KEPERAWATAN JIWA

Di Susun Oleh:

Beatricia Indra Junita (14.IK.380)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA
BANJARMASIN
2017
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Merpati Tanggal dirawat : 10-09-2015

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. B (L) Umur : 36 th No. CM : 22xx

II. ALASAN MASUK

 Data Primer
Klien mengatakan di bawah kesini karena ada yang membisiki pasien untuk meninju
orang yang didekatnya
 Data Sekunder
Klien diantarkan oleh keluarga ke RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang karena
beberapa kali meninju orang saat didekat pasien.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
o Ya
o Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ?
o Berhasil
o Kurang berhasil
o Tidak berhasil
3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
o Aniaya fisik ............ ............ ............. ..........
o Aniaya seksual ............ ............ ............. ..........
o Penolakan ............ ............ ............. ..........
o Kekerasan dlm keluarga ....28.... .keluarga sendiri Luka-luka adiknya
o Tindakan kriminal ............ ............ ............. ..........
Jelaskan :

Keluarga mengtakan klien dan keluarga ada masalah harga gono gini, ketika ayah nya
meninggal, dan keluarga nya ssendiri yang melakukan kekerasan sampai klen luka.

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

o Ada
o Tidak ada
Kalau ada :
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
Keluarga klien mengatakan klien mengalami trauma karena klien dipukuli keluarga
nya sendiri saat ayah nya meninggal karena masalah harta gono gini.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD:110/80 mmHg :82 x/mnt S: 36,5 0C P: 21 x/m
2. Ukur BB: 54 kg TB: 160 cm
3. Keluhan fisik :

V. PSIKOSOSIAL
Jelaskan :

pasien memiliki 3 bersaudara, dan bersama ibunya

Konsep Diri

o Citra tubuh :
Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya, saat ditanya bagian tubuh
yang disukai adalah tangan
o Identitas :
Klien dapat menyebutkan identitas dirinya, klien mengatakan bahwa dirinya
adalah seorang laki-laki.
o Peran :
Sebelum sakit dirumah klien mempunyai tanggungjawab sebagai anak, klien dapat
melakukan pekerjaan dirumah.Klien rajin mengikuti kegiatan ibadah. Tetapi
setelah sakit klien dirawat dirumah sakit jiwa. Klien mengatakan bahwa dirumah
sakit klien adalah seorang pasien yang mendapat pengobatan.
o Ideal diri :
Klien berharap dapat segera pulang dirumah,membantu org tua dan latihan tinju.
o Harga diri :
Klien mengatakan jika sudah pulang dirumah klien ingin bergaul dengan teman-
temannya klien menerima keadaan klien dan mengatakan bahwa klien tidak malu
jika dia dirawat dirumah sakit jiwa.
2. Hubungan Sosial
o Orang yang berarti :
Ibu kandung klien.
o Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Sebelum sakit klien sering mengikuti kegiatan masyarakat seperti kerja bakti dan
kegiatan pemuda. Setelah di rumah sakit, klien jarang mengikuti kegitan dalam
masyarakat.klien hanya mengikuti kegiatan dalam rumah sakit dan itupun jika
klien suka.
o Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Sebelum sakit klien adalah org yang pemalu,tetapi setelah sakit klien banyak
bicara, frekuensi bicara cepat.saat dirumah sakit. Klien suka menyendiri dan tidak
 mau berbicara dengan teman-teman diruangan. Dengan teman-teman didalam
ruangan,klien kebanyakan duduk ditempat tidur.
3. Spiritual
o Nilai dan keyakinan :
Klen memiliki agama dan keyakinan
o Kegiatan ibadah :
Klien berdoa dan ibadah

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
o Tidak rapi
o Penggunaan pakaian tidak sesuai
o Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :

Klien dapat mandi dan perpakaian sendiri, tiap pagi hari ganti pakaian sehabis mandi
menggunakan kaus dan celana pendek.

