1

BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data identitas diri
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Tempat, tanggal lahir : Bandung, 07 Oktober 1963
Umur : 54 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat :Jl. Cibodo RT 01 /RW 12 kelurahan babakan,
kec. Ciparay
Suku Bangsa Indonesia, Sunda
Tanggal Masuk : 16-10-2017
Tanggal Pengkajian : 23-10-2017
Nomor Medik : 00-598361
Diagnosa Medik : DM, ulkus diabetikum

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. N
Umur : 48 Th
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan Dengan : Istri
Klien
Alamat : Jl. Cibodo RT 01 /RW 12 kelurahan babakan,
 2

Kec. Ciparay

2. Anamnesa
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan rasa sakit pada pergelangan kaki bagian kiri
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan nyeri pada jari-jari kaki menyebar sampai ke
pergelangan kaki, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri
0 (4-6) sedang, nyeri dirasakan tidak setiap waktu hanya saat menggerakan
kaki.
Catatan kronologis: pada saat pengkajian tanggal 16-10-2017 klien
mengatakan Sejak 2 tahun lalu tanda gejala yang dirasakan klien yaitu
sering kencing terus menerus, kemudian luka yang dialami klien sudah 1
tahun yang lalu dan awalnya mengalami luka pada pergelangan kaki
dimulai dari kecil sampai besar, Klien juga kurang mengontrol gula
darahnya. Dan saat bulan april luka itu itu mulai parah dan membesar dan
membuat ulkus diabetik, dan pada tanggal 16 Oktober klien memeriksakan
diri ke dr. poli rawat jalan, karena lukanya begitu parah sehinggal
dianjurkan dokter untuk klien dirawat.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit DM sebelumnya
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dikeluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit
yang sama seperti klien juga tidak mempunyai penyakit keturunan.
e. Genogram
Tidak terkaji

3. Pemeriksaan fisik
a. Penampilan umum
1) Tingkat kesadaran : Compos mentis GCS 15 (E4 M6 V5)
2) Tinggi Badan : 150 Cm
 3

3) Berat Badan : 45 Kg
4) Tanda-tanda Vital
a) Tekanan Darah : 70/60 mmHg
b) Nadi : 81 x/ menit
c) Respirasi : 20 x / menit
d) Suhu : 35,4° C
Penderita post debridement ulkus dm biasanya timbul nyeri akibat
pembedahan skala nyeri 6 (0 - 10), luka kemungkinan rembes pada
balutan.
b. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit tampak lembab, turgor kulit kembali
dalam ±2 detik.
c. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
sekret, tidak ada pembengkakkan sinus, kedua lubang hidung bersih, tidak
ada sumbatan, fungsi penciuman klien baik, bentuk dada simetris, bunyi
paru vesikuler.
d. Sistem Kardiovaskuler
Warna Konjungtiva merah muda, tidak ada peningkatan jpv, CRT < 2
detik, palpasi arteri radialis teraba kuat, bunyi jantung lub dub tidak ada
bunyi jantung tambahan, tekanan darah rendah dan nadi cepat.
e. Sistem Pencernaan
Pada saat inspeksi mulut lembab, mukosa bibir kering, kebersihan mulut
kurang bersih, tonsil ada, uvula ditengah, gigi terdapat caries, lidah dapat
menjulur sampai ke permukaan bibir saja tidak sampai melipat kebawah.
Fungsi pengecapan baik, ada nyeri menelan, abdomen saat di palpasi
bunyi timpani, belum BAB sudah 2 hari, Pada saat auskultasi belum
terdengar bunyi bising usus kerena klien baru selesai operasi dan belum
kentut. Saat palpasi ada nyeri tekan abdomen, rasa mual.
 4

f. Sistem Endokrin
Ketika diinspeksi leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid tidak
ada nyeri melan.
g. Sitem Perkemihan
Klien terpasang kateter output urine yang dibuang 500 cc
h. Sistem Reproduksi
Klien mengatakan tidak ada masalah pada sistem reproduksinya
i. Sistem Muskuloskeletal
Klien mengalami masalah bagian kaki biasannya jika sudah mencapai
ulkusnya menyerang menyerang sampai otot. Dan adanya penurunan
aktivitas pada bagian kaki yang terkena ulkus karena nyeri post
pembedahan.
1) Ekstremitas atas
Tangan kanan simetris, reflek bisep tangan kanan (+) reflek trisep
tangan kanan (+), reflek bisep tangan kiri (+) dan reflek trisep tangan
kiri (+)
2) Ekstremitas bawah
Kaki kanan simetris dan kaki kiri mengalami ulkus diabetik dan sudah
dioperasi, reflek patela pada kaki kanan (+), tidak dilakukan reflek
patela pada kaki kiri karena klien baru selesai operasi dan sulit digerkan
karena nyeri.
Kekuatan otot:
5 5
5 4

4. Pola aktivitas sehari-hari

NO AKTIVITAS Sebelum Sakit SAAT SAKIT
1 Pola Nutrisi Hidrasi
Makan
Jenis Nasi , ikan, ayam dan Bubur tepung + cair
sayur Nasi lunak + ayam,
 5

daging.

