Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA KLIEN An.

A
DI RUANG BAITUSSALAM 1 RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

A. PENGKAJIAN
- Tanggal Masuk : 26 febuari 2018
- Tanggal Pengkajian : 27 febuari 2018
- Ruang : Baitunnisa 1
- Cara Pengkajian :Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik,RM
- No register : 013044242
- Diagnosa Medis : chepalgia EDH

1. Identitas Klien
Nama : An. A
Jenis klamin : Laki-laki
Umur : 10 Tahun
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Status perkawinan :-
Agama : Islam
Alamat : Pati
Penanggung jawab klien
Nama : Ny , M
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Pati
Hubungan dengan klien : Ibu

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Pasien mengeluh merasakan pusing
b. Riwayat Penyakit Sekarang : klien masuk tanggal 27 februari
2018 datang ke IGD dengan keluhan sakit kepala nyeri,pusing, sesak
nafas
c. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit sebelumnya
d. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit keluarga seperti DM, Hipertensi, dll
e. Genogram

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan


: Tinggal serumah

3. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital
Tanggal / jam 27 Februari 2018
TD (mmHg) -
HR : Frekuensi 88x/menit
RR : Frekuensi 20x/menit
Suhu ( oC ) 36,7◦C

b. Kepala dan leher


Yang Dikaji Keterangan
Bentuk Mesochepale, sebelah kanan terdapat luka jahitan oprasi
Rambut Rambut klien rapi, sedikit kotor,
Mata Mata kanan kiri simetris, konjungtiva merah muda,
pupil sama besar
Telinga Telinga klien simestris, bersih, tidak ada serumen
Hidung Hidung klien bersih, tidak ada kotoran, tidak ada polip,
dan terdapat rambut hidung
Mulut Mulut klien sariawan
Leher Leher klien tidak terdapat pembesaran tiroid
c. Jantung
Tanggal 27 Februari 2018
Inspeksi Icus cordis tidak terlihat
Palpasi Icus cordis teraba pada ICS 5
Perkusi Terdengar suara pekak
Auscultasi Bunyi jantung 1 dan 2 reguller

d. Paru-paru
Tanggal 27 Februari 2018
Inspeksi Exspansi paru-paru kanan dan kiri simetris
Palpasi Tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan
Percusi Terdengar suara sonor
Auscultasi Terdengar suara vesikuler, tidak ada bunyi nafas
tambahan

e. Abdomen
Tanggal 27 Februari 2018
Inspeksi Warna kulit sama dengan kulit disekitarnya, tidak
terdapat lesi, masa dan bekas operasi
Auscultasi Bising usus normal yaitu 15 kali/ menit
Palpasi Tidak ada massa dan nyeri tekan
Percusi Terdengar bunyi redup

f. Ekstremitas
Ektremitasatas
Tanggal Kanan Kiri
/ Jam Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
26
Februari
- - - - - - - -
2018 /
12.00

Ekstremitasbawah
Tanggal Kanan Kiri
/ Jam Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
26
Februari
- - - - - - - -
2018 /
12.00
Ket :
+ : dirasakan
- : tidakdirasakan
Kemampuan ROM
Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Hiperekstensi Rotasi
Atas Kanan + + + + + +

Atas Kiri + + + + + +

Bawah kanan + + + + + +

Bawah kiri + + + + + +

Ket :
+ : dapat dilakukan
- : tidak dapat dilakukan

g. SistemPersarafan
Fungsi serebral
Kesadara Membu Respon Respon Total Nyeri Pandanga
Tgl / Jam
n ka mata motorik verbal GCS kepala n kabur
28
Februari Compos
4 6 5 15 3 -
2018 / mentis
11.00

Pemeriksaan Saraf Kranial


Nervus I (olfaktorius)
Tanggal 28 Februari 2018
Sensasi hidung kanan Klien dapat membedakan bau-bauan dan mampu
menyebutkan dengan benar dengan mata tertutup
Sensasi hidung kiri Klien dapat membedakan bau-bauan dan mampu
menyebutkan dengan benar dengan mata tertutup

