LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA An. D DENGAN ST. EPILEPTIKUS
DI RUANG HCU ANAK RS Dr. SAIFUL ANWAR

Oleh:

Nama: Dewi Rahmawati

NIM: 201420461011056

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN ST EPILEPTIKUS DI HCU RSSA

KELOMPOK 2 Tempat Praktik: Ruang HCU Anak

Tgl Praktik : 23 Juni 2015

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
No.RM : 1545xxx
Nama : An. D
Tgl.MRS : 22 Juni 2015
Usia : 1 bulan
Tgl Pengkajian : 23 Juni 2015
Jenis Kelamin : laki-laki
Sumber informasi : keluarga klien, klien dan
Alamat : Malang
rekam medis

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama Saat MRS :
Demam sejak 1 minggu yang lalu disertai kejang > 5x / 15 menit
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Kejang dan panas. Klien terlihat lemah dengan penurunan kesadaran dengan
GCS 2/2/3.
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sekitar 2 minggu yang lalu ayah klien mengatakan demam panas tinggi di
rumah. Klien dibawa ke Rumah Sakit Batu dan dirawat selama delapan hari
namun klien masih tetap panas lagi. Lalu klien dirawat ke Mardi Waluyo
selama 2 hari. Klien mengalami kejang selama dirawat dan klien dipasangkan
nasal kanul kemudian tanggal 22-6-2015 klien dirujuk ke RSSA.
4. Diagnosa Medis :
 ST Epileptikus
 Abses serebri

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

a) Penyakit yang pernah dialami :
Ibu klien mengatakan hari kelima setelah kelahiran, klien sudah mengalami
kejang.
b) Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk kecelakaan lahir/persalinan, Bila pernah:
Jenis dan waktu, siapa penolong kelahirannya):
Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami trauma. Klien
lahir dengan persalinan normal di rumah sakit dengan penolong dokter.
c) Riwayat infant :
Bayi lahir langsung menangis
Imunisasi: ibu pasien mengatakan pasien sudah mendapatkan imunisasi
secara lengkap tetapi keluarga tidak menunjukkan kartu KMS klien.
d) Riwayat tumbang :
Klien mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.
e) Operasi (Jenis dan Waktu) :
tidak pernah
f) Penyakit kronis/akut :
Ibu klien mengatakan hari kelima setelah kelahiran, klien sudah mengalami
kejang.
g) Terakhir kali MRS :
Ibu klien mengatakan baru pertama kali ini dirawat di rumah sakit
h) Imunisasi :
a. Polio I (+)
b. Hepatitis 0 (+)
(Keluarga klien mengatakan imunisasi lengkap)

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita keluarga :
Dalam keluarga klien nenek dan kakek memiliki riwayat penyakit DM,
hipertensi, dan Stroke tetapi tidak memiliki riwayat kejang seperti klien.
2. Lingkungan rumah dan komunitas :
Lingkungan rumah cukup baik dengan ventilasi cukup, lantai ber-ubin. Rumah
memiliki jendela, udara dapat masuk kerumah.
3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Tidak ada anggota keluarga yang menggunakan obat-obatan, minuman
beralkohol, dan kebersihan diri dan rumah cukup.
4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :
Keluarga klien kurang memahami tentang penyakit yang diderita klien dan
keluarga menganggap anaknya baik-baik saja hanya karena seperti kejang
biasa. Klien kooperatif dalam perawatan serta keluarga klien ingin klien
segera cepat sembuh.

E. POLA NUTRISI-METABOLIK

Item Deskripsi
di Rumah di Rumah Sakit
Jenis diet/makanan/ ASI DIET TF ASI
Komposisi menu
Frekuensi/pola sering 8 x 20 cc = 160 cc
Porsi/jumlah - 160 cc
Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
Pantangan
Nafsu makan Stabil stabil
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Jenis minuman ASI ASI
Frekuensi minum 6-8 x sehari 8 x sehari

