Manajemen Hemoroid

ABSTRAK
Artikel ini membahas tentang patofisiologi, faktor risiko, klasifikasi, evaluasi klinis dan
penanganan hemoroid nonoperatif dan operatif saat ini. Hemoroid didefinisikan sebagai
pembesaran simtomatik dan perpindahan distal dari bantalan anus normal. Gejala yang paling
umum dari hemoroid adalah pendarahan rektum yang terkait dengan pergerakan usus. Dilatasi
dan distorsi abnormal saluran vaskular, bersamaan dengan perubahan destruktif pada jaringan
ikat pendukung di dalam bantalan anus, merupakan temuan terpenting dari hemoroid.
Tampaknya disregulasi tonus vaskular dan hiperplasia vaskular mungkin memainkan peran
penting dalam perkembangan hemoroid, dan bisa menjadi target potensial untuk perawatan
medis. Pada kebanyakan kasus, hemoroid ditangani secara konservatif, menggunakan banyak
metode seperti modifikasi gaya hidup, suplementasi serat, obat anti-inflamasi supositoria dan
pemberian obat venotonik. Pendekatan nonoperatif meliputi skleroterapi dan, yang lebih
disukai, ligasi pita karet. Operasi diindikasikan bila pendekatan nonoperatif telah gagal atau
komplikasi telah terjadi. Beberapa pendekatan bedah untuk mengobati hemoroid telah
diperkenalkan termasuk hemorrhoidectomy dan hemorrhoidopexy dengan penjepit, namun
nyeri pasca operasi tidak berubah. Beberapa perawatan bedah berpotensi menyebabkan
morbiditas yang cukup berarti seperti penyempitan dan inkontinensia anal. Aplikasi dan hasil
dari setiap perawatan dibahas.

Hemoroid adalah pembesaran secara abnormal bantalan anus yang mengandung

anastomosis arteriovenosa, yang secara tradisional digambarkan terjadi pada posisi pukul 3, 7,
dan 11. Pasokan vaskular berasal dari cabang-cabang arteri rektal superior, yang dialirkan
melalui vena (pleksus vena interna) dialirkan kedalam vena rektal superior. Hemoroid internal,
yang berasal dari atas garis dentate kanal anal, terjadi saat bantalan anus ini terseret ke kanal.
Hemoroid mempengaruhi jutaan orang di seluruh dunia, dan mewakili masalah medis dan
sosioekonomi utama. Beberapa faktor telah diklaim sebagai etiologi perkembangan hemoroid,
termasuk konstipasi dan dorongan/mengedan yang berkepanjangan.
PATOFISIOLOGI
Serabut otot dari kanal anus dan sfingter anal terletak di dalam matriks jaringan ikat.
Penelitian telah menunjukkan bahwa, rasio otot matriks ini berubah sesuai usia, menunjukkan
adanya peningkatan jaringan ikat terkait dengan usia.
Hal ini menyebabkan hilangnya elastisitas, memungkinkan penurunan Serat otot yang
memberi dukungan pada bantalan anal dan kompleks sfingter berubah menjadi fragmen
mengakibatkan prolaps jaringan hemoroid. Faktor risiko lain adalah sembelit,
dorongan/mengedan dan juga diare. Mengedan sambil duduk untuk jangka waktu lama di toilet
tanpa penyokong perineum dan relaksasi perineum mendorong terjadi pengenduran bantalan
anal dan meningkatkan kekuatan pergeseran kebawah bantalan anal. Bersamaan dengan
hilangnya pendukung serat otot pleksus vena mengalami distensi menyebabkan timbulnya
tonjolan hemoroid.
Hemoroid umum terjadi di tahap akhir kehamilan dan dapat disebabkan oleh rahim
gravidarus yang menyebabkan kompresi pada sistem vena panggul. Hemoroid eksternal adalah
tonjolan yang berasal dari varises vena (pleksus vena eksternal) yang mengaliri wilayah arteri
rektal inferior dan terjadi distal dari garis dentate.