Nervus II (optikus)
Tanggal 28 Februari 2018
Mata kanan Ketajamanpenglihatan Klien dapat melihat dengan baik
Lapangpandang Tidak ada penyempitan lapang pandang
Melihatwarna Klien dapat membedakan warna dengan
benar
Mata kiri Ketajamanpenglihatan Klien dapat melihat dengan baik
Lapangpandang Tidak ada penyempitan lapang pandang
Melihatwarna Klien dapat membedakan warna dengan
benar
Nervus III (okulomotorius)
Tanggal 27 Februari 2018
Mata kanan Bentuk Bulat, simetris antara kanan dan kiri
Besar pupil ±2mm
Reflekcahaya Pupil mengecil saat terkena cahaya
Nistagmus Tidak terdapt nistagmus
Mata kiri Bentuk Bulat, simetris antara kanan dan kiri
Besar pupil ±2mm
Reflekcahaya Pupil mengecil saat terkena cahaya

Nervus IV (trochlearis)
Tanggal 27 Februari 2018
Mata kanan Pergerakan mata kebawah dalam Dapat dilakukan
Mata kiri Pergerakan mata kebawah dalam Dapat dilakukan

Nervus V (trigeminus)
Tanggal 27 Februari 2018
Membuka mulut Klien dapat membuka mulut dengan baik
Mengunyah Klien dapat mengunyah dengan sempurna
Menggigit Klien dapat menggigit dengan baik
Reflekkornea Reflek kornea baik, dapat mengedipkan
mata saat terkena sentuhan
Sensasipadawajahdenganbendahalus, Dahi Dapat merasakan sentuhan
kasar, tumpul, runcing Dagu Dapat merasakan sentuhan
Pipikanan Dapat merasakan sentuhan
Pipikiri Dapat merasakan sentuhan

Nervus VI (abducen)
Tanggal 27 Februari 2018
Mata kanan Pergerakanmata lateral Dapat dilakukan
Mata kiri Pergerakanmata lateral Dapat dilakukan

Nervus VII (facialis)


Tanggal 27 Februari 2018
Mengerutdahi Klien dapat mengerutkan dahi
Tersenyum Klien dapat tersenyum
Mengangkatalis Klien dapat mengangkat alis
Menutupmata Klien dapat menutup mata dengan baik
Rasa kecap 2/3 anterior lidah Dapat dirasakan
Nervus VII (vestibulochoclearis)
Tanggal 27 Februari 2018
Telinga kanan Suara bisikan Klien dapat mendengarkan bisiskan namun
kurang jelas
Detik arloji Klien dapat mendengarkan derik arlogi
Telinga kiri Suara bisikan Klien dapat mendengarkan bisiskan namun
kurang jelas
Detik arloji Klien dapat mendengarkan derik arlogi

Nervus IX (glosspharyringeus)
Tanggal 27 Februari 2018
Merasakan asam Klien dapat merasakan asam
Merasakan asin Klien dapat merasakan asin

Nervus X (vagus)
Tanggal 27 Februari 2018
Menelan Klien dapat menelan dengan baik
Berbicara Klien dapat berbicara dengan baik

Nervus XI (accesorius)
Tanggal 27 Februari 2018
Mengangkat bahu Kanan Klien dapat mengangkat bahu kanan
Kiri Klien dapat mengangkat bahu kiri
Mengangkat kepala Klien dapat mengangkaat kepala

Nervus XII (hypoglasus)


