Anda di halaman 1dari 2

PERJANJIAN KERJASAMA

PUSKESMAS SLAWE
DENGAN
LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH (LABKESDA)
TRENGGALEK

Nomor : 445/ /35.03.010.08.002/2017


Nomor : 440/ /35.03.010.002/2017

Pada hari ini Selasa tanggal delapan bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas, kami masing-
masing yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Dr. ULFAH
Jabatan : Kepala Puskesmas Slawe
Unit Kerja : Puskesmas Slawe
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Slawe selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. Nama : ISKANDAR AR, SST


Jabatan : Kepala Labkesda
Unit Kerja : Labkesda Trenggalek
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Labkesda Trenggalek, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, PARA PIHAK sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut

Pasal 1
Maksud dan Tujuan
1. Maksud perjanjian ini adalah untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan pada
wilayah Puskesmas Slawe dan Labkesda Trenggalek
2. Tujuan perjanjian adalah mewujudkan kerja sama pelayanan kesehatan dalam bidang
rujukan penunjang diagnostik yang tidak bisa dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
Bentuk Kerjasama

1. PIHAK KEDUA akan memberikan pelayanan berupa penunjang diagnostik yang tidak bisa
dilakukan oleh pihak KESATU
2. Pemeriksaan penunjang diagnostik yang dimaksud dalam ayat (1) meliputi :
a. Billirubin Total, Direct, Indirect
b. Narkoba

Pasal 3
Kewajiban Pihak Pertama

1. Menyerahkan spesimen pemeriksaan laborat kepada PIHAK KEDUA


2. Memungut biaya retribusi penunjang diagnostik yang dilakukan PIHAK KEDUA kepada
pasien sesuai dengan peraturan yang berlaku.
3. Menyerahkan biaya retribusi penunjang diagnostik kepada PIHAK KEDUA

Pasal 4
Kewajiban Pihak Kedua
1. Menyediakan pelayanan Pemeriksaan penunjang diagnostik sesuai permintaan dari PIHAK
PERTAMA
2. Menyampaikan hasil pemeriksaan klinik dalam waktu kurang dari 2 (dua) jam kepada
PIHAK PERTAMA melalui telepon atau layanan pesan singkat
3. Memberikan rincian biaya pemeriksaan klinik yang diterima oleh PIHAK PERTAMA

Pasal 5
Jangka Waktu

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 8 Agustus 2017 dan berakhir pada tanggal 8 Agustus
2018.
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang apabila terdapat kesepakatan diantara PARA PIHAK

Pasal 6
Penutup

1. Apabila ada perubahan biaya retribusi, maka PIHAK KEDUA akan memberitahukan
perubahan tersebut secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 7(tujuh)
hari sebelum masa berlaku biaya retribusi yang lama berakhir
2. Apabila terjadi penyimpangan dari ketentuan-ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini yang
dilakukan oleh salah satu pihak, baik disengaja maupun tidak disengaja, maka masing-
masing pihak berhak mengambil keputusan secara sepihak
3. Apabila terjadi perselisihan mengenai kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat setuju untuk
menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat

Pasal 7
Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam rangkap 2 (dua),
bermaterai cukup dan semunya mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Kepala Labkesda Trenggalek Kepala Puskesmas Slawe

ISKANDAR AR, SST Dr. ULFAH


NIP. 19740412 199403 1004 NIP. 19760515 200604 2 030