Anda di halaman 1dari 30

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang bertujuan untuk
menentukan status kesehatan dan fungsional klien pada saat ini dan waktu sebelumnya,
serta untuk menentukan pola respons klien saat ini dan waktu sebelumnya (Carpenito-
Moyet, 2005). Dalam proses pengkajian keperawatan diperlukan beberapa tahap
pengkajian serta sumber dari data yang digunakan harus akurat. Dalam melakukan
pengkajian, terdapat pula cara pengumpulan data.

Pengkajian keperawatan meliputi dua tahap sebagai berikut:

- mengumpulkan dan verifikasi data dari sumber primer (klien) dan sumber sekunder
(keluarga, tenaga kesehatan, rekam medis)

- analis seluruh data sebagai dasar untuk menegakkan diagnosis keperawatan,


mengidentifikasi berbagai masalah yang saling berhubungan, dan mengembangkan
rencana keperawatan yang sifatnya individual.

1.2 RUMUSAN MASALAH

Adapun rumusan masalah yang dapat dirumuskan dalam penulisan makalah ini sebagai
berikut:

1.Bagaimana Pengertian Pengkajian?

2. Bagaimana Tahapan Pengkajian?

3. Apa saja yang tergolong dalam Sumber Data?

4. Apa saja yang termasuk kedalam Jenis Data?

5. Bagaimana Cara Pengumpulan Data?

1.3 TUJUAN PENULISAN

Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk menjawab pertanyaan yang telah dirumuskan.
Jawaban dari pertanyaan tersebut sebagai berikut:

1
1.Untuk mengetahui Pengertian Pengkajian

2.Untuk mengetahui Tahapan Pengkajian

3.Untuk mengetahui Sumber Data

4.Untuk mengetahui Jenis Data

5.Untuk mengetahui Cara Pengumpulan Data

1.4 MANFAAT PENULISAN

Penulisan makalah ini diharapkan dapat memberikan manfaat bagi penulis dan pembaca.

1.Manfaat bagi penulis

- Untuk menambah wawasan pembaca agar lebih mengetahui mengenai Pengkajian


Keperawatan Neonatus dan Anak

2. Bagi pembaca:

- Untuk menambah wawasan pembaca agar lebih mengetahui mengenai Pengkajian


Keperawatan Neonatus dan Anak

- Sebagai media informasi

2
BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Pengkajian


Proses keperawatan merupakan sebuah pendekatan keperawatan professional yang
dilakukan untuk mengatasi, mendiagnosis serta mengidentifikasi. Dalam proses
keperawatan diperlukan pengkajian guna memudahkan dalam mengumpulkan data.
Pengkajian merupakan sebuah pemikiran dasar dari sebuah proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengindentifikasi, mengenali permasalahan, kebutuhan kesehatan serta keperawatan
klien baik secara fisik, mental, sosial dan juga lingkungan. (Effendy, 1995)
Tujuan dari pengkajian adalah untuk menyusun data dasar mengenai kebutuhan, masalah
kesehatan dan respon klien terhadap masalah. Serta dalam menambahkan data yang
akurat, data harus menunjukkan pengalaman yang berhubungan, praktik kesehatan,
tujuan, nilai, dan harapan terhadap sistem pelayanan kesehatan.

2.2 Tahapan Pengkajian

2.2.1 Tahapan Pengkajian pada Neonatus

Umur :

Jam :

Jenis Kelamin :

1. Data Demografi
a. Identitas Bayi

Berisi, nama bayi, tanggal lahir, jenis kelami, berat badan, panjang badan, lingkaran
kepala, lingkaran dada.

b. Identitas Orang Tua

Nama ibu, usia, pendidikan, pekerjaan,suku bangsa, agama, alamat, dan nama ayah,
pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, agama, dan alamat.

3
2. Riwayat Prenatal dan Intranatal
a. Prenatal

Suatu asuhan yang diberikan kepada ibu hamil sebelum melahirkan dengan cara
memeriksakan kepada dokter, bidan dan puskesmas untuk mengoptimalkan kesehatan
mental dan fisik ibu hamil sehingga mampu menghadapi persalinan, nifas, persiapan
memberikan ASI dan kembalinya reproduksi secara wajar. (Saifudin 2002).