Tanggal 27 Februari 2018
Menjulurkan lidah Klien dapat menjulurkan lidah dengan baik
Menggerakkan lidah Kekanan Klien dapat menggerakkan lidah ke kanan
Kekiri Klien dapat menggerakkan lidah ke kiri
Tremor Klien tidak mengalami tremor

h. SistemIntegumen
Tanggal Warna
Turgor Mukosa bibir Capilar refill Kelainan
/ Jam kulit
28
Sawo ±2 Mukosa bibir Tidak ada
Februari < 2 detik
matang detik lembab kelainan
2018
i. Motorik
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 dari 0-5 5 dari 0-5 5 dari 0-5 5 dari 0-5
Tonus otot 5 dari 0-5 5 dari 0-5 5 dari 0-5 5 dari 0-5

j. Refleks dan Sensibilitas

Refleks Ekstremitas Superior Refleks Ekstremitas Inferior


Dekstra Sinistra Dektra Sinistra
Biseps + + Achiles + +
Triceps + + Babinski + +
Radius + + Chadok + +
Ulna + + Oppenheim + +
Sensibilitas Gordon + +
Taktil - - Sensibilitas
Nyeri + + Taktil - -
Suhu + + Nyeri + +
Ket : Suhu + +
+ : dirasakan
- : tidakdirasakan

4. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia


a. Kebutuhan Oksigenasi
Saatdikaji :
TTV
 Tekanandarah : 120/80 mmHg
 RR : 20x/menit
 Kapileri reffil : <2 detik
 Nadi : 88x/menit
b. Kebutuhan Nutrisi dan cairan
Antropometri
Sebelum masuk rumah sakit (2 bulan yang lalu)
BB : 45 kg TB :70 cmLILA : -
Saat Dirawat :
BB :43 kg TB : 70 cmLILA : -
Perhitungan :
BB ideal = (TB – 100) - 10%
BB Max = TB – 100
Nilai Kategori
BB Min = BBI – 10% < 20 Underweight
20-25 BB normal
25-30 Overweight
IMT (Indks Massa Tubuh)
> 30 Obesitas
𝐵𝐵
𝐼𝑀𝑇 =
𝑇𝐵(𝑚)2

Biokimia
Hb : ……13.0…..gr% Albumin : ………..

Clinis (Penampilan fisik)

Diit
Makanan selama di rumah sakit
Tanggal Jenis Diit Keterangan
28 februari Habis ½ porsi
2018 Nasi tim

Status cairan
Tabel cairan dalam 24 jam
Tanggal Intake Output Balance
cairan
28 Infus 20 tpm = 1440 cc Urine = ….. cc
februari Minum/makan = …….. cc IWL = ….. cc
2018 Feses = …... cc
Muntah = ……cc
Total input = …….. Total output =
c. Kebutuhan higienis
Indeks
Tanggal Bathing Dressing Toileting Transferring Incontinent Feeding
KATZ
28
dibantu dibantu dibantu dibantu Tidak ada dibantu
Februari

d. Kd. d. Kebutuhan Eliminasi


Sebelum dirawat :Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada
gangguan eliminasi, BAK 4-5 kali/hari BAB 4 kali/hari
Selama dirawat :Klien terpasang menggunakan kateter urin
BAB
Tanggal Frekuensi Warna Konsistensi
28
Februari 1x/ hari kuning Cair
2018

BAK
Tanggal Frekuensi Ikontinensia Warna Nyeri
28
Februari 4-5x/ hari Tidak ada Kuning Tidak ada
2018

e. Pola Aktifitas-Latihan
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak pernah olahraga
Olah raga Tipe Klien mengatakan tidak pernah
berolahraga
Frekuensi -
Lama waktu latihan -
Penggunaan alat bantu fisik -

Saat dikaji (27 Februari 2018)