2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
o Gagap
o Inkoherensi
o Apatis
o Lambat
o Membisu
o Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :

Saat pasien bicara dengan orang lain keras dan cepat

Aktifitas motorik

o Lesu
 Tegang
 Gelisah
o Agitasi
o Tik
o Grimasem
o Tremor
o Kompulsif
 Jelaskan :

Klien terhihat gelisah, dan tegang.

3. Alam perasaan
o Sedih
 Ketakutan
o Putus asa
o Kuatir
o Gembira berlebihan
Jelaskan :

Klien tampak ketakutan saat melihat orang disekitarnya.

4. Afek
o Datar
o Tumpul
 Labil
o Tidak sesuai
Jelaskan :

Klien tampak labil.

5. Interaksi selama wawancara

o Bermusuhan
o Tidak kooperatif
o Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
o Defensif
o Curiga
Jelaskan :

Klien saat diwawancarai kontak mata kurang, mata nya suka kesana kemari tidak
menatap mata pembicaraan.

6. Persepsi
Halusinasi :

 Pendengaran
o Penglihatan
o Perabaan
o Pengecapan
o Penghidu
Jelaskan :

Klien ada masah dipendengaran nya seperti dibisiki oleh orang saat ada orang yang
lewat mau ditinju dan mau memukul orang yang lewat didekatnya.
7. Isi pikir
o Obsesi
o Phobia
o Hipokondria
o Depersonalisasi
 Ide yang terkait
o Pikiran magis
Waham :

o Agama
o Somatik
o Kebesaran
 Curiga
o Nihilistik
o Sisip pikir
o Siar pikir
o Kontrol pikir
Jelaskan :

Klien suka curiga dengan orang.

8. Arus pikir
o Sirkumstansial
o Tangensial
 Kehilangan asosiasi
o Flight of idea
o Blocking
o Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :

Klien kehilangan asosiasi.

9. Tingkat kesadaran
 Bingung
o Sedasi
o Stupor
o Disorientasi waktu
o Disorientasi orang
o Disorientasi tempat
Jelaskan :

Klien tampak bingung saat ditanya oleh perawat.

10. Memori
o Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka pendek
o Gangguan daya ingat saat ini
o Konfabulasi
Jelaskan :
 Klien ada masalah gangguan daya ingat jangka pendek. Jika seseorang sedang bicara
saat ditanya pasien tidak ingat

Tingkat konsentrasi dan berhitung

o Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
o Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :

Klien tidak mampu berkonsentrasi.

11. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
o Gangguan bermakna
Jelaskan :

Klien memiliki gangguan ringan.

12. Daya Tilik Diri

o Mengingkari penyakit yang diderita
o Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :

Klien suka menyalahkan diri nya sendiri.

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Ya Tidak

o Makanan ya
o Keamanan ya
o Perawatan kesehatan tidak
o Pakaian
o Transportasi tidak
o Tempat tinggal ya
o Uang tidak

2. Kegiatan hidup sehari-hari

o Perawatan diri BT BM
 Mandi ................. .................
 Kebersihan diri ................. .................
 Makan ................. .................
 BAK/BAB ................. .................
 Ganti pakaian ................. .................
Jelaskan :

Klien mandi sendiri, kebersihan sehari-hari tidak dibantu, pasien makan dibantu
perawat 3x sehari Bak/Bab pasien secra mandiri tidak dibantu, ganti pakaian dibantu
oleh keluarga nya.
o Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?

 Ya
 Tidak
Apakah anda makan memisahkan diri ?

 Ya, jelaskan :
 Tidak
Frekuensi makan sehari : 3 x sehari

Frekuensi kudapan sehari : 2 x

Nafsu makan

 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit-sedikit
Berat badan :

 Meningkat
 Menurun
BB terendah : 40 kg, BB tertinggi : 54 kg

 Tidur

Ya Tidak

Apakah ada masalah tidur ? Ya

Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya

Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya

Lama tidur siang : 3 jam

Apa yang menolong tidur ?

Klien merasa ngntuk terus menerus

Tidur malam jam : 12: 00 bangun jam : 05:00

Apakah ada gangguan tidur ?