Tujuannya Memantau kemajuan kehamilan. Dengan demikian kesehatan ibu dan janin
dapat dipastikan keadaannya.

b. Intranatal

Intranatal / Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta)
yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina keduni luar atau sudah lahirnya
sehingga diperlukan pengukuran Antropometri yang meliputi berat badan, panjang badan,
lingkaran kepala, lingkaran dada, lingkaran lengan atas, dan lingkaran perut.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum

Keadaan umum bayi : suhu, denyut nadi, pernafasan, berat badan, panjang badan, lingkar
kepala, lingkar dada dan menangis kuat atau tidak.

b. Sistem Integumen

Di lihat dari penampilan kulit, seperti, turgor kulit elastis atau tidak, kulit tebal atau tipis,
tampak atau tidaknya tanda lahir pada kulit bayi, lanugo (bulu – bulu halus yang dimiliki
bayi) terdapat pada daerah mana.

c. Kepala – Leher

Fontanel posterior teraba, rambut hitam, ukuran lingkar kepala .

d. Mata

Kondisi Mata kiri dan kanan, reflek mata.

e. Telinga

4
Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada pengeluaran cairan dari telinga kanan dan kiri,
lubang telinga ada.

f. Hidung

ada atau tidak pengeluaran cairan, pernafasan cuping hidung.

g. Mulut

Posisi dan ukuran mulut simetris, bibir dan lidah berwarna merah muda.

h. Muka

Muka simetris dan ada atau tidak adanya kelainan.

i. Leher

Pergerakan leher ada atau tidak dan tak terbatas atau terbatas.

j. Dada

Thoraks : bentuk kiri dan kanan simetris atau tidak,


Paru-paru : bunyi pernafasan, gerakan pernafasan teratur, pernafasan.
Jantung : bunyi jantung, denyut jantung.

k. Abdomen

bising usus, tali pusat.

l. Genitalia/ Traktus Urinarius dan Anus

kondisi labia mayora dan minora, buang air kecil pertama, lubang anus, buang air besar
pertama warna feces.

m. Punggung

bentuk dan kondisi punggung.

n. Ekstremitas

Jari tangan dan jari kaki, posisi kaki kiri dan kaki kanan.

o. Refleks

5
Reflek sucking ( reflek hisap ), rooting ( reflek buka mulut dengan sentuhan ), moro (
reflek kejut ), stepping (reflek berdiri/melangkah), palmer graps (reflek menggenggam) ,
plantar graps (reflek melekuk jari-jari yang kuat), tonik neck (reflek mengangkat kepala).

4. Pemeriksaan Penunjang

Yaitu suatu pemeriksaan medis yang dilakuan atas indikasi tertentu guna memperoleh
ketarangan yang lebih lengkap. Tujuan pemeriksaan ini dapat bertujuan :

a. Terapeutik, yaitu untuk pengobatan tertentu


b. Diagnostik, yaitu untuk membantu menegakan diagnosis tertentu
c. Pemeriksaan,laboratorium,Rontagen, USG, dll

5. Penatalaksanaan

Sebuah proses menyelesaikan masalah klinis, membuat suatu keputusan, dan memberi
perawatan, yang telah berakar pada tindakan perawat
Proses penatalaksanaan terdiri dari tujuh langkah berurutan, yang secara periodic
disempurnakan. Proses penatalaksanaan ini dimulai dengan mengumpulkan data dasar
dan berakhir dengan evaluasi. Ketujuh langkah ini mencakup seluruh kerangka kerja yang
dapat diaplikasikan pada setiap situasi. Kemudian, setiap langkah dapat dibagu menjadi
tugas-tugas yang lebih spesifik dan bervariasi untuk dapat disesuaikan dengan kondisi ibu
dan bayi baru lahir. Sedapat mungkin harus disadari bahwa langkah-langkah ini diambil
dalam kolaborasi dengan ibu dan siapapun yang ibu inginkan terlibat, atau dalam
kolaborasi dengan orang tua bayi baru lahir.

6. Resume

Membuat ringkasan selengkap – lengkapnya mengenai bayi tersebut

7. Data Fokus

Data Subjektif : data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu
situasi dan kejadian. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan,
frustrasi, mual, perasaan malu.

6
Data Objektif : data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan
panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi
nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.

8. Analisa Data

No:

Data: berisi data subjektif dan objektif

Masalah : keluhan dan apa yang terjadi pada bayi

Etiologi : penyebab atau asal penyakit.

Contoh :

No Data Masalah Etiologi

1. Ds : -------- Resiko tinggi Terputusnya


Do : infeksi. kontinuitas
- Tali pusat masih basah, jaringan akibat
warna putih seger. pemotongan tali
- Kassa penutup tali pusat pusat.
basah dan kotor.
- Bayi Ny. L belum
dimandikan.

