Tabel 18-1).
Misalnya, rencana anestesi mungkin perlu dilakukan kajian kembali untuk pasien yang trakea
tampak sulit untuk intubasi, satu dengan riwayat keluarga hipertermia malignant, atau satu
dengan infeksi di dekatnya dimana anestesi regional yang diusulkan akan terjadi
diperhitungkan. Tujuan lain dari evaluasi adalah untuk memberi pasien perkiraan resiko
anestesi.
2. Namun, ahli anestesi tidak diharapkan untuk memberikan risiko-dibangkan-manfaat untuk
diskusi prosedur yang diusulkan; ini adalah tanggung jawab dan lingkup ahli bedah yang
bertanggung jawab atau "proseduralis." Misalnya, diskusi tentang risiko dan manfaat
prostatektomi robot dibandingkan dengan terapi radiasi "waspada menunggu" membutuhkan
pengetahuan tentang literatur medis dan statistik kematian morbiditas seseorang ahli bedah,
dan itu akan sangat tidak biasa untuk seorang ahli anestesi harus memiliki akses terhadap data
yang diperlukan untuk diskusi ini Akhirnya, evaluasi preoperatif adalah kesempatan bagi ahli
anestesi untuk jelaskan rencana anestesi yang diusulkan dalam konteksnya dari keseluruhan
rencana bedah dan pasca operasi, berikan pasien dukungan psikologis, dan informed consent
untuk anestesi yang diusulkan pada bedah.
3. Dengan konvensi, dokter di banyak negara menggunakan American Society of
Anesthesiologists' (ASA) klasifikasi untuk menentukan risiko relatif sebelum sedasi dan
anestesi bedah (Tabel 18-2). Klasifikasi status fisik ASA memiliki banyak kelebihan dibanding
klasifikasi risiko lainnya. Alat: sekarang saatnya dihormati, mudah direproduksi, dan, yang
terpenting, ini terbukti sangat kuat terkait dengan risiko perioperatif. Tapi, banyak penilaian
risiko lainnya yang dapat terjadi.

Unsur dari Sejarah Praoperasi

Pasien yang menjalani operasi elektif dan anestesi biasanya memerlukan perawatan pra
operasi yang terfokus riwayat yang menekankan fungsi jantung dan paru, penyakit ginjal,
penyakit endokrin dan metabolik masalah muskuloskeletal dan anatomi yang relevan ke
manajemen jalan nafas dan anestesi regional, dan tanggapan dan reaksi terhadap anestetik
sebelumnya. ASA menerbitkan dan memperbarui secara berkala umum pedoman untuk
penilaian pra operasi (lihat Panduan di akhir bab).

A. Masalah Kardiovaskular

Pedoman penilaian jantung pra operasi tersedia dari American College of Cardiology American
Heart Association dan dari European Society of Cardiology (lihat Pedoman). Lebih berdiskusi
lengkap tentang penilaian kardiovaskular adalah diberikan di Bab 21. Fokus awal pra operasi
penilaian jantung harus menentukan apakah kondisi pasien bisa dan harus diperbaiki sebelum
prosedur terjadwal, dan apakah pasien memenuhi kriteria untuk jantung lebih lanjut evaluasi
sebelum operasi yang dijadwalkan. Jelas kriteria untuk apa yang harus dilakukan sebelum
pilihan artroplasti akan berbeda dari apa yang harus dilakukan sebelum operasi untuk kanker
pankreas yang dapat direseksi, mengingat hasil jinak keterlambatan dalam prosedur
sebelumnya dan potensi efek pemendekan kehidupan keterlambatan dalam prosedur yang
terakhir.