 Sulit untuk tidur

 Bangun terlalu pagi
 Somnambulisme
  Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur
Jelaskan :

Tn B tidur lambat tapi bagun terlalu pagi

Kemampuan klien dalam :

Mengantisipasi kebutuhan sendiri

o Ya □ Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

o Ya □ Tidak
Mengatur pengunaan obat

o Ya □ Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan

o Ya □ Tidak
Jelaskan :

Kemapuan klien dalam mengantisipasi kebutuhan sendiri, pasien selalu dibantu oleh
perawat dan keluarganya, pasien membuat keputusan berdasarkan keiginannya
sendiri.

3. Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga : keluarga pasien saat pasien dirumah sakit selalu datang untuk
melihat keadaan pasien dirs.

Terapis :-

Teman sejawat : pasien sebelum masuk rs mempunyai teman sejawat.

Kelompok sosial : kelompok sosial dikampung halamannya sangat ramai dan

sangat terbuka kepada warga sekitarnya
4. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?
 Ya
o Tidak
Jelaskan :

Ya, pasien menikmati saaat dia sedang bekerja

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif : Tidak ada
Maladaptif :
a. Reaksi lambat
b. Menghindar
c. Mencederai diri
d. menyendiri
Masalah Keperawatan : Koping Individu Inefektif

IX. PENGOBATAN

1) Neuroleptika dengan dosis efektif bermanfaat pada penderita skizoprenia yang

menahun, hasilnya lebih banyak jika mulai diberi dalam dua tahun penyakit.

2) Neuroleptika dengan dosis efektif tinggi bermanfaat pada penderita dengan

psikomotorik yang meningkat.

 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Halusinasi.

A. PENGKAJIAN
ANALISA DATA
Data Masalah
No
1 Ds :
Klien mengatakan mendengar suara/
bisikan yang menyuruhnya latihan tinju.
Gangguan sensori persepsi : halusinasi
Do : pendengaran.

- Klien suka bicara sendiri

- Klien suka tertawa sendiri
- Klien suka senyum sendiri
- Klien banyak bicara
- Klien suka mondar mandir
- klien tampak gelisah

2 Ds :
Keluarga mengatakan klien suka marah:”,
melempar barang jika sakit.
Do : Resiko mencederai orang lain dan
- Klien bicara cepat dan keras lingkungan
- Klien saat bercerita klien suka
menggerak-gerakkan tangan
- Ekspresi wajah serius
- Saat bercerita kontak mata tajam

3 Ds :
 Keluarga mengatakan klien suka
mengurung diri dirumah, dan bicara
sendiri. Isolasi sosial/ menarik diri

Do :
- Klien suka berdiam diri dalam kamar
- Klien tidak suka berbicara dengan
teman-temannya dalam ruangan
- Klien tampak malu-malu saat bercerita
dengan perawat.

Pohon masalah

Resiko mencerdai orang lain

dan lingkungan

Gangguan sensori persepsi :

halusinasi pendengaran.

Isolasi sosial : Menarik diri

 Dagnosa Keperawatan

1. Resiko mencerdai orang lain dan lingkungan ditandai dengan halusinasi

2. Gangguan persepsi sensori ditandai dengan Halusinasi pendengaran
3. Isolasi sosial ditandai dengan menarik diri.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN DENGAN RESIKO PRILAKU