7
2.2.2. Tahapan Pengkajian pada Anak

A. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan:

2. Tempat tanggal lahir /Usia:

3. Jenis Kelamin:

4. Agama:

5. Pendidikan:

6. A l a m a t:

7. Tanggal masuk:

8. Tanggal pengkajian:

9. Diagnosa Medik:

10. Rencana therapy:

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah

a. Nama :

b. Usia

c. Pendidikan

d. Pekerjaan/ Sumber penghasilan:

e. Agama

f. Alamat

8
2. Ibu

a. Nama :

b. Usia

c. Pendidikan

d. Pekerjaan/ Sumber penghasilan:

e. Agama

f. Alamat

B. Keluhan Utama / Alasan Masuk RS.

- Riwayat Sekarang

A. Riwayat Kesehatan sekarang

Kondisi saat dikaji :

P = Paliatif (Penyebab)

Q = Quality (Kualitas)

R = Region (Penyebaran)

S = Severity (Tanda dan Gejala)

T = Time (Waktu)

B. Riwayat Kesehatan lalu

Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun

1. Pre Natal Care

2. Natal

3. Post Natal

C. Riwayat Kesehatan keluarga

9
D. Riwayat imunisasi

Jenis Imunisasi Waktu pemberaian Reaksi setelah pemberian


NO

1. BCG

2. DPT

3. Polio

4 Campak

5. Hepatitis

Lain – lain

- Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik

1. Berat Badan : Berat badan setelah lahir

2. Tinggi Badan:

3. Waktu tumbuh:

B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat :

1. Berguling : bulan

2. Duduk : bulan

3. Merangkak : bulan

4. Berdiri : tahun

5. Berjalan : tahun

6. Senyum kepada orang lain: tahun

10
7. Bicara pertama kali : tahun

8. Berpakaian tanpa bantuan: tahun

- Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI

1. Pertama kali disusui

2. Waktu dan cara pemberian

3. Lama pemberian

4. Asi diberikan sampai usia

B. Pemberian Susu tambahan

Selang beberapa waktu setelah melahirkan

C. Pemberian makanan tambahan

Sejak umur berapa bulan

D. Pola perubahan Nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini

Jenis nutrisi : ASI, susu, makan nasi, lauk sayur

Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

- Riwayat Psichososial

- Berada di Lingkungan

- Hubungan antar anggota keluarga

- Yang mengasuh anaknya

- Riwayat Spritual

Belum dapat dikaji krena usia masih anak - anak

- Reaksi Hospitalisasi

11
A.Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

Contoh :

- Ibunya membawa anaknya ke RS karena telah berobat ke dokter dan diberi obat tapi
keadaan anaknya tidak ada perubahan malah keadaannya tambah berat.

- Perasaan orang tua pasien cemas, khawatir karena kondisi anaknya masih lemah dan
sesak

- Orang tua selalu mengunjungi anaknya (bapaknya), setiap pulang kerja.

- Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi :

Yang diberi sebelum dan setelah sakit

Contoh :

Sebelum sakit : makan nasi , sayur dan lauk, Selera makan baik, frekwensi 3 X sehari dan
bila klien mau.

Saat sakit : makan nasi , sayur dan lauk, Selera makan sudah mulai membaik, frekwensi 3 X
sehari dan bila klien mau.

B.Cairan :

Cairan yang diberikan sebelum sakit dan setelah sakit

Sebelum sakit : susu dan minum air biasa, frekusnsi bila klien mau, kalu susu pagi, siang
dan malam , cara pemberian di minum pakai gelas.

Saat Sakit : Susu , air hangat kebutuhan, frekuensi bila klien mau dan bila klien mulai batu-
batuk, Infus Dex 5 % dan Nacl 2,5 %, kebutuhan cairan klien

C. Eliminasi (bak/bab) :

- Tempat pembuangan : WC

- Frekwensi : tidak teratur

- Konsistensi : lembek

12
D.Istirahat tidur :

Kondisi klien saat akan tidur tidak teratur

E.Personal Hygine :

Kebutuhan pasien saat berada dirumah sakit yaitu:

- Mandi

- Cuci rambut :

- Gunting kuku

2.2.3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan yang dilakukan dirumah sakit

a. Keadaan Umum Klien

b. Tanda – tanda vital :

 Suhu
 Nadi
 Respirasi
 Tekanan Darah

c. Antropometri :

 Panjang badan (cm)


 Berat Badan (kg)
 Lingkar lengan atas (cm)
 Lingkar kepala (cm)
 Lingkar dada (cm)
 Lingkar perut (cm)

d. Sistem Pernafasan

 Hidung : bentuk hidung, secret.


 Leher : bagaimana kondisi seperti, terdapat tumor, gondok dll.
 Dada :Bentuk dada , perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal

13
e. Sistem kardiovaskuler

 Conjungtiva (lapisan tipis yang berada dimata), bibir, arteri carotis


 Ukuran Jantung
 Suara jantung

f. Sistem Pencernaan

 Skelera, Bibir
 Mulut : Lidah, gigi.
 Gaster
 Abdomen : pada pemeriksaan 4 kuadran
 Anus

g. System indra

 Mata, lapang pandang


 Hidung
 Telinga

h. Sistem syaraf

1. Fungsi cerebral : status mental : Orientasi : tidak dapat orientai terhadap


waktu, orientasi terhadap tempat dan orang . Rescent memory baik : dapat
menyebutkan benda yang sudah dikenal anak, Remote memory : anak dapat
menyebutkan makanan yang pernah dimakan tadi malam.