4. Secara umum, indikasi untuk penyelidikan kardiovaskular sama pada pasien bedah seperti
pada pasien lainnya. Dengan kata lain, fakta bahwa seorang pasien yang dijadwalkan menjalani
operasi tidak mengalami perubahan indikasi untuk tindakan seperti stres noninvasive pengujian
untuk mendiagnosis penyakit arteri koroner.
B. Masalah Paru

Komplikasi paru perioperatif, paling banyak terutama depresi pernapasan postoperatif dan
gegagalan pernafasan, adalah masalah menjengkelkan yang khususnya menjadi lebih umum
seperti obesitas berat dan obstruktif sleep apneu telah meningkat dalam beberapa kejadian.
Pedoman terbaru yang dikembangkan oleh American College of Physicians mengambil
tindakan tegas; Ini mengidentifikasi pasien berusia 60 tahun atau lebih tua, dengan penyakit
paru obstruktif kronis, mereka dengan toleransi latihan yang sangat kurang dan ketergantungan
fungsional, dan kegagalan jantung sebagai berpotensi membutuhkan pra operasi dan intervensi
pasca operasi untuk menghindari komplikasi. Risiko komplikasi paru pasca operasi adalah
terkait erat dengan faktor-faktor ini, dan dengan berikut: Kelas ASA (kelas 3 dan 4 pasien
memiliki peningkatan risiko komplikasi paru secara nyata relatif terhadap pasien kelas 1),
merokok, Operasi lebih lama (> 4 jam), beberapa jenis operasi (abdomen, toraks, aneurisma
aorta, kepala dan leher, dan operasi darurat), dan anestesi umum (dibandingkan dengan kasus
di mana anestesi umum tidak digunakan).

Upaya pada pencegahan komplikasi paru harus fokus pada penghentian merokok sebelum
operasi dan teknik ekspansi paru (misalnya spirometri insentif) setelah operasi pada pasien
beresiko yakni penderita asma, terutama yang menderita asma dan menerima manajemen
medis yang kurang optimal risiko yang lebih besar untuk bronkospasme selama jalan nafas
manipulasi. Penggunaan analgesia dan pemantauan adalah strategi utama untuk menghindari
depresi pernapasan pasca operasi pada pasien dengan obstruktif sleep apneu. Diskusi lebih
lanjut tentang ini topik muncul di Bab 44.

C. Masalah Endokrin dan Metabolik

Target yang tepat untuk pengendalian diabetes melitus dan glukosa darah pada pasien yang
sakit kritis telah menjadi subyek perdebatan besar selama dekade terakhir. Kontrol "ketat"
glukosa darah, dengan tingkat target dalam kisaran normal, ditunjukkan pada Diabetes Kontrol
dan Komplikasi, percobaan untuk memperbaiki hasil pada pasien rawat jalan dengan diabetes
tipe 1 mellitus sudah menjadi praktik biasa untuk mendapatkan pengukuran glukosa darah pada
pagi hari. Sayangnya, banyak penderita diabetes yang akan melakukan operasi elektif tidak
dipelihara glukosa darah dalam kisaran yang diinginkan. Pada pasien lainnya, yang mungkin
tidak sadar bahwa mereka memiliki tipe 2 diabetes, hadir dengan pengukuran glukosa darah di
atas kisaran normal.
5. Kontrol glukosa yang adekuat dan jangka panjang darah bisa dengan cepat dan mudah
dinilai dengan pengukuran hemoglobin A 1c. Pada pasien dengan hemoglobin yang A 1c tidak
normal, rujukan ke layanan diabetes untuk edukasi tentang penyakit dan penyesuaian diet dan
obat-obatan untuk memperbaiki kontrol metabolik dapat diuntungkan. Operasi elektif harus
ditunda pada pasien menunjukkan hiperglikemia; keterlambatan ini mungkin hanya mengatur
ulang jadwal yang terjadwal kasus untuk memungkinkan infus insulin untuk menghasilkan
konsentrasi glukosa darah mendekati rentang normal sebelum operasi dimulai.

D. Masalah Koagulasi

Ada masalah koagulasi penting yang harus dilakukan dibahas selama evaluasi pra operasi
(1) bagaimana mengelola pasien yang menggunakan warfarin secara jangka panjang; (2)
bagaimana cara mengatur pasien yang mengambil clopidogrel dan agen terkait; dan (3) cara
memberi anestesi regional secara aman pada pasien yang menerima terapi antikoagulan jangka
panjang atau yang akan menerima antikoagulan perioperatif. Dalam keadaan pertama, pada
pasien yang menjalani sesuatu yang lebih terlibat daripada operasi minor akan memerlukan
penghentian warfarin 5 hari sebelum operasi untuk menghindari berlebihan kehilangan darah.
Pertanyaan kunci yang harus dijawab adalah apakah pasien akan memerlukan terapi "bridging"
dengan agen lain sementara warfarin dihentikan.