KEKERASAN

NAMA KLIEN : Tn. B

RUANGAN : Ruang merpati

RM.NO ;22xx

TGL Diagnosa Tujuan Kriteria Intervensi

Keperawat Evaluasi
an
23/10/201 Resiko Klien mampu : Setelah 1x SP 1
5 mencerdai 1. Sp 1 pertemuan klien 1. Bina hubungan saling
orang lain - Klien mampu mampu : percaya antara perawat
dan mengenal orang 1. Klien dengan pasien.
lingkungan lain. mampu Sapa pasien dengan
Ditandai - Klien mampu mengenal ramah, perkenalkan
dengan berkomonikasi keluarga dan nama, tanyakan nama
halusinansi dengan orang lain orang lain. pasien, buat kontrak,
- Klien mampu 2. Klien mampu tanyakan perasaan
mengenal melakukan pasien.
lingkungan aktivitas 2. Adakan kontak secara
disekitar. sehari-hari. sering dan singkat
- Klien mampu 3. Klien mampu 3. Observasi tingkah laku
mengontrol mengenal pasien terkait dengan
emosinya, lingkungan halusinasinya
2. Sp 2 diekitar. 4. Diskusikan dengan
 - Mengevaluasi pasien apa yang
jadwal kegiatan dirasakan dan beri
harian klien. kesempatan pasien.
- Melatih klien
mengendalikan SP 2
halusinasi dengan 1 1. Identifikasi cara yang
cara bercakap- dilakukan jika terjadi
cakap dengan halusinasi
orang lain. 2 2. .Bantu pasien memilih
- Menganjurkan cara yang sudah diajarkan
klien memasukan 3 3. Diskusikan dengan
dalam jadwal pasien manfaat dan
kegiatan harian kerugian tidak minum obat
Sp 3: 1. Klien mampu
melakukan Sp 3 :
1. Mengevaluasi jadwal kegiatannya 1. Membantu keluarga
. kegiatan harian dengan membuat jadwal
pasien. Seperti sendiri. kegiatan aktifitas di
mengajari pasien 2. Klien mampu rumah termasuk
menyapu kamarnya, melakukan minum obat
bersih2 tempat tidur aktivitas 2. Menjelaskan follow
paien. sehari-hari. up pasien setelah
2. Melatih pasien 3. Klien mampu pulang.
mengendalikan mengenal
halusinasi dengan lingkungan
melakukan kegiatan diekitar.
(kegiatan yang biasa
dilakukan pasien)
seperti
megendalikan isi
pikiran pasien,
supaya tidak
mengangu teman2
 nya.
3 Menganjurkan pasien
memasukan dalam
kegiatan harian
Sp 4
1. Mengevaluasi
jadwal kegiatan
harian pasien
2. Memberikan
pendidikan
kesehatan tentang
penggunaan obat
secara teratur
3. Menganjurkan
pasien memasukan
dalam kegiatan
harian
Gangguan Sp 1
persepsi 1. Mengidentifikasi
sensori jenis halusinasi 1. Klien mampu Sp 1
ditandai pasien. Halusinasi mengenal 1. Mendiskusikan
dengan ringan atau berat. keluarga dan masalah yang
halusinasi 2. Mengidentifikasi isi orang lain. dirasakan keluarga
pendengar halusinasi pasien 2. Klien mampu dalam rawat pasien
an 3. Mengidentifikasi melakukan 2. Menjelaskan
waktu halusinasi aktivitas pengertian, tanda
pasien sehari-hari. dan gejala
4. Mengidentifikasi 3. Klien mampu halusinasi, dan
frekuensi halusinasi mengenal jenis halusinasi
pasien lingkungan yang dialami
5. Mengidentifikasi diekitar. pasien beserta
situasi yang proses terjadinya.
menimbulkan
 halusinasi 4. Mejelaskan cara-cara
6. Mengidentifikasi merawat pasien
respon pasien halusinasi
terhadap halusinasi
7. Mengajarkan pasien
menghardik
halusinasi
8 Menganjurkan pasien
memasukkan cara
menghardik
halusinasi dalam
jadwal kegiatan
harian
Sp 1
Isolasi - Klien mampu 1. Klien mampu 1. Bina hubungan saling
sosial mengenal orang bicara dengan percaya antara perawat
ditandai lain dan berbicara orang dengan pasien.
dengan dengan orang lain disekitarnya Sapa pasien dengan
menerik - Klien mampu 2. Klien ramah, perkenalkan
diri berkomonikasi mampu nama, tanyakan nama
dengan orang lain melakukan pasien, buat kontrak,
- Klien mampu aktivitas tanyakan perasaan
mengenal sehari-hari. pasien.
lingkungan 3. Klien mampu 2. Adakan kontak secara
disekitar. mengenal sering dan singkat
- Klien mampu lingkungan 3. Observasi tingkah laku
mengontrol diekita pasien terkait dengan
emosinya, halusinasinya
4. Diskusikan dengan
pasien apa yang
dirasakan dan beri
kesempatan pasien.
 SP 2
4 1. Identifikasi cara yang
dilakukan jika terjadi
halusinasi
5 2. .Bantu pasien memilih
cara yang sudah diajarkan
6 3. Diskusikan dengan
pasien manfaat dan
kerugian tidak minum obat