2.Fungsi cranial :

Salah satunya yaitu :

Nervus I : untuk membedakan bau

Nervus II : untuk lapang pandang

g. Sistem Muskulo Skeletal

 Kepala
 Vertebrae (tulang belakang)

14
 Pelvis

j. Sistem Integumen

 Rambut
 Kulit
 Kuku

k. Sistem Endokrine :

 Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesar


 Ekskresi urine : sering.  250 cc/ sekali berkemih
 Tidak ada riwayat urine dikelilingi semut

l. Sistem perkemihan

m. Sistem imun :

(ada riwayat alergi)

Pengkajian Neonatus Awal


Pengkajian neonatus awal meliputi riwayat, pemeriksaan fisik, dan pengkajian usia
gestasi. Pemeriksaan normalnya ditunda selama fase reaktifitas pertama karena
mempengaruhi menyusu dan kedekatan serta menyebabkan keletihan dan stres yang
tidak perlu. Bayi mungkin secara relatif tidak respon selama fase reaktifitas
kedua.karenanya pengkajian paling baik dilakukan pada fase ketiga, ketika bayi tenang
dan terbangun.

Penting untuk meninjau ulang cacatan medis ibu dan bayi dan mewawancarai pemberi
perawtan untuk mendapatkan riwayat yang kompleks .kategori meliputi riwayat
keluarga ibu dan ayah, riwayat obstetri yang lalu, riwayat gestasi bayi, dan pengkajian
sosial serta komunitas, riwayat persalinan dan kelahiran dan riwayat neonatus.

1) Riwayat keluarga

Riwayat keluarga harus didapat pada prenatal dan ditinjau ulang pada saat pengkajian
bayi baru lahir.

15
2) Riwayat obstetri terdahulu

Riwayat obstetri ibu masa lalu mengenai usia,jenis kelamin dan jumlah saudara
kandung harus ditinjau ulang .kumpulan keluarga mempunyai dampak pada
penyesuaian keluarga. Riwayat anomali kongenital, ikterik, atau mordibitas /mortalitas
perinatal lain harus dicatat karena beberapa kondisi meningkatkan resiko bayi ini untuk
juga mengalami komplikasi tersebut.

3) Riwayat gestasi bayi terkini

Golongan darah ibu ,Rh ,dan pemeriksaan antibodi harus diidentifikasi untuk mengaji
risiko penyakit hemolitik pada bayi,riwayat ibu tentang penyakit dalam atau infeksi
yang mungkin telah mengganggu janin harus diidentifikasi.

4) Pengkajian lingkungan sosial

Lingkungan sosial dan kemampuan menjadi orangtua sangat mempengaruhi kesehatan


bayi baru lahir. Penting untuk memiliki pemahaman tentang konteks keluarga ketika bayi
bergabung pada keluarga tersbut .usia,bahasa,dan tingkat pendidikan ibu dapat
mempengaruhi kemampuannya untuk berkomunikasi secara efektif dengan pemberi
perawatannya.

Identifikasi tentang orang yang ia pertimbangkan sebagai keluarga dan


pendukungnya penting ketika mempertimbangkan pengaruh budaya dan praktik
melahirkan. Jumlah orang yang tinggal dirumah,ukuran dan sifat hunian,dan hubungan
orang terhadap ibu harus ditinjau ulang,serta ketersediaan makanan,fasilitas
memasak,serta ketersediaan makanan,lemari pendingin,pemanas,air,listrik,fasilitas kamar
mandi,dan transportasi. Pengkajian rumah dan komunitas harus juga mengidentifikasi
bahaya atau potensi bahaya seperti kekerasan emosi,fisik,atau seksual. Adanya penyakit
mental atau penyalahgunaan zat dapat mempengaruhi adaptasi menjadi orang tua.
Idealnya, kunjungan rumah dilakukan untuk setiap keluarga selama periode pascapartum.

 Bidan didorong untuk mengembangkan sistem pengakajian fisik dan mempraktikan


secara konsisten untuk mencegah terjadinya kelalaian , urutan komponen pengakajian
harus bergantung pada perilaku dan kenyamanan bayi . Lakukan pemeriksaan fisik
secara menyeluruh dalam 12 jam pertama setelah bayi lahir. Pemeriksaan dimulai
dengan serangkaian pengukuran seperti:

16
1. Menimbang berat badan, rata-rata bayi baru lahir beratnya adalah 3.5 kg
2. Mengukur panjang badan, rata-rata panjang bayi baru lahir adalah 50 cm
3. Mengukur lingkar kepala.
 Selanjutnya menilai kulit, kepala dan wajah, jantung dan paru-paru, sistem
saraf, perut dan alat kelamin bayi. Kulit biasanya kemerahan, walaupun jari-jari
tangan dan jari-jari kaki nampak agak kebiruan karena sirkulasi darah yang kurang
baik dalam jam-jam pertama kehidupan bayi baru lahir.
 Periksa adanya kelainan pada saraf-saraf dan menguji refleks bayi. Refleks penting
pada bayi baru lahir adalah refleks Moro, refleks mencucur dan refleks menghisap:
1. Refleks Moro : bila bayi baru lahir dikejutkan, tangan dan kakinya akan
terentang ke depan tubuhnya seperti mencari pegangan, dengan jari-jari
terbuka.
2. Refleks Mencucur : bila salah satu sudut mulut bayi disentuh, bayi akan
memalingkan kepalanya ke sisi tersebut. Refleks ini membantu bayi baru lahir
untuk menemukan putting.
3. Refleks Manghisap : bila suatu benda diletakkan dalam mulut bayi, maka bayi
akan segara menghisapnya.

Pemeriksaan alat kelamin pada anak laki-laki salah satunya untuk memastikan bahwa
kedua buah pelirnya lengkap dalam kantong buah zakar. Meskipun jarang dan tidak
menimbulkan rasa nyeri pada bayi baru lahir, buah pelir bisa terpelintir (torsio testis),
yang perlu diatasi dengan tindakan pembedehan darurat pada bayi perempuan, bibir
vaginanya mononjol.

Pemeriksaan Lengkap Beberapa Jam Kemudian

Semua bayi harus diperiksa lengkap beberapa jam kemudian, setelah membiarkan bayi
beberapa waktu untuk pulih karena kelahiran. Bayi secara keseluruhan, bayi normal
berbaring dengan posisi fleksi (menekuk). la mungkin meregang atau menguap.
Warnanya merah muda. la menangis. Pernapas-annya teratur. la memberikan respon
terkejut yang normal, jika tiba-tiba diberi sentakan (ia akan melemparkan tangannya ke
arah depan luar seperti hendak meraih seseorang). Ini disebut refleks Moro.

17
a. Pemeriksaan Kepala
 Ukurlah lingkar kepala. Ukuran kepala yang tidak normal besarnya disebut
hidrosefalus. Ukuran kepala yang terlalukecil disebut mikrosefalus. Lingkar kepala
rata-rata adalah33 cm.
 Rabalah fontanela anterior – seharusnya tidak menonjol(membengkak).
 Lihatlah adanya celah bibir (seperti bibir kelinci) atau celah palatum.
b. Pemeriksaan Punggung
 Spina bifida merupakan kelainan tulang belakang pada bayi. Tidak didapatkan tulang
dan kadang-kadang tidak ada kulit yang menutupi sumsum tulang belakang bayi.
c. Anus
 Periksalah apakah anus terbuka dan mekonium dapat keluar. Ini untuk meyakinkan
tidak adanya anus imper-forata.
d. Anggota tubuh
 Asuhan bayi baru lahir adalah asuhan yang diberikan pada bayi baru lahir selama satu
jam pertama setelah kelahiran. Sebagian besar BBL akan menunjukkan usaha pernafasan
spontan dengan sedikit bantuan/gangguan oleh karena itu penting diperhatikan dalam
memberikan asuhan segera yaitu jaga bayi tetap kering & hangat, kotak antara kulit bayi
dengan kulit ibu sesegera mungkin.

2.2.4 Analisa Data

Data :

Data Subjektif : data yang di dapat dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi
dan kejadian, misalnya : nyeri, perasaan lemah, mual, perasaan malu.

Data Objektif : data yang diperoleh menggunakan panca indera (lihat, raba, mencium,
mendengar). Misalnya, frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah.

Etologi : penyebab suatu penyakit .

Masalah : keadaan pasien yang sakit.

Contoh

No Data Etiologi Masalah

18
1. DS :

- Orang tua klien Masuk kuman M. Tuberculosis Bersihan Jalan


mengatakan : ananaknya melalui saluran nafas Nafas tidak efektif
batuk-batuk berlendir

- Batuk tambah keras pada
Alveolus
malam hari , terutama
pada menjelang subuh 

- Susah bernafas Bagian atas lobus paru atau bagian


atas lobus bawah


DO :

Muncul Reaksi Perlawanan Tubuh/


- Tampak klien setiap
Hipersensivitas
batuk mengeluarkan lendir

( Marofag dan linfosist T)


- Adanya retraksi dada saat
bernafas terhadap M. Bacterium TB

- Pernafasan Biot’s 

Reaksi radang

Akumulasi sekret

Bersihan jalan nafas tidak sehat


DS :

Orang tua Klien
Batuk + Sesak
mengatakan : anaknya
2.
susah tidur kalau malam 
karena batuk-batuk
Sering terbangun pada malam hari