6. Pada pasien yang dianggap berisiko tinggi mengalami trombosis (misalnya, dengan katup
jantung mekanis tertentu implan atau dengan atrial fibrillation dan stroke thromboembolic
sebelumnya), warfarin harus diganti dengan heparin intravena atau, lebih umum lagi, dengan
heparinoid intramuskular untuk meminimalkan risikonya. Di pasien yang menerima terapi
bridging untuk risiko tinggi trombosis, risiko kematian akibat pendarahan yang berlebihan
lebih rendah dari risiko kematian atau cacat akibat stroke jika terapi bridging dihilangkan.
Pasien berisiko rendah mengalami trombosis mungkin menghentikan warfarin dan kemudian
diinisiasi kembali. Setelah berhasil dioperasi. Keputusan tentang menjembatani terapi
membutuhkan konsultasi dengan dokter yang memulai terapi warfarin.
Clopidogrel dan agen terkait sebagian besar diberikan dengan aspirin (disebut terapi
antiplatelet ganda) kepada pasien dengan penyakit arteri koroner yang telah menerima stenting
intracoronary. Segera stenting stance, pasien tersebut terjadi peningkatan risiko infark miokard
akut jika clopidogrel (atau agen terkait) dan aspirin tiba-tiba dihentikan untuk prosedur operasi.
7. Oleh karena itu, pedoman saat ini merekomendasikan menunda semua tapi wajib pada
operasi darurat sampai setidaknya 1 bulan sebelum ada intervensi koroner dan menyarankan
bahwa pilihan pengobatan selain obat-eluting stent (yang akan membutuhkan terapi antiplatelet
ganda yang berkepanjangan) digunakan di pasien yang diharapkan menjalani prosedur operasi
dalam waktu 12 bulan setelah intervensi (misalnya, pasien dengan kanker usus besar yang
membutuhkan pengobatan untuk penyakit koroner). Seperti obat yang tersedia, pengobatan
pilihan, dan pedoman konsensus diperbarui relatif sering, kami merekomendasikan konsultasi
dengan kardiolog mengenai pengelolaan yang aman dari pasien yang menerima agen ini siapa
yang memerlukan prosedur operasi.
Keadaan ketiga - jika mungkin aman melakukan anestesi regional (terutama neuraxial)
pada pasien yang sedang atau akan menerima antikoagulan terapi - juga menjadi bahan
perdebatan antara ahli hematologi dan ahli anestesi regional. American Society of Regional
Anesthesia menerbitkan sebuah panduan konsensus yang diperbarui secara berkala mengenai
topik ini, dan masyarakat terkemuka lainnya (misalnya, Eropa Society of Anaesthesiologists)
juga menyediakan panduan tentang topik ini.

