TUGAS INDIVIDU

Human Factor Analysis and Classification Systems (HFACS)

Kecelakaan Wings Air ATR 72-212A PK-WFR
Sultan Hasanuddin Airport, Makasar, 28 March 2014

Disusun untuk memenuhi Tugas Mata Kuliah

Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Oleh
CHINDY ELSANNA REVADI 23416015

PROGRAM STUDI TEKNIK DAN MANAJEMEN INDUSTRI

FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI
INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
November 2017
1. Informasi Umum Penerbangan
a. Pesawat
Jenis Peswat : Pesawat ATR 72-500 PK-WFR
Perusahaan : PT Wings Air
Rute : Pomala Airport Sulawesi Tenggara – Sultan Hasanuddin
Airport Sulawesi Selatan
Lama terbang : 45 menit
Penumpang : 73 orang
b. Kru
Pilot : 7713 jam terbang
Co Pilot :881 jam terbang
Flight Attendants : 2 oraang
The Second in Command (SIC) bertindak sebagai Pilot Flying (PF) dan Pilot
in Command (PIC) bertindak sebagai Pilot Non Flying (PNF).
c. Cuaca
Wind : 230° / 08
knots
Visibility : 10 km
Cloud : SCT 1,900
feet
Temperature : 32°C
Dewpoint : 25°C
Pressure : 1,007 mbs

2. Kronologi
Penerbangan itu melaju di ketinggian 14.000 kaki. Saat mendekati Makassar,
pilot menerima informasi cuaca dari Aerodrome Terminal Information
Services (ATIS), berupa informasi angin dari 230 ° dan kecepatan 8 knot,
jarak pandang 10 km, awan bertebaran (SCT) dengan dasar awan 1.900 kaki,
suhu 32 ° C dan titik embun 25 ° C, dan tekanan aerodrome 1.009 milibar.
Pilot memilih terbang melalui MKS VOR untuk menghindari awan
cumulonimbus di wilayah selatan timur dari Makassar.

2
Penerbangan kemudian melakukan vectored untuk landasan pacu instrumen
Instrument Landing System (ILS) 03.
Menjelang penerbangan ada dua pesawat yang mendekati pendaratan dan
setelah pesawat tersebut mendarat, penerbangan tersebut dibuka untuk
landasan pendekatan ILS 03. Tidak ada laporan dari pilot kedua penerbangan
sebelumnya terkait dengan kondisi cuaca pada pendekatan.
Pada ketinggian 1.500 kaki, penerbangan tersebut dipindahkan ke pengontrol
Menara Hasanuddin dan diberi izin pendaratan dengan informasi tambahan
berupa angin yang berasal dari 120 ° sampai 23 knot. PNF memeriksa indikasi
angin di Global Navigation Satellite System (GNSS) dan menemukan bahwa
angin berasal dari angin kanan dan sedikit dengan kecepatan antara 11 sampai
15 knot.
Melihat informasi dari pengontrol dan mempertimbangkan pengalaman SIC,
PIC mengambil alih kendali pesawat terbang dan SIC melakukan tugasnya
sebagai PNF. PIC memperhatikan bahwa di sisi kanan lapangan akhir adalah
awan gelap dan tebal, sementara di sebelah kiri sudah jelas.
Pada 0800 UTC, pesawat mendarat di zona touchdown. Pilot mulai
menerapkan rem dan membalik baling-baling. Pesawat melambat dan bila
kecepatan pesawat sekitar 70 knot, pilot merasa bahwa pesawat tiba-tiba
membelok ke kanan. Pilot berusaha untuk memulihkan situasi dengan kemudi
kemudi dan roda kemudi diferensial yang sesuai. Pilot merasa bahwa roda
kemudi hidung lebih berat dari biasanya.