Indeks
Tanggal Bathing Dressing Toileting Transferring Incontinent Feeding
KATZ
28
Februari dibantu dibantu dibantu dibantu Tidak ada dibantu
2018
f. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit
Kebiasaan (jam) 9-11 jam Tidur malam
Pengantar tidur Klien mengatakan tidak ada pengantar tidur
Kebutuhan tidur Kebutuhan tidur klien 9-11 jam
Riwayat masalah tidur Klien mengatakan tidak memiliki masalah
tidur
Saat dikaji
Waktu tidur (jam) 4-5 jam Tidur malam,
Keluhan setelah bangun Klien mengatakan merasa sakit kepala
tidur ketika bangun
Masalah tidur setelah Klien mengatakan kadang terbangun
dirawat karena rewel
Faktor yang Rewel, panas dan pusing
mempengaruhi masalah

g. Kebutuhan higienis
Indeks
Tanggal Bathing Dressing Toileting Transferring Incontinent Feeding
KATZ
27
Februari dibantu dibantu dibantu dibantu Tidak ada dibantu
2018

Personal hygiene
Yang dikaji Keterangan
Rambut Rambut tampak bersih, rapi, harum dan tidak berketombe
Mata Mata bersih, konjungtiva merah muda, tidak terdapat kotoran
pada mata
Telinga Telinga klien bersih tidak terdapat serumen maupun kotoran
Hidung Ada sekret
Mulut Mulut klien sariawan
Kulit Kulit klien bersih, tidak bersisik, tidak ada kelainan pada kulit
Kuku Kuku klien pendek dan bersih
Genitalia Genitalia klien bersih dan tidaak ada kelainan

h. Pola Persepsi-Kognitif
Penggunaan alat bantu Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu
penginderaan pengindraan apapun
Persepsi terhadap Klien menganggap penyakitnya mengganggu
penyakit aktifitasnya karena megacolon
Suasana hati

Hubungan komunikasi Hubungan komunikasi klien dengan keluarga


dengan orang lain

i. Pola Konsep diri-Persepsi diri


Gambaran diri Klien mengatakan puas akan tubuh yang dimiliki
Identitas diri
Peran Klien mengatakan berperan sebagai seorang anak
Ideal diri -
Pengalaman masa lalu Klien mengatakan tidak memiliki pengalaman yang
yang tidak tidak menyenangkan
menyenangkan
Hubungan sosial Klien dapat bersosialisasi dengan keluarga
dengan orang lain

j. Pola Reproduksi-Seksualitas
Kuantitas hubungan Sebelum Tidak dikaji
seks sakit
Saat dikaji Tidak dikaji
Persepsi seksualitas -

Budaya & agama b.d -


seksualitas
Problem seksualitas -
Dampak pada status -
kesehatan
Riwayat menstruasi Usia menarke -
Lama -
Siklus -
Keluhan -
Riwayat reproduksi -

Riwayat KB -
Pengetahuan -
seksualitas
Masalah pada organ -
reproduksi

k. Pola Toleransi terhadap Stres-Koping


Stress yang dialami Klien mengatakan tergangu sama penyakitnya

Penyebab stress Nyeri dan tidak nyaman


Faktor yang -
memperberat
Strategi koping yang Klien berdoa dan beristigfar
digunakan
Pengalaman Tidak ada pengalaman sebelumnya yang
sebelumnya menyebabkan stres seperti saat ini
System pendukung Klien mengatakan keluarga yang mendukung dalam
keadaan ini

l. Keamanan, Keselamatan dan Kenyamanan


Fungsi Penglihatan Klien dapat melihat dengan jelas
sensori Pendengaran Klien dapat mendengarkan dengan baik
persepsi Penciuman Klien dapat mencium bau-bauan dengan baik,
tidak ada gangguan pada fungsi penciuman
Perabaan Klien dapat meraakan sentuhan, tidak ada
gangguan pada fungsi perabaan
Pengecapan/rasa Klien dapat merasakan maknan dengan baik
Kebersihan lingkungan Disekitar bed klien banyak barang-barang
berserakan
Kemungkinan bahaya Disekitar tempat tidur klien tidak ada
kemungkinan bahaya
Tingkat kecemasan Tingkat kecemasan klien rendah
Nyeri P:
Q:
R:
S:
T:
Pengaruh nyeri -
Ketidaknyamanan lain Klien mengatakan berisik di lingkungan