E. Masalah gastrointestinal
Sejak laporan tahun 1946 Mendelson, aspirasi isi lambung telah diakui sebagai berpotensi
bencana komplikasi paru anestesi pembedahan. Sudah lama juga diketahui bahwa risikonya
aspirasi meningkat pada kelompok pasien tertentu: wanita hamil di trimester kedua dan ketiga,
mereka yang perutnya belum dikosongkan makan, dan mereka yang menderita gastroesofagus
serius penyakit refluks (GERD).
Meski ada konsensus bahwa wanita hamil dan mereka yang baru saja (dalam 6 jam)
mengkonsumsi makanan lengkap harus diperlakukan seolah-olah mereka memiliki perut
"penuh", tidak ada konsensus mengenai periode waktu yang diperlukan di mana pasien harus
berpuasa sebelum operasi elektif. Bukti kurangnya konsensus adalah fakta bahwa pedoman
ASA mengenai topik ini ditolak oleh beberapa delegasi ASA House of Delegates tahun
berturut-turut sebelum disajikan dalam bentuk yang mendapat persetujuan mayoritas. Pedoman
ini disetujui lebih permisif daripada asupan cairan. Banyak ahli anestesi lebih memilih, dan
banyak puskesmas memiliki kebijakan yang lebih ketat daripada pedoman ASA mengenai
topik ini.
8. Yang benar adalah tidak ada data hasil yang bagus untuk mendukung pembatasan asupan
cairan (dari jenis apapun atau apapun) jumlah) lebih dari 2 jam sebelum induksi anestesi umum
pada pasien sehat yang menjalani seleksi prosedur; Memang ada bukti pasien nondiabetes
harus didorong untuk minum cairan yang mengandung glukosa sampai 2 jam sebelum induksi
dari anestesi.
 Penderita dengan riwayat GERD kini menjadi masalah. Beberapa pasien ini akan jelas
pada peningkatan risiko aspirasi; yang lain mungkin membawa ini "diagnosis-pribadi"
berdasarkan iklan televisi atau percakapan dengan teman dan keluarga, atau mungkin sudah
diberi diagnosa ini oleh dokter yang tidak mengikuti kriteria diagnostik standar. Pendekatan
kami adalah merawat pasien yang hanya memiliki gejala sesekali seperti pasien lain tanpa
GERD, dan untuk mengobati pasien dengan gejala yang konsisten (beberapa kali per minggu)
dengan obat-obatan (misalnya antasida nonpartikator seperti natrium sitrat) dan teknik
(misalnya, intubasi trakea bukan jalan napas topeng laring) seolah-olah mereka bertambah
risiko aspirasi
Unsur Pemeriksaan Fisik Praoperasi
Sejarah dan pemeriksaan fisik pra operasi lengkapi satu sama lain: Pemeriksaan fisik dapat
mendeteksi kelainan yang tidak terlihat pada riwayat sebelumnya, dan riwayat sebelumnya
membantu memfokuskan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan asimtomatik pada pasien yang sehat
harus memasukkan pengukuran tanda vital (tekanan darah, detak jantung, laju pernafasan, dan
suhu), pemeriksaan jalan nafas, jantung, paru, dan sistem muskuloskeletal menggunakan
standar teknik pemeriksaan, auskultasi, palpasi, dan perkusi. Sebelum prosedur seperti blok
saraf, anestesi regional, atau pemantauan anatomi invasif yang relevan harus diperiksa; bukti
infeksi di dekat lokasi atau kelainan anatomis dapat mengkontraindikasikan prosedur yang
direncanakan. Pemeriksaan penting bila dilakukan anestesi regional kemungkinan akan
digunakan neurologis pra operasi. Pemeriksaan berfungsi untuk mendokumentasikan apakah
ada gangguan neurologis yang muncul sebelum blok tersebut dilakukan.
Ahli anestesi harus memeriksa jalan nafas pasiennya setiap sebelum prosedur anestesi.
Gigi pasien harus diperiksa gigi goyang ata gigi palsu harus dilepas. Sulitnya masker yang
cocok untuk anestesi harus diharapkan secara edentulous pasien dan mereka dengan kelainan
wajah yang signifikan. Micrognathia (jarak dekat antara dagu dan tulang hyoid), gigi insisivus
atas yang menonjol,lidah yang besar, rentang gerakan temporomandibular yang terbatas tulang
belakang sendi atau leher rahim, atau pendek atau leher tebal menunjukkan bahwa kesulitan
dapat ditemui dalam laringoskopi langsung untuk intubasi trakea.
Pengujian Laboratorium Praoperasi
Pengujian laboratorium rutin saat pasien sehat dan asimtomatik tidak dianjurkan Pengujian
seharusnya dibimbing oleh sejarah dan pemeriksaan fisik. Pengujian "Rutin" mahal dan jarang
mengubah pengelolaan perioperatif; Apalagi nilai abnormal sering diabaikan atau jika dikenali
bisa mengakibatkan penundaan yang tidak perlu Meskipun demikian, meski bukti kurang
bermanfaat, banyak dokter mengajukanpemeriksaan hematokrit atau konsentrasi hemoglobin,
urinalisis, pengukuran elektrolit serum, studi koagulasi, elektrokardiogram, dan radiograf dada
untuk semua pasien, mungkin di tempat yang salah harapan untuk mengurangi keterpaparan
mereka terhadap proses pengadilan.
9. Untuk menjadi berharga, pengujian pra operasi harus mendiskriminasikan: Harus ada
peningkatan risiko perioperatif bila hasilnya tidak normal (dan tidak diketahui kapan tesnya
tidak dilakukan), dan harus dikurangi risiko bila kelainannya tidak
terdeteksi (atau sudah diperbaiki). Tes ini memiliki tingkat false positive yang sangat rendah
dan hasil negatif palsu.
10. Kegunaan sebuah tes tergantung pada sensitivitas dan spesifik. Tes yang sensitif memiliki
tingkat hasil negatif negatif yang rendah dan jarang gagal mengidentifikasi kelainan seseorang,
sedangkan tes spesifik memiliki tingkat yang rendah dan hasil positif palsu dan jarang
mengidentifikasi kelainan ketika seseorang tidak menunjukkan gejala. Prevalensi penyakit atau
hasil tes abnormal bervariasi dengan populasi diuji. Pengujian karenanya paling efektif saat tes
sensitif dan spesifik digunakan pada pasien di mana kelainan akan sering dideteksi cukup untuk
membenarkan biaya dan ketidaknyamanan prosedur uji. Dengan demikian, pengujian
laboratorium harus didasarkan pada ada atau tidak adanya penyakit yang mendasarinya dan
terapi obat seperti yang dideteksi oleh riwayat penyakit dahulu dan pemeriksaan fisik. Sifat
dari pembedahan atau prosedur yang diusulkan juga harus dilakukan pertimbangkan. Jadi,
pemeriksaan hemoglobin atau hematokrit dibutuhkan pada pasien manapun akan menjalani
prosedur yang mungkin terjadi kehilangan darah yang luas dan memerlukan transfusi, terutama
bila ada cukup waktu untuk memperbaiki anemia sebelum operasi (misalnya dengan suplemen
zat besi).
Menguji wanita subur untuk yang tidak terdiagnosis sejak dini kehamilan itu kontroversial
dan sebaiknya tidak dilakukan tanpa izin dari pasien; pengujian kehamilan melibatkan deteksi
chorionic gonadotropin dalam urin atau serum Uji rutin untuk antibodi HIV tidak ditunjukkan
Studi koagulasi rutin dan urinalisis tidak efektif biaya secara asimtomatik pasien; Namun,
urinalisis pra operasi adalah diwajibkan oleh hukum negara di setidaknya satu yurisdiksi A.S.