F. POLA ELIMINASI

Deskripsi
Item
di Rumah di Rumah Sakit
BAB Frekuensi/pola 1x/hari 1x/hari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna/bau Kuning / khas feses Kuning/ khas feses
Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK Frekuensi/pola 220 cc/hari
4-5x/hari
Konsistensi Cair Cair
Warna/bau Kuning jernih/ khas urine Kuning jernih/ khas urine
Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
Kebutuhan cairan :
Jumlah keb. Cairan = 630 cc/hari
Balance Cairan :
Intake 24 jam
*IVFD = 576 cc infus
*minum = 160 cc
Output 24 jam
*Urine = 220 cc
*IWL = 156 cc
Balance = input-output
= (576 + 160) – (220+156)
= 736 - 376
= 360

G.RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

 BB saat ini 4,2 kg

 TB 58 cm
 LK 34 cm
 LILA 9 cm
Riwayat Perkembangan :
Usia anak saat ini 1 bulan

H. GENOGRAM
Keterangan :

: perempuan
: laki-laki
: pasien
: tinggal serumah

H. PEMERIKSAAN FISIK
- Kesadaran Umum: GCS 223
- Pemeriksaan TTV :
- S = 38,3 C
- N = 124 x/menit
- RR = 36x/menit

1. Kepala: simetris, distribusi rambut merata, rambut tampak hitam dan tidak
terdapat ketombe, tidak ada benjolan.
2. Mata : Bentuk simetris, pupil isokor, mata cowong (-), bereaksi terhadap
cahaya, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
3. Hidung: Tidak ada deformitas, tidak ada pembengkakan, tidak ada
perdarahan.
4. Mulut dan Tenggorokan : membran mukosa kering, tidak ada perdarahan
gusi, tidak ada ulkus, stomatitis (-), keries gigi(-)
5. Telinga : Simetris D/S, lesi (-), massa (-), perdarahan (-), peradangan (-),
fungsi pendengaran baik.
6. Leher : kekakuan (-), nyeri tekan (-), distensi vena jugularis (-), posisi
trakea simetris, pembesaran kelenjar limfe (-).
7. Dada
Inspeksi
Normal chest, retraksi dinding dada (-), penggunaan otot bantu
Bentuk thorak
nafas (+)
Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-)
 Vocal fremitus Getaran antara kanan dan kiri sama

Perkusi Sonor

Auskultasi Paru
Suara Nafas Irregular
Ο Bronkial (-)
Ο Bronkovesikuler (-)
Ο Vesikuler (+)
Suara Ucapan Dextra Sinistra
Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni (-) (-)
Suara Tambahan Dextra Sinistra
Rhonchi + -
+ -
- -

Batuk dengan sputum/tidak Tidak batuk

Pemeriksaaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Ada
Area tricuspid-Ventrikel Pulsasi: Ada
kanan
Letak Ictus Cordis Ictus cordis visible dan teraba pada ICS V
midclavikula sinistra
Perkusi
Batas jantung Batas atas : ICS II, batas bawah: ICS V, Batas
kiri: ICS V midklavikula sinistra, batas kanan:
ICS IV midsternalis dextra
Suara Dullness
Auskultasi
Bunyi Jantung I Tunggal
Bunyi Jantung II Tunggal
Bunyi Jantung III Murmur (-), gallop (-)
Bunyi Jantung IV (-)
Kelainan Tidak ada

8. Punggung :
Lesi (-), Massa (-), Radang (-),
Kelainan tulang belakang: Lordosis (+), kifosis (-), skoliosis (-)
9. Mamae dan Axila:
Pertumbuhan mammae belum tampak, Benjolan/massa (-), Nyeri tekan:
tidak ada
10. Abdomen

Inspeksi Bentuk flat, Lesi (-) Scar (-) Massa (-) Distensi(-) Ascites (-)
Auskultasi Bising Usus (+) : 12 x/menit
Palpasi Scibala (-), Pembesaran Hati (-) dan Limpa (-)
Perkusi Thympani
Lain-lain Tidak ada

11. Genetalia

Pengkajian Data/Gejala Deskripsi

Inspeksi Lesi (-) Scar (-) Massa(-) Distensi Tidak ada iritasi
(-)
Palpasi Nyeri tekan (-) Tidak terdapat nyeri tekan
Keluhan Tidak Ada Tidak ada

12 Ekstremitas

Lesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (-)
Atas Clubbing finger (-) gerakan volunter (-)
Terpasang infus di tangan kiri dan kanan.
Lesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (+)
Bawah
Clubbing finger (-) gerakan volunter (-)
Kekuatan Ekstremitas Atas 3/3
Otot Ekstremitas Bawah 3/3