MANAJEMEN KONSERVATIF
Intervensi konservatif yang paling penting adalah meningkatkan asupan serat harian
menjadi >25 g/hari melalui diet dengan/tanpa sumplemen mengandung serat. Bersamaan
dengan meningkatkan asupan cairan, meminimalkan waktu di toilet dan mengevakuasi feses
segera setelah merasa adanya dorongan, intervensi ini ditujukan untuk meminimalkan
konstipasi dan mengejan. Mandi di air hangat memiliki efek menenangkan pada keadaan
adanya ketidaknyamanan pada daerah anal. Agen Venotonik, seperti diosmin (flavonoid), yang
digunakan sebagai tambahan terhadap tindakan di atas dapat memperbaiki hasil pengobatan
konservatif; Injeksi venotonik di daerah hemoroid juga mungkin dilakukan namun hasilnya
buruk. Untuk bantuan cepat gejala pemberian agen topikal yang mengandung anestesi lokal,
steroid, astringen dan/atau antiseptik mungkin memuaskan, namun penerapan yang
berkepanjangan dapat menyebabkan maserasi dan alergi. Pengelolaan konservatif cukup untuk
memperbaiki atau mengatasi gejala pada banyak pasien. Secara keseluruhan, suplemen
mengandung serat dapat menurunkan keparahan gejala dengan rata-rata sekitar 50% pada
pasien dengan hemoroid kelas Ι-ΙΙΙ. Faktanya, suplementasi serat sama efektifnya dengan
skleroterapi (Tabel 1).
MANAJEMEN NONOPERATIF
Prosedur nonoperatif biasanya dipertimbangkan pertama kali untuk hemoroid kelas Ι-
ΙΙΙ yang persisten.

Ligasi Pita Karet

Standar emas adalah ligase pita karet (Gbr. 1). Tindakan ini memiliki tingkat
kekambuhan terendah pada 12 bulan dibandingkan dengan skleroterapi dan fotokoagulasi
inframerah. Tindakan ini dianjurkan sebagai pengobatan lini pertama untuk hemoroid Kelas
dan ΙΙ. Pasien harus diperingatkan adanya antisipasi terhadap perdarahan rektal pada 5-14 hari
setelah prosedur. Nyeri ringan/sedang terjadi pada kira-kira 30% kasus. Tingkat keberhasilan
adalah sekitar 75% dan tingkat komplikasinya mencapai 0,7%. Kekambuhan pada 4-5 tahun
sekitar 70%, namun mengulang prosedurnya biasanya cukup; Hanya 10% kasus yang
membutuhkan hemorrhoidectomy. Kecenderungan pendarahan dan pengobatan yang
signifikan dengan warfarin atau heparin adalah kontraindikasi mutlak untuk menggunakan
ligase pita karet. Agen antiplatelet, seperti aspirin, harus dihentikan selama seminggu sebelum
dan sesudah prosedur. Bila ligase dengan pita karet dikontraindikasikan, pendekatan
nonoperatif lainnya dapat ditawarkan.
 Metode ini telah terbukti menjadi pengobatan nonsurgical yang paling efektif untuk
hemoroid. Hal ini sangat efektif untuk kelas II, tapi kurang efektif untuk hemoroid kelas III
karena adanya kekambuhan. Perbandingan ligasi pita karet dengan hemorrhoidectomy eksisi
telah menunjukkan tidak adanya perbedaan yang signifikan dalam hal kontrol perdarahan dan
tingkat komplikasi; Namun, ligasi memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi.

Sclerotherapy
Skleroterapi untuk hemoroid bersifat kurang-invasif, prosedur yang kurang
menyakitkan yang menyebabkan hemoroid bermasalah menyusut dan menghilang dalam waktu
singkat.
Skleroterapi biasanya berhasil, tapi tindakan ini bukan solusi permanen dan mungkin
perlu diulang, dan ada kemungkinan terjadi perdarahan berat. Lima persen fenol dalam minyak
almond disuntikkan di submukosa tepat di atas dasar hemoroid menyebabkan inflamasi dan
jaringan parut. Ini adalah prosedur OPD tetapi komplikasi seperti prostatitis dan sepsis dapat
terjadi.