PREMEDIKASI
Sebah studi klasik menunjukkan bahwa kunjungan pra operasi dari seorang ahli anestesi
menghasilkan penurunan yang lebih besar kecemasan pasien daripada obat penenang pra
operasi. Namun, ada saat dimana hampir setiap pasien menerima premedikasi sebelum tiba di
pra operasi daerah dalam mengantisipasi operasi. Meskipun bukti, keyakinannya adalah bahwa
semua pasien diuntungkan dari sedasi dan antikolinergik, dan sebagian besar pasien akan
mendapat manfaat dari opioid pra operasi. Setelah melakukan premedikasi, beberapa pasien
tiba dalam keadaan hampir dibius. Dengan pindah ke rawat jalan operasi dan penerimaan
rumah sakit "hari yang sama" prakteknya telah bergeser ed. Hari ini, pra operasi obat penenang-
hipnotik atau opioid hampir tidak pernah ada diberikan sebelum pasien tiba di pra operasi area
penahan (selain untuk pasien yang diintubasi yang sebelumnya telah dibius secara intensif unit
perawatan). Anak-anak, terutama mereka yang berusia 2-10 tahun yang akan mengalami
kecemasan pemisahan dihapus dari orang tua mereka, mungkin mendapat manfaat dari
premedikasi dikelola dalam holding preoperative daerah. Berikut adalah topik yang dibahas di
Bab 42. Midazolam, diberikan secara intravena atau oral, adalah metode yang umum. Orang
dewasa sering menerima intravena midazolam (2-5 mg) sekali garis intravena telah ditetapkan,
dan jika prosedur yang menyakitkan (misalnya, blok regional atau garis vena sentral) akan
dilakukan sementara pasien tetap terjaga, dosisnya kecil opioid (biasanya fentanil) akan
diberikan. Penderita yang akan menjalani operasi jalan napas atau luas manipulasi saluran
napas bermanfaat dari pra operasi pemberian agen antikolinergik (glycopyrrolate atau atropin)
untuk mengurangi sekresi saluran napas sebelum dan selama operasi.
11. Dasarnya pesan di sini adalah bahwa premedikasi seharusnya disengaja, bukan sebagai
rutinitas tanpa pikiran.