19
Berkeringat banyak Mempengaruhi Retikulo Aktivity
System ( RAS )
Kadang gelisah, menangis
, sambil memegang 
lehernya saat batuk
Perubahan pola istirahat tidur
DO :

- Klien tampak lemah

- Muka kurang segar

- Mata tampak sendu

- Sering menguap

- Sekali-kali klien mem-


baringkan badannya dan
tertidur

DS :

- Ibu klien mengatakan :


anaknya sangat lemah
Pengeluaran energi yang
sekali,semua aktivitasnya
berlebihan pada saat Batuk dan
dibantu : makan. Minum,
bernafas
mandi, pakai baju.
3. 
- Anak saya tidak seperti
anak-anak lainnya, sering Cadangan energi berkurang
sakit-sakitan dan tidak

terlihat sehat,
Peningkatan metabolisme


DO:

Pemamakaian energi cadangan


- Terpasang infus

20
- Makan minum dibantu ( glikolisis, lipolisis dan
glukoneogenesis )
- Tidak bisa bermain

- Selalu di Tempat tidur
Pemakaian cadangan energi pada
- Kondisi lemah
jaringan yang berlebihan
- Atropi Otot

- Kekuatan otot , nilai 4
Jaringan kehilangan energi
cadangan

keterbatasan gerak

( otropi otot-otot )

DS : 

- Ibu klien mengatakan :


kelemahan
khawatir tentang keadaan
anaknya, karena tampak 

lemah dan sering sesak


Aktivitas daily of living terganggu
sambil memengang
lehernya

- Khawatir tentang Perubahan


4. keparahan penyakit kondisi fisik pada anaknya
anaknya, takut tidak
sembuh ↓

DO : Kurang komunikasi

- Sering bertanya-tanya : Ingin Support >>>

tentang keadaan penyakit Stresor keluarga


anaknya

- Ibu klien tampak prihatin

21
terhadap kondisi anaknya Kesepian

DS : Kuatir kondisi anaknya

- Orang tua klien ↓


mengtakan tidak tahu
Anxietas/ kecemasan
tentang penyakit anaknya.

- Orang tua klien
menganggap penyakit
anaknya adalah penyakit
Penyakit TB pada anak
batuk-batuk biasa.

DO :
Sumber stress meningakat
- Tampak orang tua klien
5. selalu menyakan penyakit ↓
yang diderita anaknya.
Ketidak lengkapan informasi
- Orang tua klien tidak tahu tentang proses penyakit anaknya
tentang penyakit TB.

Kurangnya pengetahuan

2.3 Sumber Data

1. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu dapat
digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.

2. Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat


penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang
difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.

3. Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan


spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan

22
melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu
menegakkan diagnosa.

4. Hasil pemeriksaan diagnostik Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes


diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan
masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu
mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.

5. Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat
harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini
untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.

6. Kepustakaan. Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat
membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat
membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.

Selain itu, sumber data dapat diperoleh dari berbagai sumber lainnya seperti:

Data didapatkan dari klien, keluarga, teman dekat, anggota tim perawatan kesehatan,
catatan kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil dari pemeriksaan diagnostic dan laboratorium.

1. Klien
Pada kebanyakan situasi klien adalah sumber informasi yang terbaik. Klien yang sadar (
orientasi baik ) dan menjawab pertanyaan secara tepat dapat memberika informasi yang
paling akurat tentang kebutuhan perawatan kesehatan, pola gaya hidup, penyakit saat ini
dan masa lalu, persepsi tentang gejala, dan perubahan dalam aktivitas kehidupan sehari –
hari.
2. Keluarga dan Orang Terdekat
Keluarga dan orang terdekat dapat di wawancarai sebagai sumber primer informasi
tenteng bayi dan anak – anak dank lien yang sakit kritis, cacat mental, disorientasi, atau
klien yang tidak sadar. Pada kasus penyakit berat atau situasi darurat, keluarga menjadi
satu – satunya sumber data yang tersedia tentang pola sehat – sakit klien, medikasi
terakhir, alergi, awitan penyakit, dan informasi lain yang dibutuhkan oleh perawat dan
dokter. Keluarga dan teman dekat juga merupakan sumber informasi sekunder yang
penting. Penting artinya untuk melibatkan mereka dalam pengkajian bila memungkinkan.