Faktor yang meringankan -

Faktor yang memperberat -


Tanda infeksi Tidak ada tanda infeksi

m. Pola Keyakinan/Nilai/Prinsip Hidup


Sumber kekuatan Klien mengatakan ibu yang menjadi sumber
kekuatan bagi klien
Perilaku sehat b.d Klien mengatakan tidak ada kepercayaan atau
budaya/kepercayaan budaya yang berkaitan dengan perilaku sehat
Pedoman hidup Pedoman hidup klien adalah Al-Qur’an
Gaya hidup Klien makan makanan yang sehat
Keterlibatan komunitas -
spiritual
Penerimaan kondisi Klien ingin cepat sembuh dan tidak sakit seperti
kesehatan ini lagi
Kebiasaan ritual ibadah Macam
Frekuensi -
Ritual ibadah setelah Macam
sakit Frekuensi
Harapan saat ini Klien berharap cepat segera pulang

Kegiatan spiritual yang Tidak ada kegiatan spiritual yang ingin dilakukan
ingin dilakukan
Masalah spiritual Tidak ada masalah spiritual, klien percaya bahwa
setiap penyakit pasti ada obatnya

5. Tindakan kolaborasi kesehatan


Tanggal Tindakan kolaborasi Hasil
28 Februari a. Dokter a. Mendapatkan terapi obat
2018 b. Farmasi b. Membantu klien 24 jam
c. Ahli gizi
d. Perawat

6. Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik


a. Laboratorium

Nilai
Pemeriksaan Satuan
Normal
Nilai Nilai Nilai
Hematologi
Hb 13 - 16 % 12,1
Ht 40 - 54 % 36,0
Eritrosit 4,5 – 6,5jt mmk
Leucosit 6– rmmk 10,21
17,5ribu
Trombosit 150 – mmk 291
400ribu
MCH 27 - 32 pg
MCV 76 - 96 fL
RDW 11.6 – 14.8 %
MPV 4 - 11 fL
Kimia klinik
Glukosasew 80 - 110 mg/dl
aktu
Ureum 15 - 39 mg/dl
Creatinin 0.60 – 1.30 mg/dl
CK-MB 0 - 15 u/L
CK-MB 0 - 15 u/L
Elektrolit
Natrium 136 - 145 mmol/L
Nilai
Pemeriksaan Satuan
Normal
Nilai Nilai Nilai
Kalium 3.5 – 5.1 mmol/L
Chlorida 98 – 107 mmol/L
Calcium 2.12 – 2.52 mmol/L
Magnesium 0.74 – 0.99 mmol/L
Kimia klinik
AsamUrat 2.60 – 7.20 mg/dl
Cholesterol 50 - 200 mg/dl
Trigliserida 30 - 150 mg/dl
HDL 35 - 60 mg/dl
Cholestrol
LDL 62 – 130 mg/dl
Cholesterol
Albumin 3.4 - 5 gr/dl
Imunologi
HbsAg 0.013
Troponin < 0.1 u/l
Troponin < 0.1 u/l

b. Hasil foto rontgen dada/thorax


Tanggal :
c. Hasil pemeriksaan ECG
Tanggal :
Hasil :
Irama :
HR :
Axis :
PR Interval :
Gel. QRS :
ST segmen :
Gelombang T :
Lain-lain :
d. Hasil Echocardiografi
Tanggal :
Hasil :
7. Monitor Harian Pemberian Obat

Waktu pemberian
TGL Nama Obat Dosis Cara Pemberian
( Jam)
28 Citicolin tab 2 x500 Iv 08 16 23
Februa mg
ri paracetamol 3x1/2 iv
2018