13. METABOLISME/INTEGUMEN
KULIT :
Warna : Pucat
Akral : Hangat
Turgor : Baik CRT <2 detik
Edema (-)
Memar (-)
Kemerahan (-)
Pruritus (-)
NEUROSENSORI
1)Pupil: Kiri 3 mm; Kanan 3 mm
2)Reaktif thd cahaya: refleks cahaya pada mata kanan dan kiri baik
3)Sistem neuro :
Kaku kuduk (-), burdiznsky I (-),burdiznsky II (-) kejang (+).
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Pengkajian Jenis fungsi Hasil pemeriksaan
No Nerves
1 Olfaktorius Sensorik normal
 2 Optikus Sensorik normal
3 Okulomotor Motorik normal
4 Troklearis Motorik normal
5 Trigeminalis Sensorik normal
Motorik normal
6 Abdusens Motorik normal
7 Fasialis Sensorik normal
Motorik normal
8 Vestibulokoklear Sensorik normal
9 Glossofaringeus Sensorik normal
Motorik normal
10 Vagus Sensorik normal
Motorik normal
11 Assesorius Motorik normal
12 Hipoglossus Motorik normal

14. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium,

dan lain-lain)

Tanggal 23 Juni 2015

BGA = 200

Tanggal 23 Juni 2015

CT SCAN = abses serebri

15. TERAPI YANG DIBERIKAN

- Injeksi IV :
- Ampicilin 3 x 200 mg
- Gentamicin 1 x 25 mg
- Phenobarbital 3 x 14 mg
- Dexa 3 x 0,7 mg
- Diazepam 2 mg k/p
- Fenitoin 3 x 2,5 mg
- Metronidazol 3 x 32 mg
- Aminosteril 140 cc
- Lipid 42 cc
- Tambahan : pamol 40 mg
- Infus CN 10% = 12cc/jam
 ANALISA DATA
N
DATA ETIOLOGI PROBLEM
O
1 DS: Peningkatan suhu tubuh Resiko kejang
Keluarga mengatakan berulang
pasien masih lemah

DO :
 K/U : lemah
 Pucat (+), Mukosa
bibir kering
 Adanya gerakan
involunter berulang
 Pasien terlihat
gelisah
 TTV
N : 124 x/menit
S : 38,3 ºC
RR : 36 x/mnt
2. DS : Kurang terpapar informasi Kecemasan
Keluarga klien kurang
tahu tentang penyebab
dan tanda gejala
penyakit yang dialami
pasien

DO :
 Keluarga pasien
kurang tahu tentang
proses penyakit
pasien ditandai
keluarga klien tidak
 mampu menjawab
pertanyaan yang
diajukan
 Keluarga klien
terlihat cemas dan
takut

Prioritas diagnosa keperawatan:

1. Resiko kejang berulang berhubungan dengan penurunan kesadaran,
kelemahan fisik.
2. Kecemasan pada klien dan keluarga b.d keterbatasan pengetahuan,
informasi yang salah terhadap keadaan yang dideritanya, kegagalan
pengobatan.
 RENCANA KEPERAWATAN
Hari/ Diagnosa
NO NOC NIC
Tanggal Keperawatan
1 23-06- Resiko kejang Tujuan : 1. Hindarkan lingkungan
2015 berulang Setelah dilakukan yang dapat
berhubungan tindakan menimbulkan cedera
dengan Keperawatan bagi anak.
penurunan selama 3x24 2. Jangan biarkan anak
kesadaran, jam,diharapkan sendirian dan
kelemahan tidak terjadi kejang usahakan agar tempat
fisik. berulang pada tidur anak serendah
klien mungkin.
3. Jangan pernah
Kriteria hasil : mengikat anak dengan
 K/U : baik alasan apapun.
 Menunjukkan 4. Miringkan klien pada
adanya salah satu sisi kiri.
perbaikan 5. Observasi adanya
ventilasi dan tanda-tanda status
oksigenasi epileptikus
jaringan. 6. Lakukan tindakan
 Menunjukkan kolaborasi:
partisipasi a. Pemberian obat
dalam anti konvulsan
mengoptimalka b. Siapkan klien
n oksigenasi untuk EEG,
 Kejang tidak Pengambilan
terjadi lagi bahan lab
2 23/06/ Kecemasan Tujuan : 1. Kaji keadaan
2015 pada klien dan Setelah dilakukan patologi/kondisi
keluarga tindakan klien dan
berhubungan Keperawatan pengobatan yang
dengan selama 3 x24 pernah didapat klien.
keterbatasan jam,diharapkan 2. Diskusikan tentang
pengetahuan, keluarga pentingnya kontrol
informasi memahami tentang dan minum obat
yang salah proses penyakit secara teratur.
terhadap klien 3. Jelaskan pada klien
keadaan yang tentang keadaan
dideritanya, Kriteria hasil : yang sedang
kegagalan a. Klien dan dihadapi klien.
pengobatan. keluarga 4. Jelaskan faktor-
mengerti faktor yang dapat
penyakit dan menimbulkan
penyebabnya. serangan seperti :
 b. Klien dan a. Penggunaan obat
keluarga dapat anti epilepsi yang
mengerti dan tidak tepat baik
mengidentifika dosis, waktu dan
si macam- jadwal
macam penggunaannya.
stimulus yang b. Obat-obatan anti
dapat epilepsi yang tidak
mengakibatkan cocok
serangan c. Nutrisi yang buruk
d. Cairan dan
elektrolit yang
tidak seimbang

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ NO
NO Implementasi Evaluasi
Tanggal DX
1. 24- I 1. Menciptakan S:
06- lingkungan yang Keluarga mengatakan klien
2015 nyaman bagi klien . keadaannya masih lemah
Jam 2. Menganjurkan keluarga dan kadang-kadang masih
08.00 untuk selalu menemani panas
klien dan
mengusahakan agar O:
tempat tidur anak  K/U : lemah
serendah mungkin.  Tingkat kesadaran :
3. Memiringkan klien composmentis, GCS :
pada salah satu sisi kiri. 2/2/3
4. Mengobservasi adanya  Terpasang O2 nasal
tanda-tanda status kanul 2 lpm
epileptikus  Terpasang IVFD
(pemeriksaan tanda- CN10%
tanda vital).  TTV
5. Memberikan injeksi N : 120 x/menit
paracetamol karena
pasien panas (38,3 C). Suhu : 37,8 ºC
6. Pemeriksaan GDA
(200) RR : 80 x/mnt
7. Melakukan tindakan
kolaborasi: A : Masalah resiko kambuh
memberikan oksigen berulang belum
nasal kanul 2 lpm teratasi
8. Melakukan nebuliszer
dengan NS 5 cc selama P : Intervensi dilanjutkan
5 menit. 1.
9. Melakukan suctioning. Monitor TTV
 2.
Observasi tanda-tanda
epilepsy
3.
Monitoring O2 nasal
kanul
4.
Monitor hasil
periksaan
laboratorium
5.
Kolaborasi dalam
pemberian terapi

Jam II 1. Mengkaji keadaan S :

12.00 patologi/kondisi klien Keluarga mengatakan
dan pengobatan yang sudah merasa tenang
pernah didapat klien . karena sudah
2. Mendiskusikan tentang memahami dan
pentingnya kontrol dan memahami tentang
minum obat secara kondisi penyakit yang
teratur. dialami klien
3. Menjelaskan pada klien
tentang keadaan yang O :
sedang dihadapi klien.  Keluarga tampak
4. Menjelaskan faktor- mengerti tentang
faktor yang dapat pengertian,
menimbulkan serangan penyebab, tanda dan
yaitu Nutrisi yang gejala,
buruk dan Cairan dan penatalaksanaan da
elektrolit yang tidak pencegahan penyakit
seimbang epilepsi ditandai
klien dapat
menjawab
pertanyaan yang
diajukan

A : Masalah Kecemasan
teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor TTV
2. Observasi tanda-
tanda cemas pada
klien
3. Observasi tanda-
tanda epilepsy
4. Monitoring O2
 nasal nasal kanul
5. Monitor hasil
periksaan
laboratorium
6. Kolaborasi dalam
pemberian terapi