Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN BOJONEGORO


PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jln. Raya Baureno – Babat Km. 3
KECAMATAN BAURENO BOJONEGORO

PERMOHONAN DISPENSASI
Nomor: 3440/ /412.202.34 /2018

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg.PRIMASARI
NIP : 1980914 200501 2 013
Pangkat / Golongan : Pembina TK I /IV b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gunungsari
Kecamtan Baureno ,Kab.Bojonegoro

MENERANGKAN

Nama : SITI ALIFATUN


NIP :
Alamat kerja : UPTD Puskesmas Gunungsari
Ponkesdes Tulungagung
Kecamatan Baureno,Kab Bojonegoro
Pada hari Kamis tanggal 11 Januari 2018 Tidak dapat mengikuti pertemuan bhayangkari
ranting Babat di karenakan di UPTD Puskesmas Gunungsari ada Kegiatan Pembinaan
Akreditasi Puskesmas dari Dinas Kesehatan Bojonegoro
Mengingat pentingnya pembinaan yang tersebut diatas maka dengan saya Kepala UPTD
Puskesmas Gunungsari Mohon Dispensasi pegawai kami tersebut diatas.

Demikian surat permohonan dispensasi kami buat terima kasih atas kerjasamanya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gunungsari

Drg.PRIMASARI
NIP.19080914 200501 2 013