Anda di halaman 1dari 4

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...........................................................
Umur :...........................................................
Jenis kelamin :...........................................................
Alamat :...........................................................
:...........................................................
No KTP :...........................................................
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis, dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis berupa :
1. Pemasangan infus
2. Pengambilan sampel darah
3. Suntikan intra vena
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________

Terhadap Suami / Isteri / Anak / Ayah / Ibu saya, dengan :


Nama :...........................................................
Umur :...........................................................
Jenis kelamin :...........................................................
Alamat :...........................................................
:...........................................................
No KTP :...........................................................
Di rawat di : UPT Puskesmas Nglegok
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter / Petugas Puskesmas dan saya telah
mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Nglegok, __________________

Mengetahui Petugas Rawat Inap Yang membuat pernyataan


Kepala Puskesmas Nglegok

dr. INDAH AMALIA _____________________ _________________________

Saksi – saksi :

Nama Tanda tangan

1. ________________ ___________________
2. ________________ ___________________
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...........................................................
Umur :...........................................................
Jenis kelamin :...........................................................
Alamat :...........................................................
:...........................................................
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis, dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pemeriksaan medis
berupa :
1. Pemeriksaan PMTCT / HIV untuk ibu hamil

Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter / Petugas Puskesmas dan saya telah
mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Nglegok, __________________

Petugas KIA Petugas Laboratorium Yang membuat pernyataan

_________________ _____________________ _________________________


SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :.........................................................................
Umur :......... tahun
Alamat :.........................................................................
..........................................................................
Telp :.........................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/*orang tua
/*suami/*istri/*anak/*wali dari :
Nama :.........................................................................
Jenis Kelamin :.........................................................................
Umur :......... tahun
Alamat :.........................................................................
..........................................................................
Diagnosa :.........................................................................

Dari penjelasan yang diberikan,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut,maka kami menolak untuk dirujuk
ke…………………………………………………………….........................
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami
(keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Nglegok, ...................

Yang memberi penjelasan, Penderita Keluarga/saksi

........................................ .......................................
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...........................................................
Umur :...........................................................
Jenis kelamin :...........................................................
Alamat :...........................................................
:...........................................................
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis, dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pemeriksaan medis
berupa :
1. Pemeriksaan PMTCT / HIV

Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter / Petugas Puskesmas dan saya telah
mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Nglegok, __________________

Petugas Perawatan Petugas Laboratorium Yang membuat pernyataan

_________________ _____________________ _________________________