PEMERINTAH KABUPATEN …………………………………

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS …………………………
J

………….., 5 Februari 201

Nomor : / PKM – Kepada Yth.
Lampiran : - Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Perihal : Permintaan Obat Vitamin A Seksi Kesehatan Keluarga Dan Gizi
Dinas Kesehatan Kab. ……………..
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan keterbatasan persediaan Vitamin A di Puskesmas …………. Kabupaten
………………, maka dengan ini kami mengajukan permintaan Vitamin A agar dapat memenuhi
kebutuhan permintaan Vitamin A di wilayah kerja kami dengan rincian sebagai berikut:

No Sasaran Jumlah Keb.Vit A Permintaan

( kapsul)
1 Bayi 6-11 bulan 1.000 1.000
2 Anbal 12-59 bulan 3.500 3.500
3 Ibu nifas - -
Total 4.500 4.500

Demikian permintaan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui, Pemegang Program Gizi

Kepala UPTD Puskesmas ……………. Puskesmas……………………….