Gambar 1.
Posisi Pesawat Jika Kecepatan Angin Meningkat

3
Seluncur pesawat terbang dan berbelok ke kanan dan berhenti di 15 meter dari
trotoar landasan pacu. Setelah pesawat berhenti sepenuhnya, pilot memberi
tahu pengawas menara bahwa pesawat berhenti di luar landasan pacu dan
meminta bantuan.
Petugas Penerbangan (FA) menunggu perintah dari PIC jika diperlukan
evakuasi. Setelah beberapa detik kemudian dan tidak ada perintah dari PIC,
FA-1, memeriksa kondisi luar. Dia menemukan bahwa daerah luar adalah
rumput dan pesawat miring ke kanan. Dia kemudian menekan tombol
"DARURAT" untuk memanggil pilot. FA-1 kemudian mengumumkan kepada
penumpang agar tetap tenang. Pengumuman ini juga memicu FA-2 untuk
mulai menjalankan tugasnya.
Setelah mesin dimatikan, FA-1 menghubungi pilot kemudian PIC
mengeluarkan kokpit, lalu membuka pintu masuk kru dan menurunkan
pesawat untuk memeriksa area luar. PIC kemudian memerintahkan pramugari
untuk mengevakuasi penumpang.
Tim Penjaga Rescue and Fire Fighting (ARFF) tiba di lokasi dan siap
membantu evakuasi penumpang. Setelah mengetahui bahwa ARFF telah tiba,
pramugari membuka pintu penumpang dan penumpang turun secara normal
dan dipindahkan ke terminal penumpang.
Tidak ada yang penumpang terluka Pesawat rusak ringan, terutama di pintu
pendaratan.

Gambar 2
Posisi Pesawat Setelah Landing

4
3. Rangkuman Laporan KNKT
Menurut informasi faktual selama penyelidikan, Komite Keselamatan
Transportasi Nasional menemukan temuan sebagai berikut:
1. Pesawat itu layak terbang sebelum keberangkatan dan tidak ada masalah
sistem pesawat terbang yang dilaporkan.
2. Semua kru memiliki lisensi dan sertifikat medis yang sah.
3. OTM Bab 5.5 ATR 72-500: Pilot Type Rating Training menunjukkan
bahwa pilot dilatih untuk pendaratan angin silang dua kali, pada sesi 4 dan
sesi 5.
4. Pesawat berangkat dalam batas berat dan batas operasi.
5. The Second in Command (SIC) bertindak sebagai Pilot Flying (PF) sampai
pada pendekatan terakhir ketika Pilot in Command (PIC) mengambil alih
kendali pesawat terbang.
6. Selama pendekatan, pilot melihat adanya kegelapan dan tebal yang
merupakan formasi awan kumulonimbus.
7. Controller menginformasikan pilot bahwa kondisi angin itu secara prima
dengan kecepatan hingga 23 knot.
8. Kondisi angin yang tercatat oleh AWOS berubah menjadi angin barat dan
kecepatan yang meningkat yang terkait dengan kumulonimbus yang ada di
sekitar bandara.
9. COM. 4.10.6.1 Koordinasi Kru selama Holding menyatakan bahwa teknik
dan prosedur pendekatan dan pendaratan yang akan digunakan harus
didiskusikan terlebih dahulu, untuk menghindari kesalahan dan
kesalahpahaman. Kedua pilot tersebut harus membiasakan diri secara
menyeluruh dengan data yang relevan seperti kondisi cuaca, prosedur
pengendali dan pendekatan landasan pacu.
10. FDR mencatat bahwa setelah touchdown, kemudi yang ditinggalkan
awalnya diaplikasikan dan mampu mengatur pesawat yang menuju
bantalan landasan pacu dan garis tengah, kemudian kemudi kanan
dipasang maksimal dan pesawat berpaling ke kanan.