B. ANALISA DATA
Nama Klien :
No. register :
Umur : Perawat : raras
Diagnosa :
Tanggal Data Fokus Problem Etilogi
27 DS: keluarga klien mengatakan anaknya Nyeri akut
Februari masih merasa pusing Agen
2018 DO: cedera fisik
- Klien terlihat menangis terus menerus (trauma)
- Klien terlihat rewel, gelisah
- P nyeri pada kepala
- Q seperti di tusuk-tusuk
- R daerah kepala
- S 6
- T hilang timbul
-
Tanggal Data Fokus Problem Etilogi
27 DS: klien mengatakan sulit tidur karena Gangguan pola nyeri
Februari nyeri tidur
2018 Klien tidak tidur siang
DO:
- Konjungtiva tampak anemis

C. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
2. Gangguan pola tidur b.d nyeri
D. Planning/Intervensi
Tgl/ Jam Diagnosa Tujuan & Planning TTD
Keperawatan Kriteria Hasil
27 februari Nyeri akut Tujuan : a. Pertahankan posisi
2018 Setelah tirah baring
09.00 WIB dilakukan b. Beri tindakan non
tindakan farmakologi untuk
keperawatan mengurangi rasa nyeri
1x24 jam c. Kolaborasi dengan
diharapkan dokter untuk
nyeri pemberian an analgetik
berkurang
Kriteria hasil :
a. klien tidak
mengatakan
nyeri
b. Ekspresi
wajah rileks

Tgl/ Jam Diagnosa Tujuan & Planning TTD


Keperawatan Kriteria Hasil
27 februari Gangguan Tujuan : a. Kaji pola tidur
2018/ pola tidur Setelah b. penkes
09.00 WIB dilakukan c. Observasi tanda-tanda
tindakan vital setiap 2-4 jam
keperawatan d. Kolaborasi dengan
1x24 jam dokter untuk
diharapkan pemberian an analgetik
pasien dapat
tidur yang
terpenuhi
Kriteria hasil :
a. waktu
beristirahat
terpenuhi
b. Ekspresi
wajah rileks
E. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon Pasien TTD
Keperawatan
27/02/2018/ Nyeri akut
09.00 WIB a. Mengajarkan tehnik -klien mengikuti
relaksasi yang di
instrusikan
11.00 WIB b. Membantu klien -membantu
ambulasi sesuai pasien mengubah
kebutuhan posisi ke kiri
13.00 WIB c. Mempertahankan tirah -klien mengikuti
baring dengan yang di
menganjurkan pasien instruksikan
beristirahat jika kepala
terasa sakit

28/02/2018
10.00 WIB Mengecek vital sign - TD : 110/80
RR : 21x/menit
HR : 90x/menit
11.00 WIB Mengajarkan kembali tehnik Klien sudah
relaksasi dapat melakukan
tehnik relaksasi
13.00 Mempertahankan tirah -klien mengikuti
baring dengan menganjurkan yang di
pasien beristirahat jika instruksikan
kepala terasa sakit
Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon Pasien TTD
Keperawatan
28/02/2018/ Gangguan
09.30 pola tidur a. Mengkaji pola tidur -Klie mengatakan
dengan cara tibur malam 4
melakukan amnanesa jam,dan tigak
tidur siang
10.00 b. Mengatur posisi yang Pasien nyaman
nyaman bagi pasien dengan posisi
tengkurap
13.00 c. Mengurangi -lingkungan
kebisingan menjadi tenang
dilingkungan sekitar

28/02/2018
10.00 a. Mengecek vital sign TD : 110/80
RR : 21x/menit
HR : 90x/menit
b. Mengkaji kembali pola Tidur malam 4
tidur klien jam
Tidur siang 1 jam
F. EVALUASI
Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD
01/03/2018 Nyeri akut S : -klien mengatakan akan mengikuti
anjuran yang di berikan
- masih merasa nyeri
O : ekspresi klien sedikit gelisah
Skala nyeri 4
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Ajarkan tehnik relaksasi
2. Pertahankan posisi tirah baring
01/03/2018 Gangguan pola tidur S : klien mengatakan tidur tidak
nyenyak karena sakit kepala
O : ekspresi klien sedikit lemas
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
-mengatur posisi pasien yang nyaman
-mengurangi kebisingan di sekitar