Frekuensi 3x sehari 3x sehari

Keluhan Tidak ada Tidak ada
Minum
1. Jenis Air Putih, teh, kopi dan Air putih dan susu
susu

2. Frekuensi 5 gelas (1000ml) 2 gelas (400 ml)

2 Eliminasi
BAB
1. Frekuensi 2x sehari Saat pengkajian
2. Warna Kuning belum BAB 2 hari
3. Konsistensi Padat
4. Keluhan Tidak ada
BAK
1. Frekuensi < 2 Kali 500 cc
2. Warna Kuning jernih Kuning jernih
3. Keluhan Tidak ada Terpasang kateter
3 Istirahat dan Tidur
Tidur siang
1. Lama ±3 jam 2 jam
2. Kualitas Nyenyak Tidak nyenyak
3. Keluhan Tidak ada Sering terbangun
karena nyeri pada
pergelangan kaki kiri
Tidur malam
1. Lama 7 jam 8 jam
2. Kualitas Nyenyak nyenyak
 6

3. Keluhan Tidak ada Sering terbangun

karena nyeri pada
pergelangan kaki kiri

4 Personal Hygine
Mandi
1. Frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari (dilap
badan di tempat
tidur)
2. Penggunaan sabun 2 kali sehari 2 kali sehari di lap
pakai waslap di
tempat tidur
Gosok gigi
1. Frekuensi 2 kali sehari Tidak pernah sikat
gigi selama sakit
Berpakaian
1. Frekuensi 2-3x sehari 2 kali sehari dibantu
keluarga karena
klien sulit beraktiitas
karena luka di kaki
Memotong Kuku
1. Frekuensi 1 minggu 1x Jarang menggunting
kuku.

5. Aspek Psikososial dan Spiritual

a. Status emosi
Klien terlihat tampak tenang.
b. Gaya Komunikasi
Klien tidak ada masalah dalam berkomunikasi dengan orang lain bahkan
dengan perawat pada saat pengkajian.
 7

c. Konsep Diri
Klien memandang apa yang dideritanya saat ini merupakan cobaan, agar
lebih bisa merawat kesehatannya dan selalu berdo’a untuk kesembuhan
Sakitnya, klien juga sering kesal karena bau DM pada luka di kakinya saat
mulai di rawat.
d. Data Spiritual
Klien mengatakan ikhlas dan sabar atas penyakit yang dideritanya saat ini,
yaitu semoga sakit DM karena penyakitnya ini sudah menjadi cobaan, dan
selalu berserah diri Kepada Allah SWT .

e. Program Terapi Medis

No Terapi medis/ Dosis Waktu Pemberian Cara
Riwayat Pemberian
tindakan medis
1 Cairan riger lactat 20/gtt Cairan infus
2 Metronidazole 3x1 04.00-12.00-20.00 Terapi injeksi
3. Levoflaxim 1x1 06.00 terapi injeksi
4. Cefotaxim 2x2 12.00-24.00 terapi injeksi
5. Ketopropen 2x1 12.00-24.00 Terapi injeksi
6. Lansoprazole 2x1 06.00-16.00 Terapi oral
7. Sanmol 3x1 k/p 07.00-12.00-19.00 Terapi oral
6.
 8

Data Penunjang Medis

1. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 20 -10-2017
Nama test Hasil Unit Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah rutin:
Hemoglobin 10,4 g/dl 12,0-16,0
Leukosit 8900 sel/Ul 3800-10.600
Eritrosit 3,77 juta/Ul 3,6-5,6
Hematokrit 30,2 % 35-47
Trombosit 649000 Sel/Ul 150.000-440.000
 9

B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

DS :
1. Klien mengatakan nyeri
pada kaki bagian kiri
2. Nyeri seperti tertusuk-
tertusuk
DO :
1. Nyeri pada jari-jari kaki
1 menyebar sampai daerah Insisi proses pembedahan Nyeri akut
pergelangan kaki skala
nyeri 6 (0-10)
2. Kaki kiri klien terpasang
balutan
3. Ekspresi wajah meringis
4. Observasi TTV :
TD: 70/60 mmhg
 10

N: 81x/m
R: 20x/m
S: 35,40c
DS :
1. Klien mengatakan tidak
bisa melakukan aktifitas
sendiri karena nyeri pada
kaki kiri
2. Klien mengatakan sulit
bergerak karena setelah
2 Nyeri akut Gangguan mobilitas fisik
selesai operasi

DO :
1. Klien tampak lemas
2. Klien hanya terbaring di
tempat tidur
3. ADL dibantu keluarga
 11

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut
2. Gangguan Mobilitas fisik

D. Nursing Outcomes Classification

No Diagnosa NOC NIC RASIONAL
1. Nyeri akut Rencana keperawatan selama 3x24 1. Pertahankan tirah baring 1. dengan adanya tirah
jam diharapkan tekanan darah dan posisi yang nyaman baring akan
mengurangi nyeri
2. Kaji nyeri menggunakan 2. pengkajian dari
metode (PQRST) meliputi frekuensi, skala,
skala, frekuensi nyeri, dll waktu, dapat
dipertimbangkan
untuk tindakan
selanjutnya.
3. Ajarkan teknik relaksasi 3. teknik relaksasi dapat
napas dalam mengurangi rasa
nyeri dan membuat
rileks
 12

4. Monitor Tanda – tanda 4. mengetahui

vital perkembangan
kesehatan pasien
5. Kolaborasi untuk 5. pemberian analgetik
pemberian analgetik untuk mengurangi
nyeri yang dirasakan
pasien
 13

2.
 14

E. Implementasi dan Evaluasi

Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Diagnosa Tanggal dan Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
Jam (SOAP)
Nyeri 23 Oktober S:
akut 2017
 15

Gangguan Mobilitas Fisik

Diagnosa Tanggal dan Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
Jam
(SOAP)

Hagangguan 23 Oktober
mobilitas 2017
fisik
16