23
3. Anggota Tim Perawatan Kesehatan
Karena pengkajian merupakan proses yang berkelanjutan, maka perawat harus
berkomunikasi dengan anggota tim perawatan kesehatan lain, termasuk ahli terapi fisik,
pekerja social, petugas kesehatan komunitas, dan penasehat spiritual, kapan saja
memungkinkan. Anggota tim perawatan kesehatan dapat memberikan data tentang
bagaimana klien berinteraksi di dalam lingkungan pelayanan kesehatan, bereaksi terhadap
informasi tentang pemeriksaan diagnostic, dan berespon terhadap pengunjung. Setiap
anggota tim perawatan kesehatan adalah sumber infomasi yang berpotensi, dan tim dapat
mengidentifikaasi serta mengkomunikasikan data dan menguatkan informasi dari sumber
lain.
4. Catatan Medis
Catatan medis klien saat ini dan masa lalu dapat menguatkan informasi tentang pola
kesehatan dan pengobatan masa lalu atau memberikan infromasi baru. Dengan menelaah
catatan media, perawat dapat mengidentifikasi pola penyakit, respons terhadap
pengobatan sebelumnya, dan metoda koping masa lalu.
5. Catatan Lainnya
Catatan lain seperti pendidikan, wajib militer, catatan pekerjaan dapat mengandung
informasi perawatan kesehatan yang berkaitan. Jika klien mendapat layanan di klinik
kesehatan komunitas atau klinik rawat jalan, maka perawat harus mendapatkan data dari
catatan ini tetapi pertama – tama harus mendapatkan izin tertulis dari klien atau wali klien
untuk melihat catatan ini.
6. Tinjauan Literatur
Menelaah literature keperawatan, media, dan fatmakologis tentang penyakit membantu
perawat melengkapi data dasar. Tinjauan ini meningkatkan pengetahuan perawatn
mengani gejala, pengobatan, dan prognosis dari penyakit spesifik, dan menetapkan
standar praktik terapeutik. Perawat yang berpengetahuan mampu untuk mendapatkan
informasi yang berkaitan, akurat, dan lengkap untuk data dasar pengkajian.
7. Pengalaman Perawat
Benner (1994) menuliskan bahwa keahlian perawat berkembang setelah pengujian dan
pembaharuan proposisi, pertanyaan, dan harapan berdasarkan prinsip. Sebagai contoh,
setelah perawat merawat klien dengan nyeri abdomen, itulah pelajaran yang di pelajari.
Perawat akan lebih cepat mengenali perilaku klien yang di perlihatkan saat nyeri akut.
Perawat telah mempunyai catatan sampai seberapa jauh teknik perubahan posisi
membantu klien untuk rileks dan merasakan berkurangnya ketidaknyamanan. Dengan
24
prinsip pemberian medikasi nyeri secara teratur bukan ketika klien membutuhkannya,
untuk mencapai control nyeri yang lebih baik, akan diuji. Berpikir kritis di perkuat
dengan pengalaman praktik dan kesempatan untuk membuat keputusan. Kemampuan
perawat untuk melakukan pengkajian akan meningkat karena menggunakan pengalaman
masa lalu, menerapkan pengetahuan yang relevan, dan memfokuskan pada pengumpulan
data yang menghindari pertimbangan tidak berguna dari informasi yang di perlukan.
2.4 Jenis Data
Dalam metode pengambilan data perawat menggunakan wawancara , riwayat kesehatan
keperawatan dan pemeriksaan fisik , serta hasil dari pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik untuk menetapkan data dasar. Setiap metode memungkinkan perawat untuk
mengumpulkan informasi/data yang lengkap klien. Jenis data yang biasanya digunakan
meliputi:
1. Data Objektif

Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan
menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital,
tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell,
hearing, touch dan taste.

2. Data Subjektif

Merupakan data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi
dan kejadian . informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat , mencakup persepsi ,
perasaan .

Berikut adalah contoh data subjektif dan objektif pengkajian keperawtan neunatus

1. Data Subjektif
A. Identitas/Biodata
Nama : By. I
Umur : 0 Jam
Tanggal/Jam Lahir : 10 Maret 2014 Jam : 15.15 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan Lahir : 2800 Gram
Panjang Badan : 51 Cm