5
 11. Selama wawancara, pilot menjelaskan kebingungan terhadap efek angin.
Mereka berasumsi bahwa pesawat terbang akan berbelok ke kiri sebagai
efek dari crosswind yang benar.
12. Setelah mesin mematikan PIC keluar kokpit, kemudian membuka pintu
masuk kru dan menurunkan pesawat untuk mengecek area luar. PIC
kemudian memerintahkan FA untuk mengevakuasi penumpang.
13. Bagian dari prosedur evakuasi di darat menyatakan bahwa perintah
evakuasi dilakukan oleh kapten melalui alamat publik dan kemudian
mematikan baterai.

4. Human Factor Analysis and Classification Systems (HFACS)

Berdasarkan informasi dan kronologi, maka HFACS dapat disusun dalam
diagram berikut.

6
 Organizational Influence

Resource/Acquistion
Organizational Climate Organizational Process
Management

Rekruitment pilot Budaya Komunikasi Dalam Tim Training Pilot untuk Kondisi cuaca
dengan skill & (Pilot& Co Pilot) buruk
knowledge terbaik

Koordinasi dengan pilot

penerbang sebelumnya

Supervision

Planned
Inedaquate Failure to correct Supervisory
Inapropriate
Supervision Known Problem violation
Operation

Pengawasan skill & knowlede Pengaturan komposisi skill& Manajemen pilot Pembiaran tindakan pilot yang melanggar
pilot SOP landing tanpa accident
knowlede pilot-co pilot

Pengawasan pelaksanaan SOP Manajemen pengawasan SOP

landing

7
 Precondition

Condition of
Environment Factors Personnel Factor
Individual

Physical Technical Adverse Physiological

Physical / Mental Limitation Perceptual Factor Communication
Environment Environment Stress

Pandangan Setting otomasi Working memory Misinterpretasi arah Pilot- co pilot tidak
terhalang kondisi landing kontra Kelelahan fisik pilot pilot saat landing pesawat karena berkomunikasi sebelum
cuaca dengan tindakan terganggu kebingungan pilot mengambil tindakan lepas rem
pilot dan balik baling-baling

Kesalahan pengambilan
Peningkatan kecepatan angin
keputusan rem dan putar balik
mengguncang pesawat
baling baling

8
 Acts

Error Violation

Pilot langsung melepas rem

Judgement Decission
Skill-Based Errors Perception Errors dan balik baling-baling tanpa
Making Errors
komunikasi terlebih dahulu

Pilot tidak memahami Pilot mempersepsikan

Pilot salah estimasi
prosedur landing pesawat tidak akan
waktu melepas rem dan
dengan kecepatan terdorong ke arah
baliik baling-baling
angin tinggi kanan

Pesawat tergelincir,

lepas landas di

luar jalur landasan pacu

9
5. Rekomendasi Keselamatan dari KNKT
KNKT memberikan rekomendasi untuk keselamatan terkait kecelakaan
tersebut sebagai berikut:
a. PT Wings Air
i. Untuk memastikan pilot memahami dan menerapkan secara konsisten
kebijakan perusahaan yang tercantum dalam COM.
ii. Untuk meningkatkan keterampilan dan pengetahuan pilot terhadap
efek aerodinamis kondisi crosswind termasuk teknik pemulihan dan
untuk mempertimbangkan sesi pelatihan tambahan dari latihan
pendaratan crosswind.
iii. Untuk meningkatkan pengetahuan pilot tentang efek cuaca terhadap
karakteristik penerbangan termasuk efek cumulonimbus.
iv. Untuk memastikan koordinasi yang tepat selama evakuasi darurat
dengan memperbaiki pelatihan darurat awak kapal.
b. Komite Penerbangan Sipil Indonesia
Mengawasi pelatihan operator ATC untuk memastikan tercapainya tujuan
pelatihan.

10
Referensi
1. Final KNKT 14.03.09.04 Aircraft Serious Incident Investigation Report
PT Wings Abadi Air ATR 72-212A PK-WFR Sultan Hasanuddin Airport,
Makasar, Republic of Indonesia, 28 March 2014

11