DOKUMENTASI
Dokter harus terlebih dahulu memberikan perawatan medis yang terbaik dan efisien.
Kedua, mereka harus mendokumentasikan perawatan yang telah diberikan. Dokumentasi yang
memadai memberikan panduan untuk mereka yang mungkin menghadapi pasien di masa
depan. Ini memungkinkan orang lain menilai kualitas asuhan yang diberikan dan untuk
memberikan penyesuaian risiko hasil. Dokumentasi yang memadai diperlukan untuk seorang
dokter untuk menyerahkan tagihan untuk layanannya. Akhirnya, dokumentasi yang memadai
dan terorganisir dengan baik (berlawanan dengan dokumentasi yang tidak memadai dan tidak
ceroboh) mendukung kasus pertahanan potensial yang seharusnya klaim untuk malapraktik
medis harus dilakukan.

Catatan Penilaian Pra – operasi

Catatan penilaian pra operasi akan muncul di rekam medis pasien dan harus jelaskan
temuan yang sesuai, termasuk soal riwayat medis, riwayat anestesi, pengobatan saat ini (dan
apakah mereka diambil pada hari operasi), pemeriksaan fisik, kelas fisik ASA, hasil
laboratorium, interpretasi pencitraan, elektrokardiogram, dan rekomendasi dari konsultan
manapun. Komentar sangat penting saat rekomendasi konsultan tidak akan diikuti. Karena
kebanyakan rumah sakit di Amerika Utara sedang melakukan transisi ke catatan medis
elektronik, catatan preanesthetic akan sering tampil sebagai bentuk standar.
Catatan pra operasi harus dijelaskan secara singkat rencana anestesi dan termasuk
pernyataan tentang informed consent dari pasien (atau wali). Rencana harus menunjukkan
apakah anestesi regional atau umum (atau sedasi) akan digunakan, dan apakah pemantauan
invasif atau teknik lanjutan lainnya akan dipekerjakan. Diskusi dokumentasi informasi
persetujuan kadang-kadang berbentuk narasi yang menunjukkan bahwa rencana, rencana
alternatif, dan kelebihan dan kekurangannya (termasuk risiko relatif pasien) disajikan,
dipahami, dan diterima oleh pasien. Sebagai alternatif, pasien mungkin diminta untuk
menandatangani formulir izin anestesi khusus yang berisi informasi yang sama. Contoh
preanesthetic formulir laporan diilustrasikan pada Gambar 18-1.
Di Amerika Serikat, The Joint Commission (TJC) membutuhkan evaluasi ulang
preanestetik segera untuk menentukan apakah status pasien telah berubah dalam waktu sejak
evaluasi pra operasi dilakukan. Bahkan saat waktu berlalu kurang dari satu menit, birokrasi
tidak akan ada ditolak: "kotak" harus diperiksa untuk menunjukkan bahwa belum ada
perubahan interval.