25
Anak Ke : satu
Usia Kehamilan : 39 Minggu
2. Data Objektif
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Bayi Baru Lahir
Bayi lahir spontan menangis, tonus otot kuat lemah, pergerakan aktif, warna kulit
kemerahan, nilai APGAR: 5/7
2. Antropometri
a. Berat badan : 2800 gram
b. Panjang badan : 51 cm
c. Suhu Tubuh : 36,8 °C
d. Lingkar kepala : 34 cm
e. Lingkar dada : 32 cm
3. Tanda-tanda vital
BJA : 140x/menit, R : 40x/menit, S : 36,8 °C
4. Kepala
a. Inspeksi
Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, warna hitam
b. Palpasi
Ubun-ubun datar, tidak ada pembengkakan; sutura, molase : tidak ada; caput
succedaneum : ada, cephal haematom : tidak ada; lingkar kepala : 34 cm
5. Mata
a. Inspeksi
Bentuk simetris; tidak ada tanda-tanda infeksi dan perdarahan; kelopak mata terbuka;
sclera tidak ikterik; konjungtiva tidak anemis
6. Telinga
a. Inspeksi
Letak antara mata dan telinga sejajar; kedua telinga simetris; tidak ada pengeluaran.
7. Hidung
a. Inspeksi
Bentuk hidung simetris; bersih; tidak ada pergerakan cuping hidung dan pengeluaran
lendir.
8. Mulut
a. Inspeksi
26
Bentuk bibir simetris; tidak ada kelainan pada bibir dan langit-langit; bibir tidak sianosis
9. Leher
a. Inspeksi
Tidak terdapat pembengkakan
b. Palpasi
Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe.
10. Dada
a. Inspeksi
Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan dan retraksi, putting susu sejajar dan simetris.
b. Palpasi
Tidak ada pengeluaran, lingkar dada 34 cm
c. Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler 40x/menit, dan irama jantung reguler 140x/menit,
11. Bahu, Lengan dan Tangan
a. Inspeksi
Bentuk simetris antara kedua tangan, gerakan normal dan aktif, jumlah jari 5 pada setiap
tangan
b. Palpasi
Refleks grasping positif pada kedua tangan
12. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk datar, konsistensi lembek saat diam, benjolan tali pusat saat menangis tidak ada,
perdarahan tali pusat tidak ada, benjolan tidak ada.
13. Genetalia
a. Inspeksi
Labia mayora sudah menutupi labia minora
b. Palpasi
Tidak ada pengeluaran cairan.
14. Tungkai dan kaki
a. Inspeksi
Bentuk simetris antara kedua kaki, pergerakan normal dan aktif, jumlah jari 5 pada setiap
kaki.
15. Punggung dan anus
a. Inspeksi
27
Tidak ada pembengkakan, tidak ada spina bifida, anus berlubang, BAB belum keluar
dari setelah lahir.
16. Kulit
a. Inspeksi
Keadaan masih kotor, terdapat verniks, warna kulit kemerahan, verniks ada pada lipatan
paha dan ketiak, lanugo ada pada wajah lengan dan punggung, tanda lahir tidak ada,
tanda mongol ada sedikit pada bokong.

2.5 Cara Pengumpulan Data

Untuk mendapatkan data yang diperlukan dalam pengumpulan data sebagai berikut:

1. Wawancara

Wawancara dilakukan secara langsung kepada orangtua pasien dengan bertujuan


mencari informasi guna melengkapi data pasien dengan cara berkomunikasi dengan
keluarga pasien untuk memperoleh data yang akurat.

2. Observasi

Dimana perawat secara langsung mengamati pasien mulai dari seluruh respon atau
keadaan pasien termasuk respon yang timbul selama diberikan asuhan keperwatan
selama 2 hari

3.Pemeriksaan Fisik

Memeriksa langsung pasien yang sedang dirawat secara sistematis mulai dari ujung
rambut sampai ujung kaki untuk mendapatkan tanda dan gejala serta kelainan yang ada
pada pasien.

4. Studi Kepustakaan

Untuk menyelesaikan Asuhan Keperawatan ini perawat menggunakan berbagai buku


untuk mendapatkan teori pasti sesuai referensi.

5. Studi Dokumentasi

Kelengkapan data diperoleh dari melihat dokumentasi rumah sakit,rekam medik,


catatan penunjang juga mendokumentasikan asuhan keperawatan yang sudah dilakukan.

28
BAB 3

PENUTUP

3.1 Simpulan
- Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang bertujuan untuk
menentukan status kesehatan dan fungsional klien pada saat ini dan waktu
sebelumnya, serta untuk menentukan pola respons klien saat ini dan waktu
sebelumnya (Carpenito- Moyet, 2005).
- Pengkajian neonatus awal meliputi riwayat, pemeriksaan fisik, dan pengkajian usia
gestasi. Pemeriksaan normalnya ditunda selama fase reaktifitas pertama karena
mempengaruhi menyusu dan kedekatan serta menyebabkan keletihan dan stres yang
tidak perlu.

3.2 Saran

Demikian makalah yang dapat kami selesaikan, jika terdapat kesalahan pada
penulisan kami ingin memohon bimbingan untuk kedepannya.

29
DAFTAR PUSTAKA

Referensi Internet:

http://www.academia.edu/18519631/ASUHAN_KEPERAWATAN_BAYI_BARU_LAHIR

Referensi Buku:

Bobak, Buku Ajar Maternitas, Edisi 4, Jakarta : EGC. 2004

Doengoes, Marilynn, E. Rencana Perawatan Maternal / Bayi. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2001

Potter & Perry.(2006). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, & Praktik. Jakarta: EGC

Jumarni, ILYAS. 1994. Asuhan Keperwatan Perinatal. EGC:Jakarta, halaman 96 dan 102

Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik Volume 1

Potter & Perry.(2009). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, & Praktik. Jakarta:
Salemba Medika

30