Diatermi Bipolar
Diatermi bipolar untuk hemoroid menggunakan arus listrik frekuensi sangat tinggi.
Energi listrik ini kemudian digunakan untuk menebalkan jaringan yang terkena. Diatermi
bipolar untuk hemoroid mungkin hanya memerlukan beberapa sesi sebelum dapat
menyingkirkan semua tumpukan hemoroid.

Fotokoagulasi Inframerah
Fotokoagulasi inframerah (juga disebut terapi koagulasi) adalah prosedur yang
digunakan untuk mengobati hemoroid berukuran kecil dan sedang. Selama prosedur, digunakan
perangkat yang menciptakan sorotan intens cahaya inframerah. Panas yang dihasilkan oleh
cahaya inframerah menyebabkan jaringan parut, yang menghalangi suplai darah ke hemoroid.
Hemoroidnya mati, dan terbentuk bekas luka di dinding kanalis anal. Jaringan parut
mempertahankan pembuluh darah di dekatnya tetap di tempat; sehingga mereka tidak
menonjol ke dalam kanal anal.
Hanya satu hemoroid dapat diobati pada satu waktu. Hemoroid lain mungkin ditangani
pada interval 10 sampai 14 hari. Risiko terapi koagulasi meliputi: nyeri selama prosedur,
perdarahan dari anus, infeksi pada daerah anal dan ketidakmampuan sementara untuk buang
air kecil.

Krioterapi
Krioterapi dilakukan berdasarkan konsep bahwa pembekuan hemoroid internal pada
suhu rendah dapat menyebabkan kerusakan jaringan. Sebuah probe khusus digunakan, di mana
nitrous oxide pada suhu -60° sampai -80°C atau nitrogen cair pada suhu -196°C diedarkan.
Prosedur ini memakan waktu dan terkait dengan pengeluaran kotoran berlebihan, iritasi
dan nyeri. Prosedur ini tidak lagi direkomendasikan untuk pengobatan hemoroid internal.

MANAJEMEN OPERATIF
Untuk hemoroid kelas ΙΙΙ-ΙV yang simtomatik dan hemoroid yang resisten dengan
prosedur nonoperative, pendekatan bedah dapat diadopsi. Tindakan ini diperlukan hanya pada
5-10% pasien.

Hemoroidektomi Terbuka Milligan-Morgan

Prosedur Milligan-morgan adalah teknik yang paling banyak dipraktekkan dan saat ini
dianggap sebagai standar emas untuk manajemen bedah.
Indikasinya adalah ketika pasien gagal merespon secara memuaskan untuk
dilakukannya kembali tindakan konservatif, hemoroid yang sangat prolaps dan memerlukan
pengurangan manual, hemoroid yang dipersulit dengan adanya strangulasi atau keadaan patologis
yang terkait, seperti ulserasi, fisura, fistula atau hemoroid yang terkait dengan hemoroid
eksternal simtomatik atau tampakan yang besar didaerah anal.

Komplikasi dari Hemoroidektomi Terbuka

Pertimbangan utama yang menyertai hemoroidektomi terbuka adalah rasa sakit pasca
operasi yang signifikan dan waktu pemulihan yang memanjang (minimal 4 minggu dengan
MMH). Sebuah rencana pasca operasi untuk menghilangkan rasa sakit yang dirancang di aliansi
bersama-sama dengan pasien sangat penting untuk pemulihan yang lebih baik. Komplikasi
jangka pendek lain yang mungkin termasuk retensi urin, perdarahan dan infeksi. Kekhawatiran
jangka panjang termasuk anal stenosis, inkontinensia tinja, fisura anal dan fistula-in-ano.
Hemoroidektomi Tertutup Ferguson
Tindakan ini berbeda dari hemoroidektomi Milligan-Morgan (MMH) karena lukanya
umumnya dijahit. MMH mungkin secara keseluruhan lebih baik dari Hemoroidektomi Ferguson
(FH) terutama mengenai tingkat komplikasi (Tabel 2).