Catatan Anestesi Intraoperatif

Catatan anestesi intraoperatif (Gambar 18-2) melayani banyak tujuan. Ini berfungsi
sebagai dokumentasi pemantauan intraoperatif, referensi untuk anestesi masa depan untuk
pasien, dan sumber datanya untuk kualitas jaminan. Catatan ini harus tegas, relevan, dan akurat.
Semakin banyak bagian dari catatan anestesi dihasilkan secara otomatis dan direkam secara
elektronik. Anestesi semacam itu sistem manajemen informasi (umumnya disingkat AIMS)
memiliki banyak teori dan keuntungan praktis dibanding kertas tradisional merekam tapi juga
mengenalkan semua perangkap umum komputerisasi, termasuk potensi pencatatan data agar
tidak dikenali , kemungkinan praktisi akan bertemu dengan komputer lebih menarik daripada
memperhatikan pasien, dan kejadian perangkat dan soft ware yang mati tak terelakkan.
Terlepas dari apakah rekaman sudah selesai kertas atau elektronik itu harus
mendokumentasikan anestesi perawatan di ruang operasi dengan memasukkan elemen berikut:
• Apakah telah ada pemeriksaan pra operasi dari mesin anestesi dan lainnya yang relevan
peralatan.
• Apakah telah dilakukan evaluasi ulang atas pasien segera sebelum induksi anestesi
(persyaratan TJC); ini umumnya termasuk ulasan rekam medis cari hasil laboratorium baru
atau laporan konsultasi
• Waktu pemberian, dosis, dan rute obat yang diberikan secara intraoperatif
• Perkiraan intraoperatif kehilangan darah dan hasil urin
• Hasil uji laboratorium yang diperoleh selama operasi.
• Cairan intravena dan produk darah lainnya dikelola.
• Catatan prosedur terkait (seperti untuk trakea intubasi atau penyisipan monitor invasif).
• Notasi tentang khusus Teknik intraoperatif seperti mode ventilasi, atau teknik khusus seperti
penggunaan anestesi hipotensif, satu paru ventilasi, ventilasi jet frekuensi tinggi, atau bypass
kardiopulmoner.
• Waktu dan pelaksanaan acara intraoperatif seperti induksi, positioning, bedah sayatan, dan
ekstubasi.
• Kejadian atau komplikasi yang tidak biasa (misalnya aritmia).
• Kondisi pasien pada saat pelepasan perawat postanesthesia atau perawat unit perawatan
intensif.
Dengan tradisi dan konvensi (dan, di Amerika Serikat Negara-negara, menurut
pedoman praktik) arterial Tekanan darah dan denyut jantung direkam secara grafis tidak kurang
dari interval 5 menit. Data dari monitor lain biasanya juga masuk grafis, sedangkan deskripsi
teknik atau komplikasi dijelaskan dalam teks. Dalam beberapa pembiusan lokasi kebanyakan
rumah sakit AIMS yang terkomputerisasi tidak akan tersedia. Sayangnya, konvensional,
catatan anestesi intraoperatif tulisan tangan terbukti tidak memadai untuk mendokumentasikan
insiden kritis, seperti serangan jantung. Dalam kasus tersebut, terpisah catatan teks dimasukkan
ke dalam rekam medis pasien mungkin perlu perhatian waktu yang cermat. Acara diperlukan
untuk menghindari perbedaan antara beberapa catatan simultan (catatan anestesi, catatan
perawat, catatan resusitasi kardiopulmoner, dan entri dokter lainnya dalam rekam medis).
Perbedaan seperti itu sering kali ditargetkan oleh malpraktek pengacara sebagai bukti
ketidakmampuan, ketidaktepatan, atau tipuan. Tidak lengkap, tidak akurat, atau catatan yang
tidak terbaca tidak perlu diperumit membela seorang dokter terhadap orang lain agar tidak
mendapatkan tuduhan malpraktik.
Catatan Pascaoperasi
Segera lakukan anestesiologis pasien tidak berakhir sampai pasien sembuh dari efek
anestetik. Setelah menemani pasien ke unit perawatan postanesthesia (PACU), ahli anestesi
harus tetap ada sampai tanda vital pasien normal telah diukur dan kondisi pasien dianggap
stabil. Sebelum dipindahkan dari PACU, catatan harus ditulis oleh ahli anestesi untuk
mendokumentasikan pasien pemulihan dari anestesi, ada anestesi yang berbeda komplikasi,
pasca operasi segera kondisi pasien, dan disposisi pasien (pindahke daerah rawat jalan, bangsal
rawat inap, unit perawatan intensif, atau rumah). Di Amerika Serikat, pada tahun 2009, Pusat
Medicare dan Medicaid Layanan mengharuskan elemen tertentu disertakan semua catatan
postoperatif (Tabel 18-3). Pemulihan dari anestesi harus dinilai setidaknya sekali dalam 48
Jam setelah dari PACU di semua pasien rawat inap. Catatan postoperatif harus
mendokumentasikan umum kondisi pasien, ada tidaknya komplikasi terkait anestesi, dan
tindakan apapun dilakukan untuk mengobati komplikasi tersebut.