- Binahubungan saling
percaya dengan
pasien
- Ajak pasien untuk
bicara

- Diskusikan bersama
Klien keuntungan
berinteraksi dengan
orang lain dan
kerugian tidak
berinteraksi dengan
orang lain
- Ajarkan kepada
Klien cara berkenalan
dengan satu orang
- Anjurkan kepada
Klien untuk
memasukan kegiatan
berkenalan dengan
orang lain
dalam jadwal kegiata
n harian dirumah
SP 3
o Evaluasi pelaksanaan dari
jadwal kegiatan harian
Klien
 o Beri kesempatan pada Klien
mempraktekan cara
berkenalan dengan dua
orang
o Ajarkan Klien berbincang-
bincang dengan dua orang
tetang topik tertentu
o Anjurkan kepada Klien
untuk memasukan kegiatan
berbincang-bincang dengan
orang lain
dalam jadwal kegiatan
harian dirumah

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA KLIEN :Tn.B

 RUANGAN :Ruang Merpati

Waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

08/04/2017 Diagnosa 1. SP 1 S :pasien megeluh ada yang membisiki
1. Klien mampu dipendengarannya
mengenal orang lain. O : kel baik
2. Klien mampu A : resiko mencerdai orang dan
berkomonikasi lingkungan sekitar.
dengan orang lain P : intrvensi dilanjutkan
3. Klien mampu - Observasi keadaan pasien
mengenal lingkungan - Menghardik pendengaran
disekitar. pasien supaya tidak mendengar
4. Klien mampu bisikan2 lagi
mengontrol emosinya,
5.
SP 2 S : pasien mengatakan ada sedikit
- Mengevaluasi bisikan halus
jadwal kegiatan O :kel baik
harian klien. A : resiko mencerdai orang dan
- Melatih klien lingkungan sekitar.
mengendalikan P : intervensi dilanjutkan
halusinasi dengan - Observasi keadaan pasien
cara bercakap- - Menghardik pendengaran
cakap dengan pasien supaya tidak mendengar
orang lain. bisikan2 lagi
- Menganjurkan
klien memasukan
dalam jadwal
kegiatan harian
Diagnosa 2
Sp 1
1. Mengidentifikasi jenis S :pasien megeluh ada yang membisiki
 halusinasi pasien. dipendengarannya
Halusinasi ringan atau O : kel baik
berat. A : gangguan persepsi sensori
2 . Mengidentifikasi isi P : intrvensi dilanjutkan
halusinasi pasien - Observasi keadaan pasien
3. Mengidentifikasi - Menghardik pendengaran
waktu halusinasi pasien supaya tidak mendengar
pasien bisikan2 lagi

Diagnosa 3
Sp 1 S : keluarga pasien mengatakan pasien
- Klien mampu suka mengurung dikamar, dan tidak
mengenal orang mau bergaul dengan teman2 nya
lain dan berbicara O : kel baik
dengan orang lain A : isolasi sosial ditandai dengan
- Klien mampu menarik diri
berkomonikasi P : intrvensi dilanjutkan
dengan orang lain - Observasi keadaan pasien
- Klien mampu - Binahubungan saling percaya
mengenal dengan pasien
lingkungan - Ajak pasien untuk bicara
disekitar. - Diskusikan bersama Klien
keuntungan berinteraksi dengan
orang lain dan kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain
- Ajarkan kepada Klien cara
berkenalan dengan satu orang
- Anjurkan kepada Klien untuk
memasukan kegiatan berkenalan
dengan orang lain
dalam jadwal kegiatan harian
dirumah
-