Hemorrhoidopexy Dengan Stapler/Penjepit Sirkular

Tindakan ini adalah teknik operasi yang baru-baru ini diperkenalkan untuk hemoroid.
Teknik ini juga dikenal sebagai 'prosedur untuk prolapse dan hemoroid (PPH)' atau
anopexy/mucosectomy/prolapsectomy dengan penjepit. PPH diperkenalkan oleh Longo A pada
tahun 1998.
Tindakan ini menggunakan perangkat stapel melingkar, yang menghilangkan mukosa
dan sub mukosa secara melingkar 2-3 cm di atas garis dentata, menghubungkan tepi proksimal
dan tepi distal, mengganggu suplai darah ke jaringan hemoroid. PPH secara signifikan kurang
menyakitkan dan memungkinkan pemulihan lebih cepat dari pada MMH, tapi tingkat
kekambuhan mungkin lebih tinggi pada jangka panjang. Satu studi menunjukkan tingkat
kekambuhan kembali dari PPH dibandingkan MMH menjadi 5,7% dibandingkan 1% pada 1
tahun dan 8,5% dibandingkan 1,5% secara keseluruhan. Sebuah meta-analisis terbaru
menunjukkan bahwa meskipun keuntungan jangka pendek penjepit hemorrhoidectomy
mungkin lebih baik, tingkat kekambuhan secara signifikan lebih tinggi.

Ligasi Arteri Hemoroid Dengan Bantuan Doppler

Sebuah prosedur yang menjanjikan, pertama kali dijelaskan oleh Morinaga dkk pada
tahun 1995, teknik ini dapat dilakukan dengan sedasi dan/atau anestesi lokal. Tindakan ini
melibatkan sebuah proctoscope dengan transduser Doppler yang disatukan dibagian probenya
yang memungkinkan identifikasi berurutan posisi dan kedalaman cabang arteri rektum
superior (biasanya 5-7 ditemukan di satu tingkat), yang kemudian secara selektif diligasi 2-3
cm diatas garis dentate pada dua tingkat yang terpisah 1-1,5 cm dengan jahitan yang diserap
melalui jendela ligasi lateral diantara area yang telah ditentukan. Interfensi pada pembuluh
darah mensupresi perdarahan dan volume hemoroid dan pengurangan gejala biasanya terlihat
dalam waktu 6-8 minggu. Beberapa studi telah menemukan bahwa teknik ini memberikan hasil
yang baik untuk hemoroid kelas ΙΙ dan ΙΙΙ karena menimbulkan ketidaknyamanan postoperative
yang minimal, tapi percobaan klinis acak dan tindak lanjut jangka panjang dinantikan untuk
membandingkan teknik ini dengan metode terbuka.
 Teknik lain hemoroidektomi termasuk penerapan Sistem LigaSure, Harmonic Scalpel.
Diseksi dan koagulasi di dicapai melalui penerapan tekanan dengan energi listrik yang
bergradasi dengan LigaSure atau gerakan osilasi yang baik dengan instrumen Harmonic Scalpel,
memberikan presisi, area yang relatif tak berdarah dan kerusakan jaringan yang minimal.
Metode ini belum banyak digunakan tapi beberapa laporan menunjukkan hasil positif padda
awalnya.

KESIMPULAN
Hemoroidektomi konvensional adalah standar emas operasi dibandingkan dengan
prosedur hemoroid lain yang harus dibandingkan. Meskipun demikian, metode ini memiliki
morbiditas pasca operasinya sendiri, termasuk nyeri, perdarahan dan infeksi. Hal ini telah
mendorong dilakukannya penerapan teknik terbaru untuk meningkatkan pengobatan penyakit
yang sangat umum ini. Dokter umum dan ahli bedah kolorektal harus familiar dengan pilihan
pengobatan baru ini sehingga dapat memandu pengobatan pasien mereka dengan tepat.